FTIZIATRIYa_KORZh_2_vypusk-novy1-2

Тест 59 У больного впервые выявлен фиброзно-кавернозный туберкулез верхней

доли правого легкого. Имеется бактериовыделение, подтвержденное методом микроскопии мазка мокроты и на аппарате ВАСТЕС, по результатам ТМЧ установлена резистентность к H,R. По какой категории следует назначить лечение больному?

A.По 1

B.По 2

C.По 4.1

D.По 4.2

E.По 4.3

Тест 60 У больного, освободившегося из заключения, впервые выявлен

фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Из мокроты высеяны МБТ, устойчивые к изониазиду, рифампицину, пиразинамиду, амикацину и левофлоксацину. По какой категории следует назначить лечение больному?

A.По 1

B.По 2

C.По 4.1

D.По 4.2

E.По 4.3

Тест 61 У больного выявлен диссеминированный туберкулез легких с

деструкцией. Из мокроты высеяны МБТ, устойчивые к изониазиду, рифампицину и пиразинамиду, начато лечение по 4 категории. Через 6 месяцев бактериовыделение продолжается, принято решение о применении дополнительных методов лечения. Что в данном случае является наиболее целесообразным?

A.Хирургическое удаление наиболее пораженных долей

B.Наложение искусственного пневмоторакса

C.Наложение искусственного пневмоперитонеума

D.Присоединение физиотерапевтического лечения

E.Присоединение санаторно-курортного лечения

Тест 62 У больной выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли левого

легкого с деструкцией и бактериовыделением. ТМЧ выявил наличие мультирезистентности. После 6 месяцев лечения по 4-й категории продолжается бактериовыделение, в легком сохраняется субплеврально расположенная полость. Какая тактика наиболее целесообразна в данном случае?

A. Продолжить лечение по 4 категории

B.Наложить левосторонний пневмоторакс

C.Наложить пневмоперитонеум

D.Удалить пораженную долю хирургическим путем

E.Вводить противотуберкулезные препараты эндобронхиально

Тест 63 Больному установлен диагноз туберкулеза легких. Рентгенологически:

верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, в ней определяются обширные поля фиброза, очаги высокой интенсивности, плевральные наслоения. Правый корень подтянут кверху. Какая клиническая форма туберкулеза у больного?

A.Туберкулезный плеврит

B.Инфильтративный туберкулез

C.Туберкулемы

D.Цирротический туберкулез

E.Фиброзно-кавернозный туберкулез

Тест 64 Пациентка два года назад впервые заболела инфильтративным

туберкулезом верхней доли правого легкого с деструкцией и бактериовыделением. После 2 курсов противотуберкулезного лечения сохраняется периодическое скудное бактериовыделение, рентгенологически определяется негомогенное затемнение и уменьшение верхней доли правого легкого за счет фиброза, плотные очаги. Какая клиническая форма туберкулеза

убольной?

A.Инфильтративный

B.Туберкулема

C.Фиброзно-кавернозный

D.Цирротический

E.Посттуберкулезный цирроз

Тест 65 Больной около 7 лет назад переболел инфильтративным туберкулезом

верхней доли левого легкого. Был эффективно пролечен, состоит на диспансерном учете у фтизиатра. Активности процесса за весь период наблюдения не определялось. Рентгенологически: верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме за счет фиброзных изменений, в нижней доле - единичные очаги высокой интенсивности. Как Вы оцените состояние больного?

A.Очаговый туберкулез

B.Инфильтративный туберкулез

C.Посттуберкулезный цирроз

D.Фиброзно-кавернозный туберкулез

E.Цирротический туберкулез

Тест 66 Больной обратился к врачу с жалобами на длительный субфебрилитет,

кашель со слизисто-гнойной мокротой, потливость. Два года назад болел абсцедирующей пневмонией, после которой осталась небольшая остаточная полость. Рентгенологически в верхней доле правого легкого определяется округлая тень с краевым просветлением по периметру. Какую патологию следует заподозрить у больного?

A.Туберкулему

B.Периферический рак

C.Пневмонию

D.Аспергиллому

E.Жидкостную кисту

Тест 67 У пациента, длительного страдающего фиброзно-кавернозным

туберкулезом легких, по результатам ТМЧ установлен мультирезистентный туберкулез. Приверженность к лечению низкая, больной категорически отказывается от приема противотуберкулезных препаратов 2 ряда. Какое лечение следует назначить больному в таком случае?

A.Препаратами 1 ряда

B.Санаторно-курортное

C.Искусственный пневмоторакс

D.Искусственный пневмоперитонеум

E.Паллиативную (симптоматическую) терапию

Тест 68 Больной жалуется на боль в левом боку, одышку. Левая половина

грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии над ней определяется тупой звук, при аускультации дыхание не прослушивается. Сердце смещено вправо. Какая патология у больного?

A.Гидроторакс

B.Пневмоторакс

C.Эмфизема

D.Ателектаз

E.Пневмофиброз

Тест 69 Больную 25 лет в течение последних 3-4 недель беспокоит нарастающая

одышка, тяжесть в левом боку, субфебрильная температура тела. Рентгенологически в легких патологических изменений нет, в плевральной полости слева определяется наличие жидкости до 4 ребра. Какое заболевание является наиболее вероятной причиной плеврита?

A.Рак легкого

B.Пневмония

C.Бронхит

D.Коллагеноз

E.Туберкулез

Тест 70 Больной жалуется на одышку, боль в левом боку. Рентгенологически в

плевральной полости слева определяется наличие жидкости. После изучения экссудата диагностирован туберкулезный плеврит. Какие изменения характерны для этого диагноза?

A.Повышение содержания белка

B.Повышение содержания глюкозы

C.Повышение содержания холестерина

D.Снижение содержания глюкозы

E.Снижение содержания белка

Тест 71 Больной получает лечение по 3 категории по поводу туберкулезного

плеврита. Для эвакуации жидкости проводятся регулярные плевральные пункции, однако после пункций продолжается накопление экссудата. Какие препараты целесообразно добавить в схему лечения?

A.Антибиотики широкого спектра

B.Ингибиторы протеаз

C.Глюкокортикостероиды

D.Антигипоксанты

E.Иммуномодуляторы

Тест 72 У больного установлен диагноз туберкулеза. Рентгенологически в

нижнем отделе левой половины грудной клетки определяется интенсивное гомогенное затемнение с косым краем. Органы средостения смещены вправо. Какая клиническая форма туберкулеза у больного?

A.Плеврит

B.Казеозная пневмония

C.Инфильтративный туберкулез легких

D.Цирротический туберкулез легких

E.Туберкулема

Тест 73 У больной впервые установлен диагноз туберкулеза. Общее состояние

нарушено незначительно. Рентгенологически в легких патологических изменений нет, в плевральной полости слева определяется наличие жидкости до 5 ребра. Какое лечение следует назначить?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 3 категории

Ключи: 1-А, 2-А, 3-А, 4-В, 5-Е, 6-С, 7-С, 8-А, 9-D, 10-Е, 11-С, 12-А, 13-В, 14-В, 15-В, 16- D, 17-А, 18-А, 19-С, 20-А, 21-С, 22-А, 23-Е, 24-А, 25-D, 26-А, 27-Е, 28-С, 29-С, 30-Е, 31-А, 32-С, 33-А, 34-В, 35-В, 36-D, 37-С, 38-D, 39-D, 40- Е, 41-А, 42-А, 43-С, 44-В, 45-В, 46-D, 47-А, 48-С, 49-В, 50-Е, 51-С, 52-D, 53-Е,

54-Е, 55-D, 56- D, 57-А, 58-Е, 59-С, 60-D, 61-С, 62-D, 63-D, 64-D, 65-С, 66-D, 67-Е, 68-А, 69-Е, 70-D, 71-С, 72-А, 73-D, 74-В, 75-В, 76-В, 77-Е, 78-В, 79-А, 80-

В.

Рекомендованная литература

1. Петренко В.И. Фтизиатрия. – Учебник. – Киев: Медицина, 2008. –

488 с.

2.Фтизіатрія. Підручник / за ред. В.І. Петренка. – Вінниця: Нова книга. –

2006. – 504 с.

3.Фтизіатрія і пульмонологія. Навчальний посібник для лікарів-інтернів

ікурсантів за фахом пульмоногії і фтизіатрії, лікарів фтизіатрів. Частина 1 / Під ред. С.М. Лепшиной. – Донецьк, 2012. – 259 с.

4.Диференційна діагностика туберкульозу легень: навчальний посібник для лікарів-інтернів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та закладів (факультетів) післядипломної освіти / Під заг. ред. О.В. Корж. –

Донецьк, 2011. – 318 с.

5.Дифференциальный диагноз туберкулеза: справочное руководство для врачей / Под общ. ред. Е.В.Корж. – Донецк, 2010. – 206 с.

6.Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легень. – М.: «Медицина», 1972.- 471.

7.Семененков Ю.Л., Горбулин А.Е. Плевриты. – Киев: «Здоров’я»,

1983.– 182 с.

8.Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г. Основи клінічної фтизіатрії: керівництво для лікарів. В 2 т. – Київ-Львів: Атлас. – 2007. – 1168 с.

9.Фещенко Ю.І. Мельник В.М.Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу. – Київ: «Здоров’я», 2002. – 901 с.

Приложение к разделу 8

Милиарный туберкулез: высыпания во внутренних органах напоминают просо (1), просовидные изменения в легких (2),селезенке (3), на поверхности печени (4) и почки (5)

РАЗДЕЛ 9. ТУБЕРКУЛЕЗ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ

ВИЧ-инфекция оказывает негативное влияние на заболеваемость туберкулезом, что связано с развитием у ВИЧ-инфицированных лиц иммунодефицитных состояний различной степени выраженности. Ежегодная вероятность возникновения активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей составляет 5-10 %, в то время, как у неинфицированных лиц она не превышает 10 % на протяжении всей жизни (Фещенко Ю.И., 2010). ВИЧинфекция повышает также вероятность рецидива туберкулеза, причиной которого может быть либо эндогенная реактивация, либо экзогенная повторная инфекция. В настоящее время исследование крови на наличие антител к ВИЧ проводится каждому больному, поступившему в противотуберкулезный диспансер.

Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией называется ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ. Течение заболевания в ряде случаев существенно отличается от привычной картины туберкулеза, что затрудняет выявление таких больных, приводит к несвоевременной диагностике и ухудшает прогноз заболевания.

Цель обучения: уметь диагностировать туберкулез у ВИЧинфицированного пациента и определять тактику его дальнейшего ведения.

Задачи:

1.Анализировать жалобы, данные анамнеза, результаты объективного обследования и суметь заподозрить туберкулез на фоне ВИЧ-инфицирования;

2.Оценивать результаты лабораторного, микробиологического, рентгенологического обследования и выделять признаки, характерные для ко-инфекции туберкулез/ВИЧ;

3.Определять необходимый объем дополнительных методов исследования для уточнения диагноза;

4.Назначать этиотропное и патогенетическое лечение ко-инфекции туберкулез/ВИЧ.

Форма туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента (легочная, внелегочная) и клиническая картина заболевания зависят от степени угнетения иммунной системы. Течение туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции при сохранном иммунитете является таким же, как и у пациентов, не инфицированных ВИЧ: наиболее часто поражаются легкие, преобладает инфильтративный туберкулез. Частота развития деструкции легочной ткани и выявления КУБ в мокроте не отличается от показателей ВИЧ-негативных лиц. Проба Манту с 2 ТЕ положительная.

На поздних этапах ВИЧ-инфекции развивается глубокое угнетение клеточного иммунитета, количество CD4-лимфоцитов в крови уменьшается до 200 клеток/мкл и ниже, и наступает 4 клиническая стадия ВИЧ-инфекции или стадия синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Нередко в противотуберкулезные диспансеры поступают ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых уровень CD4-лимфоцитов является очень низким – менее 100 – 50 клеток/мкл. На этой стадии из-за невозможности иммунной системы

175

производить иммунные клетки противотуберкулезный иммунитет пропадает, проба Манту с 2 ТЕ становится отрицательной, и течение туберкулеза становится похожим на первичный туберкулез. У таких пациентов редко обнаруживаются КУБ в мокроте, значительно реже, чем у ВИЧ-негативных лиц, возникают деструкции в легочной ткани. Из-за отсутствия иммунных барьеров МБТ проникают в кровь, и происходит генерализация туберкулезной инфекции. При этом возрастает количество гематогенного диссеминированного (милиарного) туберкулеза, повышается частота развития внелегочных форм заболевания. Наиболее часто возникает экссудативный плеврит, туберкулез внутригрудных, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов, перикардит, менингоэнцефалит.

В анамнезе ВИЧ-инфицированных больных часто имеется упоминание об употреблении инъекционных наркотиков, нахождении в тюрьмах, беспорядочных половых связях, отсутствии постоянного места жительства. В последнее время среди больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ произошло увеличение удельного веса социально-адаптированных граждан, у которых наличие антител к ВИЧ выявляют случайно или после госпитализации в противотуберкулезное учреждение.

ВИЧ-инфекция на стадии глубокой иммуносупрессии является основной причиной атипичного течения туберкулеза. Такие симптомы, нехарактерные для туберкулеза у взрослых ВИЧ-негативных лиц, как фебрильная температура, внутригрудная лимфаденопатия, поражение средних и нижних отделов легких, часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. Повышение температуры тела до 38-39 0С и выше с особенным постоянством наблюдается при генерализованных формах заболевания. Наличие патологии в легких при рентгенографии на фоне выраженного интоксикационного синдрома и редкого бактериовыделения становятся причиной длительного применения неспецифической антибактериальной терапии. Резистентность лихорадки к антибиотикам, отсутствие положительной рентгенологической динамики или прогрессирование процесса в легких позволяет заподозрить туберкулез.

При объективном осмотре больного иногда можно обнаружить признаки,

позволяющие заподозрить ВИЧ-инфицирование (см. приложение):

периферическая лимфаденопатия, в том числе увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов;

опоясывающий лишай (Herpes zoster);

простой герпес, выходящий за пределы каймы губ (нос, щеки);

кандидоз ногтей пальцев рук в виде крошащихся беловатых масс;

кандидоз полости рта («молочница») и пищевода с яркой гиперемией

ишероховатостью языка, наличием легко снимающихся белых налетов, болью по ходу пищевода, затруднениями при прохождении твердой пищи;

папулезные высыпания на коже, в том числе и фиолетово-багрового цвета, характерные для саркомы Капоши;

увеличение печени и селезенки.

Из лабораторных исследований на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характерна анемия, абсолютная и относительная лимфопения, значительное повышение СОЭ. Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная у подавляющего большинства больных, частой находкой является повышение показателей тимоловой пробы. При генерализованных формах туберкулеза у 70 % ВИЧинфицированных пациентов возникает туберкулезная бактериемия с положительной гемокультурой. Характерно выявление КУБ при окрашивании отпечатков лимфатических узлов по Цилю-Нильсену и МБТ при посеве биологического материала на среду Левенштейна-Йенсена.

Наиболее распространенной клинической формой туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц с глубокой иммуносупрессией является диссеминированный. При рентгенологическом обследовании таких пациентов нередко определяется увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие плевральных выпотов (часто двусторонних), диффузное усиление легочного рисунка. В отличие от классического представления о преимущественном поражении верхнезадних сегментов легких, у пациентов с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ основным местом локализации очагов могут быть средняя и нижние доли. Деструкция возникает значительно реже. При УЗИ нередко находят выпот в брюшную полость, увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы, гепатоспленомегалию.

Наличие вышеуказанных изменений у больного с положительным ВИЧстатусом и не идентифицированными изменениями в легких является поводом для первоочередного исключения ко-инфекции туберкулез/ВИЧ.

Диссеминированный туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных больных

Диссеминация в легких у данного контингента больных свидетельствует, как правило, о генерализации туберкулезной инфекции, которая возникает на фоне глубокой иммуносупрессии и снижении количества CD4-лимфоцитов до 200 клеток/мкл и ниже. Одновременно с поражением легких у таких пациентов развиваются и внелегочные формы туберкулеза: экссудативный плеврит, выпотной перикардит, туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, мозговых оболочек, вещества мозга и др.

Проявления заболевания со стороны респираторной системы существенно не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных лиц, основные особенности касаются интоксикационного синдрома. Температура тела у ВИЧинфицированных больных часто достигает высоких цифр –38-39 0С, длительно удерживается, не реагирует на антибиотики широкого спектра действия, снижается на непродолжительное время после приема НПВС (аспирин, парацетамол). Нередко именно фебрильная температура, которая тянется неделями и даже месяцами и может сочетаться с кишечными расстройствами, потерей веса, несильным кашлем, заставляет больного обратиться за

медицинской помощью. При этом до определенного периода изменений в легких может не быть, и только при внимательном изучении рентгенограммы удается заметить усиление легочного рисунка и/или увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Выявление синдрома диссеминации иногда расценивается врачами как пневмония, и пациентам в течение нескольких недель проводят лечение антибиотиками без существенной положительной клинико-рентгенологической динамики. Особенностью температуры у лиц с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ является ее упорное сохранение на высоких цифрах даже на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии. При успешном лечении туберкулеза нормализация температуры происходит постепенно, снижаясь вначале на десятые доли градуса.

Как и у ВИЧ-негативных больных, одышка не является характерным признаком диссеминированного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц. Этот симптом имеет значение для дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза с атипичными пневмониями, которые развиваются на последних стадиях ВИЧ-инфекции и также могут проявляться синдромом диссеминации. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности свидетельствует против туберкулезной этиологии процесса, однако при этом следует исключить другие причины ее возникновения (тяжелая анемия, сердечная недостаточность, пневмо- и гидроторакс), а также сочетание туберкулеза с атипичной (пневмоцистной) пневмонией.

Данные объективного обследования бронхо-легочной системы не отличаются от результатов ВИЧ-негативных больных. Со стороны других органов часто выявляются периферическая лимфаденопатия, кандидозное поражение полости рта, гепатоспленомегалия, пастозность или отеки нижних конечностей. Иногда наблюдается желтуха, обусловленная сопутствующими гепатитами, токсическим действием лекарственных препаратов, туберкулезным поражением печени.

Рентгенологические особенности ВИЧ-ассоциированного диссеминированного туберкулеза легких заключаются в заметном усилении легочного рисунка, который имеет «сетчатый» характер, частом наличии увеличенных лимфатических узлов в корнях, преимущественной локализации очагов в средних и нижних отделах легких.

При лабораторном исследовании почти у всех ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживается лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ. КУБ в мокроте выявляются редко.

Под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия изменения в легких остаются стабильными или же наблюдается прогрессирование процесса, которое может происходить быстрее, чем у ВИЧнегативных лиц. Также более быстро наступает и рассасывание очагов в легких на фоне противотуберкулезного лечения.

Диссеминированный туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных лиц необходимо отличать от атипичных пневмоний. Атипичные пневмонии составляют особую группу заболеваний, этиологическим фактором которых

являются возбудители разнообразных оппортунистических инфекций (грибковых, вирусных, паразитарных).Чаще всего эти инфекции развиваются в организме ВИЧ-инфицированных людей, у которых количество CD4лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже. Для выяснения этиологии пневмонии используют серологические, иммунологические, вирусологические и бактериологические методы исследований, для проведения которых необходимы специальные лаборатории. При всем разнообразии возбудителей атипичные пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют несколько сходных признаков, отличающих их от туберкулеза легких. Атипичные пневмонии протекают с поражением интерстициального пространства легких, поэтому сопровождаются развитием тяжелой дыхательной недостаточности.

Наиболее часто встречается пневмоцистная пневмония. Клинически она проявляется заметным диффузным цианозом, акроцианозом, одышкой, возникающей при незначительной физической нагрузке, разговоре, и даже в покое. Кашель при пневмоцистной пневмонии часто непродуктивный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, которая иногда напоминает нежную пену (пенистая мокрота). МБТ в мокроте всеми методами не находят. Рентгенологически определяются двусторонние интерстициальные изменения, множественные очаговые тени и/или мелкие инфильтраты с преимущественной локализацией в прикорневых отделах. В отличие от туберкулеза, для пневмоцистной пневмонии не характерно поражение верхушек легких. Уточнить диагноз помогает определение сатурации кислорода. Сатурация отражает уровень насыщения артериальной крови кислородом и определяется методом пульсоксиметрии – неинвазивного измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2). Норма насыщения крови кислородом для здорового человека: SpО2 – 95-99 %. В отличие от туберкулеза, при пневмоцистной пневмонии показатель сатурации кислорода снижается ниже 90 %, наиболее часто диагностический интервал составляет 85-75 %, снижаясь в тяжелых случаях до 75-55 % и ниже. Лечение атипичных пневмоний длительное, с применением лекарственных препаратов, воздействующих на наиболее частых возбудителей атипичных пневмоний, которыми являются пневмоцисты, токсоплазмы, гистоплазмы и др.

Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных

Среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезным плевритом более 85 % составляют лица моложе 40 лет, пациенты старше 60 лет практически не встречаются. На фоне ВИЧ-инфекции экссудативный туберкулезный плеврит часто начинается остро и клинической картиной имитирует плевропневмонию. Данные объективного обследования не имеют существенных отличий от ВИЧнегативных лиц.

В отличие от больных, не инфицированных ВИЧ, туберкулезный плеврит на фоне ВИЧ-инфицирования в 5 раз чаще имеет двусторонний характер, у