FTIZIATRIYa_KORZh_2_vypusk-novy1-2

(РезистІІ0) - резистентность МБТ к препаратам ІI ряда не исследовали;

(РезистІІ–) - резистентности МБТ к препаратам ІI ряда не установили;

(РезистІІ+) - (аббревиатура противотуберкулезных препаратов ІІ ряда) установили резистентность МБТ к препаратам ІІ ряда (в скобках привести перечень всех препаратов ІІ ряда, к которым установили резистентность).

Примечание. В случае наличия ТБ неустановленной локализации и МБТ+ следует привести вид биологического материала, который исследовали, например, мокрота (МБТ+), моча

(МБТ+)

(МБТ–) - не подтвержденный по результатам бактериологического исследования (шифр А16), в таком случае уточнить:

ІV. ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА:

Необходимо перечислить осложнения и привести в скобках дату установления их диагноза.

Осложнения туберкулеза легких: кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочная недостаточность, хроническое легочное сердце, ателектаз, амилоидоз и др.

Осложнения внелегочного туберкулеза: стеноз бронха, эмпиема плевры, свищи,

почечная или надпочечниковая недостаточность, бесплодие, спайка, анкилоз, амилоидоз и др.

V. КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИСПАНСЕРНЫЕ КАТЕГОРИИ УЧЕТА БОЛЬНОГО:

VІ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ VІІ. ПОСЛЕДСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (В90)

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза легких (ОИТБ):

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургических вмешательств (с указанием вида и даты операции) и т.п.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза внелегочной локализации: рубцовые изменения в разных органах и их последствия, обызвествление, следствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции).

Основные понятия клинической классификации туберкулеза

Для лучшего понимания указанных терминов следует ознакомиться с основными понятиями, используемыми при вынесении диагноза.

Впервые диагностированный туберкулез (ВДТБ) регистрируют тогда,

когда больной никогда раньше не лечился противотуберкулезными препаратами или принимал их меньше 1 месяца.

Повторные случаи лечения регистрируют у больных, которые раньше лечились один месяц или больше по поводу туберкулеза любой локализации с положительными или отрицательными бактериологическим результатами Выделяют следующие случаи повторного туберкулеза:

1.Рецидив туберкулеза (РТБ). Регистрируют, когда больной успешно закончил полный курс противотуберкулезного лечения и считался излеченным, или закончил основной курс лечения с результатом «лечение завершено», но у него повторно развился активный туберкулез. Рецидив регистрируют только при наличии бактериовыделения в мокроте (МБТ+), выявленного методом микроскопии, культуральным или молекулярно-генетическим. Если у пациента

сповторным обострением туберкулеза МБТ не определяются (МБТ–), то такой случай регистрируют как “другой случай” повторного лечения.

2.Лечение после перерыва (ЛПП). Регистрируют тогда, когда больной прервал прием препаратов более, чем на 2 месяца, поэтому ему начали лечение с самого начала.

3.Неудача лечения (НЛ). Регистрируют тогда, когда у больного после двух (максимум трех) месяцев противотуберкулезного лечения в интенсивной фазе сохраняется или появляется бактериовыделение (М+ или К+) или определяется отрицательная рентгенологическая динамика процесса.

4.Другой туберкулез (ДТБ). Регистрируют в тех случаях, когда больной не отвечает критериям для других вышеуказанных типов пациентов (нет данных о проведенном ранее лечении и его результате, повторные случаи туберкулеза с отсутствием бактериовыделения, хроническое течение туберкулеза с эпизодами неэффективного или прерванного лечения).

Переведенный (прибывший) – больной, который переведен (прибыл) из другой административной территории (области) или из другого ведомства и зарегистрирован для продолжения лечения.

Диагностика мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с расширенной лекарственной резистентностью

Для повышения качества лечения больных необходимо определить чувствительность туберкулезных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что называется тестом медикаментозной чувствительности

(ТМЧ).

ТМЧ можно сделать только в том случае, если на питательной среде выросли колонии живых МБТ. Тогда эти микобактерии помещают в специальные контейнеры с питательной средой. В каждый отдельный контейнер в питательную среду добавлен один противотуберкулезный препарат. Если на этих средах вырастают колонии туберкулезных микобактерий, это означает, что

у них имеется резистентность (устойчивость) к данным лекарствам, то есть растворенный в среде препарат не вызывает гибель возбудителя. Тогда в диагнозе для препаратов 1 ряда указывается Резист I+, и в скобках уточняется, к какому именно препарату имеется устойчивость, например, Резист I+ (H,R). Если тестировались препараты второго ряда, то тогда соответственно пишется Резист II+, и в скобках также указывается, к каким препаратам выявлена резистентность. Если колонии МБТ не вырастают, это значит, что препарат, находящийся в среде, подавляет рост возбудителя, то есть туберкулезные микобактерии являются чувствительными к этим препаратам, и тогда в диагнозе указывается соответственно Резист– и/или Резист II–. Если данные об устойчивости отсутствуют (не выросли колонии, исследование не проводилось, еще нет ответа из лаборатории, не имеется возможности выполнить культуральное исследовании или ТМЧ), то в диагнозе пишется Резист0 и/или Резист II0.

В настоящее время ТМЧ проводится на аппарате ВАСТЕС (см. раздел 3). Исследуемый материал инкубируют в пробирках с жидкой питательной средой, в которые добавлен противотуберкулезный препарат. Наличие устойчивости МБТ проявляется усилением флюоресценции и увеличением интенсивности свечения.

Если определена устойчивость, то такой туберкулез называют

химиорезистентным.

Химиорезистентный туберкулез (ХР ТБ) – это форма туберкулеза, при которой пациент выделяет микобактерии туберкулеза, устойчивые к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов, что подтверждено лабораторным методом в ТМЧ.

Различают следующие виды медикаментозной резистентности

микобактерий туберкулеза:

Подтвержденная монорезистентность – это туберкулез у больных,

которые выделяют МБТ с доказанной резистентностью к одному противотуберкулезному препарату I ряда.

Подтвержденная полирезистентность – это туберкулез у больных,

которые выделяют МБТ с доказанной резистентностью к более чем к одному противотуберкулезному препарату I ряда, за исключением одновременной резистентности к изониазиду и рифампицину.

Подтвержденная мультирезистентность – это туберкулез у больных,

которые выделяют МБТ с доказанной резистентностью как минимум к изониазиду и рифампицину.

Подтвержденная расширенная медикаментозная резистентность –

резистентность МБТ одновременно к изониазиду и рифампицину и к одному из препаратов 2-х групп противотуберкулезных препаратов ІІ ряда – аминогликозидов и фторхинолонов.

С учетом данных анамнеза и наблюдения за больным, результатов ТМЧ химиорезистентный туберкулез может быть:

1. Риск мультирезистентного туберкулеза (РМР ТБ):

Наиболее высокий риск имеют лица, которые контактировали с больными мультирезистентным туберкулезом (МР ТБ), больные с «неудачей лечения» по 2 категории и пациенты, у которых по результатам молекулярногенетических исследований (Xpert MBT/Rif) установлена резистентность к рифампицину.

2.Мультирезистентний туберкулез (МР ТБ) – это форма туберкулеза,

когда пациент выделяет МБТ, резистентные, как минимум, к изониазиду и рифампицину, т.е. этого сочетания достаточно, чтобы выставить диагноз МР ТБ. Однако нередко определяется устойчивость и к большему количеству ПТП

Іи ІІ ряда.

3.Туберкулез с расширенной резистентностью МБТ (РР ТБ) - это форма туберкулеза, когда пациент выделяет МБТ, резистентные, как минимум, к изониазиду и рифампицину, любому фторхинолону и к одному из трех инъекционных препаратов – амикацину, канамицину, капреомицину.

Категории диспансерного наблюдения

Всех больных активным туберкулезом, которые нуждаются в лечении,

разделяют на четыре категории.

К 1-й категории принадлежат больные у которых туберкулез различных локализаций выявлен впервые (ВДТБ). При этом к 1 категории принадлежат:

1.Все случаи с бактериовыделением;

2.Случаи туберкулеза без бактериовыделения, но тяжелые по течению: милиарный, диссеминированный, менингит, казеозная пневмония, перикардит, перитонит, туберкулез кишечника, позвоночника с неврологическими осложнениями, урогенитальный туберкулез, туберкулез внутригрудных лимфоузлов с поражением более чем 2-х групп с одной или обеих сторон;

3.Туберкулез легких с деструкцией при одиночных полостях более 3 см или при наличии более чем 3-х полостей меньшего размера;

4.Осложненное течение туберкулеза у детей.

Ко 2-й категории относятся любые случаи ранее леченого туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза, которые регистрируют для повторного лечения:

1.Рецидив разной локализации при наличии бактериовыделения;

2.Неудача лечения;

3.Лечение после перерыва;

4.Другие случаи (случаи, которые не отвечают вышеуказанным критериям).

К 3-й категории принадлежат больные, у которых туберкулез различных локализаций выявлен впервые (ВДТБ), но у которых нет бактериовыделения и которые не отнесены к 1 категории.

К3 категории относятся также дети с туберкулезом неустановленной локализации (туберкулезной интоксикацией), случаи первичного туберкулеза, не отнесенные к 1 категории.

К4-й категории относятся случаи химиорезистентного туберкулеза,

которые разделяют следующим образом:

4.1 – мультирезистентный туберкулез, подтвержденный ТМЧ (МР ТБ)

4.2.– туберкулез с расширенной резистентностью МБТ, подтвержденный ТМЧ (РР ТБ)

4.3.– полирезистентный туберкулез, который согласно профилю резистентности (по данным ТМЧ) требует лечения длительностью более 12

месяцев.

Не все больные 4 категории будут получать этиологическое лечение туберкулеза, так как может наблюдаться устойчивость практически ко всем препаратам, плохая их переносимость, тяжелые сопутствующие заболевания, из-за которых нельзя применить полную схему лечения, низкая приверженность к лечению и т.п. Таким пациентам назначается только паллиативная терапия, которая призвана облегчить их страдания и предусматривает симптоматическое лечение. Поэтому каждая вышеуказанная категория разделяется на тех, кто получает этиологическое лечение туберкулеза (группа А) и тех, кто – паллиативное (группа Б). Например, больной мультирезистентным туберкулезом, который получает противотуберкулезные препараты, будет зарегистрирован по категории 4.1 (А); больной туберкулезом с расширенной устойчивостью, который получает только паллиативное (симптоматическое) лечение будет отнесен к категории

4.2(Б). Предельный срок лечения больных в 4-й категории не ограничен.

Основные этапы формулировки диагноза туберкулеза

Формулировку диагноза проводят, отражая все основные моменты, которые характеризуют туберкулезный процесс у данного больного. Используют следующие обозначения:

«+» - искомый признак есть; «–» - искомого признака нет;

«0» - нет данных по искомому признаку.

1.В самом начале диагноза обозначают случай: ВДТБ, РТБ, ХТБ, или ВДТБ (НЛ), ВДТБ (ЛПП), РТБ (ЛПП).

2.Далее в круглых скобках приводят дату выявления – месяц и год.

3.Следующим пунктом указывают локализацию процесса. Чаще всего встречается туберкулез легких, в диагнозе обозначают пораженный сегмент (сегменты), долю (доли), все легкое (легкие). При внелегочном туберкулезе указывают поражение органа (органов): плеврит, менингит, внутригрудные лимфоузлы, кишечник и т.д.

4.Затем в круглых скобках обозначают клиническую форму туберкулеза легких, которую определяют по результатам рентгенологического обследования.

Так, если в легких выявлен инфильтрат, то туберкулез будет инфильтративным, если синдром диссеминации – диссеминированным и т.д.

5.Затем в диагнозе указывают наличие или отсутствие деструкции. Наличие деструкции определяют по рентгенограмме. Если внутри затемнения имеется просветление, то деструкция есть, и в диагнозе указывается Дестр+. Если деструкции нет, то это обозначается как Дестр–.

6.Далее указывают, имеется ли бактериовыделение, которое в диагнозе обозначается как МБТ (МБТ+, или МБТ–, или МБТ0). Наличие или отсутствие бактериовыделения определяют по результатам исследования мазка (М) и культуры (К).

Если в мазке мокроты больного микроскопическим методом обнаружены КУБ, то в диагнозе пишут М+, если КУБ не найдены, то это обознается как М–, если у врача нет данных (например, больной не выделяет мокроту или исследование не проводилось), то пишут М0.

Если на среде Левенштейна-Йенсена выросли колонии МБТ, то пишут

К+, если не выросли – то указывается К–, если нет данных об этом исследовании (например, еще не прошло необходимое время или нет бактериологической лаборатории), пишется К0.

Если у больного М+ и/или К+, то такой больной является бактериовыделителем, и в диагнозе нужно писать МБТ+, что будет означать, что бактериовыделение есть. Например, если КУБ в мазке отсутствуют (М–), а результатов культурального исследования еще нет (К0), то считается, что

бактериовыделение отсутствует, и в диагнозе пишут МБТ–. Если позже будет получен ответ из лаборатории о том, что на питательной среде выросли колонии МБТ, то К0 будет изменен на К+, и, соответственно, МБТ– изменится на МБТ+. Если у больного нет мокроты, тогда результаты будут соответственно М0 и К0, и в пункте 6 следует указать МБТ0.

7.Дальше отражают результаты теста медикаментозной чувствительности туберкулезных микобактерий, или наличие или отсутствие резистентности (устойчивости) их к противотуберкулезным препаратам. Понятно, что это исследование можно провести только в том случае, если был получен рост культуры МБТ (К+). Во всех других случаях (К0 или К–) данные о тесте будут отсутствовать. Если выявлена резистентность МБТ, то пишут Резист+, при этом

вскобках указывают, к какому именно препарату. Если туберкулезные микобактерии чувствительны ко всем тестируемым препаратам, то пишут Резист–, если нет данных, то пишут Резист0.

8.Далее указывают, подтвержден ли диагноз туберкулеза данными гистологического исследования. Гистологическое изучение проводят, если получены образцы пораженных тканей, например, при биопсии, операции, аутопсии. Если диагноз подтвержден гистологически, то пишут Гист+, если морфологические признаки туберкулеза при изучении гистологических препаратов не обнаружены, пишут Гист–, если нет данных (исследование не проводилось), пишут Гист0.

9.Далее обозначают, к какой категории принадлежит больной.

10. В конце определяют когорту. Когорта – это то же самое, что и квартал текущего года, ее указывают для оценки эффективности лечения и статистической обработки данных. Указывается когорта, и в круглых скобках обозначается, какого года.

Примеры формулировки диагноза

1.У больного в январе 2013 г. впервые выявлен туберкулез легких.

Рентгенологически: в S1+2 левого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани 4х5 см, средней интенсивности, с нечеткими контурами и с просветлением в центре. В мокроте обнаружены КУБ.

Диагноз: ВДТБ (01.2013) S1+2 левого легкого (инфильтративный) Дестр+,

МБТ+, М+, К0, Резист0, Гист0, кат.1, ког. 1 (2013).

2.У больного в апреле 2013 г. впервые выявлен туберкулез легких.

Рентгенологически: в S1-2 правого легкого определяются очаговые тени низкой интенсивности, с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены, при посеве МБТ не выросли.

Диагноз: ВДТБ (04.2013) S1-2 правого легкого (очаговый) Дестр–, МБТ–,

М–, К–, Резист0, Гист0, кат. 3, ког. 2 (2013).

3.У больного в мае 2013 г. впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически: на всем протяжении легочных полей определяются очаговые тени низкой интенсивности, с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены. При посеве выросло 15 колоний МБТ, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам 1 ряда.

Диагноз: ВДТБ (05.2013) легких (диссеминированный) Дестр–, МБТ+, М–,

К+, Рез–, Гист0, кат.1, ког. 2 (2013).

4.Больной много лет назад болел туберкулезом легких, был эффективно пролечен, снят с учета. В марте 2013 года состояние ухудшилось, у больного

выявлен активный туберкулез легких. Рентгенологически: в S6 левого легкого определяются очаговые тени низкой интенсивности, с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены, при посеве выросло 5 колоний МБТ.

Диагноз: РТБ (03.2013) S6 левого легкого (очаговый) Дестр–, МБТ+, М–,

К+, Рез0, Гист0, кат.2, ког. 1 (2013).

Вопросы для самоконтроля

1.Каким больным выставляется диагноз «впервые диагностированный туберкулез»?

2.Каким больным выставляется диагноз «рецидив туберкулеза»?

3.Что такое «прерванное лечение»?

4.Какие больные относятся к определению «другой случай»?

5.Когда мы оцениваем результаты лечения как «неудача лечения»?

6.Каких больных следует относить к первой категории диспансерного наблюдения?

7.Каких больных следует относить ко второй категории диспансерного наблюдения?

8.Каких больных следует относить к третьей категории диспансерного наблюдения?

9.Каких больных следует относить к четвертой категории диспансерного наблюдения?

10.Больным какой категории возможно проведение только паллиативной

терапии?

11.Как обозначается в диагнозе наличие у больного деструкции легочной

ткани?

12.Что пишется в диагнозе, если у больного в мокроте обнаружены КУБ?

13.Что пишется в диагнозе, если из мокроты больного на питательной среде высеяны МБТ ?

14.Как указывается в диагнозе наличие устойчивости (резистентности) МБТ к противотуберкулезным препаратам?

15.Что пишется в диагнозе, если туберкулезная этиология процесса подтверждена гистологическим исследованием?

Тестовые задания

Тест 1

У больного впервые выявлен очаговый туберкулез S1,2 легких. КУБ в мокроте не обнаружены, при посеве на твердую среду выросло 5 колоний МБТ.

Ккакой категории следует отнести больного?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К 3 категории

D.К категории 4.1

E.К категории 4.2

Тест 2 У больного впервые установлен диагноз инфильтративного туберкулеза

S1,2 правого легкого без деструкции. В мокроте обнаружены КУБ. К какой категории следует отнести больного?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К 3 категории

D.К категории 4.1

E.К категории 4.2

Тест 3 У больного впервые установлен диагноз правостороннего экссудативного

туберкулезного плеврита. Рентгенологически в легочной ткани изменений нет, уровень жидкости достигает 5 ребра. Состояние удовлетворительное. К какой категории следует отнести больного?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К 3 категории

D.К категории 4.1

E.К категории 4.2

Тест 4 Ребенок 9 лет жалуется на слабость, плохой аппетит, одышку,

субфебрильную температуру тела. После обследования выявлен первичный туберкулезный комплекс, осложненный экссудативным плевритом. Мокроту не выделяет. К какой категории следует отнести больного?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К 3 категории

D.К категории 4.1

E.К категории 4.2

Тест 5 У больного при профилактической флюорографии в верхней доле

правого легкого впервые выявлены очаговые тени малой интенсивности. КУБ в мокроте не обнаружены. К какой категории следует отнести больного?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К 3 категории

D.К категории 4.1

E.К категории 4.2

Тест 6 У больного впервые установлен диагноз туберкулезного менингита.

Состояние средней тяжести. Рентгенологически в легочной ткани изменений нет. К какой категории следует отнести больного?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К 3 категории

D.К категории 4.1

E.К категории 4.2

Тест 7 У больного впервые выявлен активный туберкулез легких. После

микробиологического обследования ему начато противотуберкулезное лечение по 4-й категории. Каких лиц относят к данной категории?

A.Больных впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением

B.Больных с рецидивами туберкулеза

C.Больных с неудачей лечения

D.Больных, которые прервали лечение более, чем на 2 месяца

E.Больных мультирезистентным туберкулезом

Тест 8 Больной в течение 2 лет получал лечение по поводу впервые выявленного

инфильтративного туберкулеза левого легкого. От лечения уклонялся, прерывал самостоятельно. При последнем обращении по результатам ТМЧ установлен диагноз туберкулеза с расширенной резистентностью. К какой категории следует отнести больного?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К категории 4.1

D.К категории 4.2

E.К категории 4.3

Тест 9

У больной впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически в S1+2 левого легкого определяется инфильтрат 3х4 см с просветлением в центре размером 8 мм. КУБ в мокроте отсутствуют. К какой категории относится больная?

A.К 1 категории

B.Ко 2 категории

C.К 3 категории

D.К категории 4.1

E.К категории 4.2

Тест 10 У больного впервые выявлен туберкулез легких с бактериовыделением,

начато лечение по 1 категории. После 90 доз лечения бактериовыделение продолжается, рентгенологически положительная динамика процесса отсутствует. В какую категорию следует перевести больного?

A.В 3 категорию

B.Во 2 категорию

C.В категорию 4.1

D.В категорию 4.2

E.В категорию 4.3

Тест 11

Убольного выявлен инфильтративный туберкулез легких с деструкцией.

Вмокроте обнаружены КУБ, на среде Левенштейна-Йенсена выросло 100 колоний МБТ, устойчивых к изониазиду и рифампицину. К какой категории относится больной?

РАЗДЕЛ 5. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Эффективное лечение случаев туберкулеза является главным методом борьбы с эпидемией. По данным ВОЗ достижение 85 % эффективности лечения при условии выявления 70% заразных случаев заболевания позволяет взять под контроль эпидемию туберкулеза и ведет к постепенному снижению заболеваемости.

Цель обучения: уметь назначить этиологическое и патогенетическое лечение туберкулеза и оценить его эффективность.

Задачи:

1.Уметь выбрать схему лечения туберкулеза согласно определенной категории;

2.Знать продолжительность интенсивной и поддерживающей фазы лечения по каждой категории;

3.Знать критерии перевода больного в поддерживающую фазу лечения;

4.Уметь определить схему лечения туберкулеза в случае наличия химиорезистентного туберкулеза;

5.Диагностировать и проводить коррекцию побочных явлений противотуберкулезных препаратов;

6.Определять показания и назначать патогенетическое лечение туберкулеза;

7.Определять показания к проведению хирургического и коллапсохирургического лечения;

8.Проводить мониторинг и оценивать эффективность лечения. Основная цель лечения туберкулеза – излечение заболевания с

максимально возможным восстановлением состояния организма и функций пораженного органа. Важно восстановить работоспособность, качество жизни и социальное положение больного.

Метод лечения туберкулеза называется химиотерапией. Химиотерапия – это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов, к которым чувствительны МБТ и которые принимают в течение длительного времени. В основе эффективного лечения туберкулеза лежит неукоснительное соблюдение главных принципов противотуберкулезной терапии:

1.Лечение должно быть комплексным, в начале лечения обязательно назначение не менее четырех противотуберкулезных препаратов;

2.Минимальная продолжительность лечения составляет не менее 6

месяцев;

3.Комбинацию препаратов, которые принимают за день, называют суточной дозой химиотерапии;

4.Всю суточную дозу каждого препарата следует принимать в один прием, чаще всего утром;

5.Больной принимает противотуберкулезные препараты под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Классификация противотуберкулезных препаратов

препараты I ряда :

Изониазид (Н),

Рифампицин (R),

Пиразинамид (Z),

Этамбутол (Е)

Препараты II ряда :

Инъекционные:

Аминогликозиды: Канамицин (Km), Амикацин (Am)

Капреомицин (Cm)

Фторхинолоны:

Ципрофлоксацин (Cfx)

Офлоксацин (Ofx)

Левофлоксацин (Lfx)

Моксифлоксацин (Mfx)

Гатифлоксацин (Gfx)

Другие:

Протионамид (Pt)/этионамид (Et)

Циклосерин (Cs)

ПАСК (PAS)

Тиоацетазон (Th )

Препараты, активные «in vitro», с неподтвержденной активностью «in vivo»:

Амоксициллин с клавулоновой кислотой (Amx/Clv)

Кларитромицин (Clr)

Клофазимин (Cfz)

Стандартные схемы лечения

Весь курс лечения туберкулеза делятся на два периода: интенсивную фазу (ИФ) и поддерживающую фазу (ПФ).

Лечение всегда начинают с интенсивной фазы, которая чаще всего проводится в условиях стационара. В амбулаторных условиях (при обеспечения четкой контролируемости) ИФ могут проходить больные ограниченными формами ТВ без бактериовыделения – больные 3 категории, 1- й и 2-й без бактериовыделения. Лечение больных с бактериовыделением дома возможно лишь при: 1) наличии отдельной комнаты для больного, 2) отсутствия в квартире детей в возрасте до 18 лет и 3) соблюдении правил инфекционного контроля.

ИФ проводят для прекращения размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного. Проведенная терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает

бактериовыделение и у части больных приводит к заживлению каверн в легких. Фаза интенсивной терапии может составлять часть подготовки к хирургическому лечению. При проведении ИФ лечения больные получают не менее, чем 4 противотуберкулезных препарата (от 4 до 6 зависимости от категории).

После завершения ИФ при наступлении конверсии мазка мокроты,

больного переводят в поддерживающую фазу.

Конверсия мокроты – это 2 последовательно полученных негативных мазка мокроты и культурального исследования, взятых с интервалом не менее, чем в 30 дней. После конверсии мокроты больной считается эпидемиологически не опасным даже, если полный курс лечения еще не закончен.

ПФ проводится амбулаторно или в санатории. Поддерживающее лечение закрепляет достигнутые результаты, его цель заключается в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении обострения процесса (рецидива). Количество препаратов уменьшается, их можно принимать как ежедневно, так и 3 раза в неделю (кроме ВИЧ-инфицированных). В ПФ больные получают от 2 до 4 ПТП в зависимости от категории.

Пациенту с туберкулезом назначается куратор (член семьи, социальный работник, волонтер), который должен проводить обучение и привлечение пациента к лечению, формировать приверженность больного к лечению на амбулаторном этапе

Схемы, которые применяют для лечения больных туберкулезом, приведены в таблице 2.

Таблица 2 – Стандартные схемы лечения больных туберкулезом

Интермиттирующий режим не применяют для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Продолжительность интенсивной и поддерживающей фаз лечения указывается в месяцах, но чаще определяется в дозах. Например, интенсивная фазалечения: 2HRZE, поддерживающая - 4H3R3. Весь курс лечения: 2HRZE4H3R3. Большие цифры перед препаратами отражают продолжительность лечения в месяцах: 2 – в интенсивной фазе и 4 – в

поддерживающей, всего – 6 месяцев. В каждом месяце в среднем содержится по 30 дней, поэтому в течение 2 месяцев интенсивной фазы больной должен принять сочетание указанных препаратов в течение 60 дней (60 раз), или получить 60 доз HRZE. В поддерживающей фазе маленькие цифры возле препаратов показывают, сколько раз в неделю можно принимать лечение – H3R3, то есть три раза в неделю. Таким образом, в поддерживающую фазу 4H3R3 больной в течение 4-х месяцев должен принять в общей сумме 54 дозы.

Дозы препаратов для взрослых пациентов рассчитывают в зависимости от веса (таблица 3).

Таблица 3 - Основные противотуберкулезные препараты 1 ряда и рекомендованные дозы

Иногда вместо рифампицина используют Рифапентин (антибиотик группы рифамицина пролонгированного действия), который назначают в дозе 10 мг/кг (0,45-0,6 г) на один прием в интенсивную фазу 2 раза в неделю, в поддерживающую – 1 раз в неделю.

Для детей дозы также рассчитываются на кг веса:

Изониазид – 5-10 мг/кг

Рифампицин – 10-20 мг/кг, но не более 600 мг/сутки

Пиразинамид – 10-20 мг/кг

Этамбутол – 15 мг/кг (не назначают детям до 2 лет)

Эффективность лечения зависит от многих факторов: от желания больного лечиться, от соблюдения всех требований по контролю за приемом лекарств, от чувствительности МБТ к применяемым препаратам. Большое значение имеет переносимость противотуберкулезных препаратов. Врач должен обследовать пациента перед назначением лечения, контролировать состояние больного во время химиотерапии туберкулеза, вовремя распознать побочные действия и провести из коррекцию. Для этого необходимо знать основные свойства препаратов, применяемых для лечения туберкулеза.

По активности в отношении туберкулезных микобактерий противотуберкулезные препараты разделяют на несколько групп:

Наиболее эффективные (изониазид, рифампицин);

Умеренно эффективные (канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид протионамид капреомицин, циклосерин);

Наименее эффективные (ПАСК, тиоацетазон).

Характеристика и побочные действия противотуберкулезных препаратов первого ряда

Изониазид: гидразид изоникотиновой кислоты. Оказывает бактерицидное действие, особенно на размножающиеся микробные клетки. Особенно эффективен при остро протекающих формах туберкулеза. Действует на внутри- и внеклеточно расположенные МБТ. Длительность действия изониазида после однократного приема колеблется от 6 до 24 ч.

Основными побочными эффектами изониазида являются изменения со стороны центральной и периферической нервной системы: заторможенность, сонливость, бессонница, парестезии, периферические полиневриты, судороги. У быстрых инактиваторов могут возникать нарушения функции печени, сидеробластная анемия. Профилактика и лечение побочных эффектов заключается в назначении больших доз пиридоксина (Витамин В6), а также тиамина, глутаминовой кислоты.

Противопоказан при тяжелых поражениях нервной системы: эпилепсии, склонности к судорожным припадкам, ранее перенесенном полиомиелите.

Рифампицин: антибиотик широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Уничтожает микобактерии, которые быстро и медленно размножаются, а также персистирующие формы. Влияет преимущественно на внеклеточно расположенные МБТ. В легких его концентрация в 100 раз превышает минимальные ингибирующие концентрации для МБТ.

Основные побочные эффекты рифампицина возникают со стороны печени: повышение трансаминаз, развитие лекарственного гепатита, диспепсические расстройства. Иногда возникают аллергические реакции (в том числе медикаментозная лихорадка), острая почечная недостаточность, миалгии, артралгии, гематологические нарушения. Профилактика поражений печени заключается в назначении гепатопротекторов (эссенциале, легалон, левасил, гептрал, глутаргин), препаратов глутаминовой кислоты (глутаргин) и средств, улучшающих метаболизм печеночных клеток (рибоксин, метионин, витамины). Аллергические реакции купируются антигистаминными препаратами (димедрол, диазолин),

Перед началом лечения с применением рифампицина необходимо проверить функцию печени, и потом контролировать ее 1 раз в месяц на протяжении всего периода терапии. Для этого в крови определяют содержание билирубина, активность трансаминаз (АсТ и АлТ), выполняют тимоловую пробу. Рифампицин следует с осторожностью применять у больных с поражением печени. Тяжелые заболевания печени являются противопоказаниями к его применению.

Пиразинамид: амид пиразинкарбоновой кислоты. Действует бактерицидно на МБТ, которые медленно размножаются, и персистирующие формы. Уничтожает внутри- и внеклеточно расположенные микробные клетки. Активен в кислой среде казеозных масс и зонах острого воспаления. Хорошо проникает во все жидкости и ткани. Способен избирательно накапливаться в

очаге поражения, в том числе в казеозно измененных лимфатических узлах, туберкулемах.

Основные побочные эффекты при приеме пиразинамида возникают со стороны костно-мышечной системы и вызваны повышением в крови уровня мочевой кислоты: боль в мышцах и суставах, гиперурикемия. Поэтому перед началом лечения пиразинамидом необходимо определить в крови уровень мочевой кислоты. Также могут возникнуть гепатит, кожные высыпания, покраснение кожи.

Профилактика и лечение: НПВС (диклофенак), десенсибилизирующие (фексофаст, кларитин, диазолин, тиосульфат натрия), гепатопротекторы.

Тяжелые нарушение функции печени и подагра являются противопоказаниями к применению пиразинамида.

Этамбутол: оказывает бактерицидное действие только в больших дозах (24 мг/кг), является менее активным средством. Действует на размножающиеся, внутри- и внеклеточные микобактерии. Предупреждает развитие резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Основные побочные эффекты при лечении этамбутолом возникают со стороны зрительной функции: ретробульбарный неврит, снижение остроты зрения. Редко может повышаться вязкость мокроты. Профилактика и лечение: контроль зрительной функции, витамины группы В, отхаркивающие, протеолитические ферменты.

Этамбутол противопоказан лицам с тяжелым поражением органов зрения. Для решения вопроса о возможности применения этамбутола таких больных следует проконсультировать у окулиста.

Характеристика и побочные действия противотуберкулезных препаратов второго ряда

1.Инъекционные. Аминогликозиды (канамицин, амикацин), как и первый представитель этого класса антибиотиков стрептомицин, имеют относительно слабое бактерицидное действие, менее эффективны в кислой среде и внутриклеточно. действие. Основные побочные эффекты – токсическое воздействие на органы слуха и почки. У пожилых людей могут вызывать поражение сердца. Иногда возникают аллергические реакции, в том числе лекарственная лихорадка. Профилактика и лечение: дезинтоксикационная терапия, витамины, десенсибилизирующие, метаболические средства. Противопоказаны при заболевания почек, нарушении слуха, сердечной патологии. Не назначают во время беременности.

Капреомицин не относится к классу аминогликозидов, поэтому не имеет с ними перекрестной резистентности. Однако основные характеристики, побочные действия, показания и противопоказания являются такими же, как и для аминогликозидов.

2.Фторхинолоны. Оказывают бактерицидное действие, нарушают процессы синтеза микобактериальной ДНК. Основные побочные действия

развиваются со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость, плохие сновидения; также могут возникать фототоксичность, тендовагиниты, артропатия, реже - аллергические реакции (сыпь на коже). Относительно быстро развивают перекрестную резистентность между собой. Беременность и кормление грудью являются противопоказаниями к их применению.

3.Етионамид, протионамид: являются производными изоникотиновой кислоты, поэтому по структуре и антимикобактериальным свойствам близки к изониазиду, однако менее активны. Действуют бактериостатически. Основные побочные эффекты возникают со стороны желудочно-кишечного тракта: нарушение функции печени, стоматит, гиперсаливация, металлический привкус во рту, ухудшение аппетита, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Тяжелые заболевания печени являются противопоказаниями к назначению этих препаратов.

4.Парааминосалициловая кислота. Действует бактериостатически,

нарушает синтез микобактериальной стенки, слабо влияет на МБТ, расположенные внутриклеточно. Бактериостатический эффект препарата развивается только по отношению к микобактериям человеческого типа, практически не влияет на МБТ бычьего типа. Наиболее часто побочные реакции наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, понос; возможны также аллергические реакции (крапивница, пурпура, лихорадка, боль в суставах, астматические явления, эозинофилия). Поскольку препарат выводится почками, противопоказанием к его назначению является тяжелая почечная недостаточность.

5.Циклосерин. Оказывает бактериостатическое действие, нарушает синтез клеточной стенки микобактерии. Побочные реакции, в основном, наблюдаются со стороны нервной системы: головная боль, раздражительность, возбуждение, тревога, нарушение сна, галлюцинации, агрессивность, тремор, спутанность сознания, головокружение. Противопоказаниями являются эпилепсия, депрессия, тревожные состояния или психоз, выраженная почечная недостаточность, злоупотребление спиртными напитками.

6.Тиоацетазон используют очень редко из-за слабой антимикобактериальной активности, перекрестной резистентности с этионамидом и протионамидом, а также из-за развития кожных побочных реакций, которые у ВИЧ-инфицированных лиц протекают в тяжелой форме в виде эксфолиативного дерматита (синдром Стивена-Джонса).

Изменения крови при развитии побочных явлений на противотуберкулезные препараты

Применение противотуберкулезной полихимиотерапии может вызывать развитие аллергических реакций с изменением картины крови. Чаще всего это проявляется симптомами стойкой эозинофилии (от 6 до 50 %) и может не сопровождаться жалобами на плохое самочувствие. В ряде случаев у больных с

эозинофильным сдвигом при дальнейшем проведении лечения возникают более выраженные аллергические симптомы. Поэтому появление эозинофилии в периферической крови является показанием для коррекции проводимой терапии и включения в нее десенсибилизирующих средств.

Одним из грозных осложнений является развитие лейкопенических реакций вплоть до агранулоцитоза. В таких случаях наблюдается прогрессирующее снижение общего количества лейкоцитов до 1000 в 1 мкл за счет гранулоцитов с относительным лимфоцитозом, достигающим в ряде случаев 90 %. В начале заболевания и в более легких случаях развивается угнетение только гранулоцитарного ростка, при этом красная кровь и количество тромбоцитов остаются в пределах нормы. В дальнейшем могут присоединиться тромбоцитопения и нормохромная, реже гиперхромная, анемия.

Проявлением токсического воздействия противотуберкулезных препаратов на костный мозг является развитие сидеробластной анемии. Чаще всего она развивается в результате применения изониазида, пиразинамида, циклосерина. Сидеробластная анемия является следствием нарушения метаболизма пиридоксина с развитием его недостаточности, что сопровождается снижением усвоения железа и расстройством процессов созревания эритроцитов. В результате наблюдается картина гипохромной микроцитарной анемии с появлением особых клеток – сидеробластов. Изменения в периферической крови происходят на фоне повышения уровня сывороточного железа. Отмечается хорошая терапевтическая реакция на введение больших доз пиридоксина.

Режимы химиотерапии, которые применяют для лечения больных мультирезистентным туберкулезом

Для лечения больных мультирезистентным туберкулезом применяют стандартные, индивидуальные и эмпирические режимы химиотерапии. Продолжительность ИФ лечения составляет 8 месяцев, ПФ лечения – 12 месяцев. Весь курс лечения МРТБ длится не менее 20 месяцев.

Стандартный режим химиотерапии назначают в тех случаях, когда данных ТМЧ нет, но имеется высокий риск мультирезистентного туберкулеза (РМРТБ): неудача 1 и 2 курса химиотерапии, хронический туберкулез. Стандартные режимы ХТ назначают также в ситуациях, когда результаты ТМЧ вызывают сомнения, или ТМЧ в регионе не выполняют.

Стандартные режимы применяют до того момента, пока из лаборатории не будут получены результаты ТМЧ, после чего пациента переводят на индивидуальный режим лечения согласно данным теста. Если нет возможности выполнить ТМЧ, или его качество низкое, больные получают стандартный режим в течение всего курса химиотерапии.