FTIZIATRIYa_KORZh_2_vypusk-novy1-2

нарастает одышка, цианоз, тахикардия. Средостение смещается в здоровую сторону.

Обычно на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легко можно рассмотреть четкий наружный край поджатого легкого, между этим краем и грудной стенкой отсутствует легочный рисунок. Если объем воздуха в грудной полости достаточно велик, определяется смещение органов средостения в сторону, противоположную пневмотораксу.

Неотложные лечебные мероприятия проводят с целью снижения внутриплеврального давления. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу вводят во II межреберье по средней ключичной линии. При всех пневмотораксах назначают анальгетики, противокашлевые средства. После пункции проводят плевральный дренаж по Бюлау. Оптимальное место установки активного дренажа – IV-V межреберье по средней подмышечной линии. К хирургическим методам относятся ушивание дефектов легочной ткани, разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей, декортикацию легкого (париетальную плеврэктомию), а также резекцию пораженного отдела легкого.

Амилоидоз

Амилоидоз – это заболевание, которое характеризуется нарушением белкового обмена с внеклеточным отложением в органах и тканях сложного белково-полисахаридного комплекса – амилоида. При туберкулезе развивается, так называемый, вторичный амилоидоз, который возникает при развитии деструкций легочной ткани и всасывания продуктов распада.

При амилоидозе в крови определяется снижение содержания альбуминов

иувеличение – гамма-глобулинов, повышение СОЭ, уровня фибриногена и холестерина. Для подтверждения диагноза проводится биопсия пораженного органа или слизистой оболочки толстой кишки. Препараты исследуют гистологически на наличие отложений амилоида.

При амилоидозе поражаются многие внутренние органы. Амилоидоз пищевода развивается одновременно с поражениями других отделов пищеварительной системы. Характерно нарушения глотания, особенно плотной

исухой пищи, отрыжка. При рентгенологическом исследовании пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе. Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника

идругих органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства; при рентгенологическом исследовании – сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка. Амилоидоз кишечника является частой локализацией, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, болями в животе, нарушениями стула: запорами или упорными поносами. Копрологическое исследование выявляет наличие выраженной стеатореи, амилореи, креатореи.

При длительном хроническом течении туберкулеза может развиться амилоидоз почек. Он проявляется появлением белка в моче, количество которого по мере прогрессирования заболевания увеличивается вплоть до развития нефротического синдрома. При развитии нефротического синдрома моча имеет высокую относительную плотность (1030-1040) и содержит большое количество белка (более 4,0 г/л, часто 10-15 г/л). В осадке определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, почечного эпителия. Наличие выраженной лейкоцитурии и эритроцитурии для нефротического синдрома нехарактерно.

Амилоидоз сердца проявляется увеличением его размеров и развитием нарушений сократительной функции. Клинически амилоидоз сердца сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью с одышкой, застойными явлениями в малом и большом круге кровообращения. На электрокардиограмме определяется низкий вольтаж комплекса QRS, различные нарушения проводимости.

Специальное лечение амилоидоза еще не разработано. Попытки прямого воздействия на образование амилоида пока успехом не увенчались, большое значение имеет эффективное лечение туберкулеза, в том числе хирургическими методами. В некоторых случаях положительный эффект оказывает длительный (1,5-2 года) прием сырой печени по 100-120 грамм в сутки. В начальных стадиях процесса назначают длительно делагил по 0,25 г 1 раз в день. Вопрос о целесообразности применения кортикостероидных и цитостатических препаратов окончательно не решен. Амилоидоз рассматривается скорее как противопоказание к лечению этими препаратами. Назначают курсы инъекций унитиола, колхицина. Наиболее трудной задачей является лечение амилоидоза почек. Продолжительность жизни больных с амилоидозом почек (если смерть не наступит от основного заболевания) составляет в среднем от 1 до 3 лет. Существуют единичные случаи полного восстановления структуры и функции почек после излечения основного заболевания, вызвавшего развитие амилоидоза. Возможность использования гемодиализа и трансплантации почки в терминальной стадии почечной недостаточности при амилоидозе еще изучается

Вопросы для самоконтроля

1.Какие различают степени хронической дыхательной недостаточности?

2.Какие препараты следует назначить, если у больного преобладают обструктивные нарушения вентиляционной способности легких?

3.Что такое хроническое легочное сердце?

4.Какие препараты следует назначить больному с декомпенсацией хронического легочного сердца и развитием застойных явлений кровообращения?

5.Что обозначает понятие «кровохарканье»?

6.Какие виды кровотечений различают в зависимости от объема кровопотери?

7.Какие препараты следует назначить больному с легочным кровотечением?

8.Какие различают клинико-рентгенологические варианты спонтанного пневмоторакса ?

9.Какие лечебные мероприятия проводят при клапанном (напряженном) пневмотораксе?

10.Какие изменения в крови можно обнаружить при развитии амилоидоза внутренних органов?

11.Чем проявляется амилоидоз сердца?

12.Какие изменения в моче присущи амилоидозу почек?

13.Какие методы применяют для лечения амилоидоза?

Тестовые задания

Тест 1 У больного, длительно страдающего фиброзно-кавернозным

туберкулезом легких, появились распространенные отеки, тошнота, сухость кожи. В крови СОЭ – 75 мм/час. В моче: удельный вес 1028, белок 5 г/л, эр - 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 8-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры. Какая патология наиболее вероятна?

A.Цистит

B.Пиелонефрит

C.Гломерулонефрит

D.Амилоидоз почек

E.Туберкулез почек

Тест 2 У больной, длительно страдающей фиброзно-кавернозным туберкулезом

легких, появились перебои в области сердца, боль в правом подреберьи, отеки на ногах. При объективном исследовании отмечается расширение границ сердца, мерцательная аритмия. В крови СОЭ – 65 мм/час. В моче: удельный вес 1022, белок 0,33 г/л, эр – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 7-9 в поле зрения. Какую патологию следует заподозрить в первую очередь?

A.Амилоидоз почек

B.Амилоидоз сердца

C.Гломерулонефрит

D.Пиелонефрит

E.Декомпенсация хронического легочного сердца

Тест 3 У больного, страдающего фиброзно-кавернозным туберкулезом легких,

после приступа сильного кашля появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, стала нарастать одышка. Над левым легким при перкуссии определяется коробочный звук, дыхание не прослушивается. Сердце смещено вправо. Что возникло у больного?

A.Инфаркт миокарда

B.Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

C.Пневмония

D.Экссудативный плеврит

E.Спонтанный пневмоторакс

Тест 4 У больного хроническим туберкулезом легких после приступа кашля

развился спонтанный клапанный пневмоторакс. Состояние тяжелое, нарастает одышка. Какова Ваша лечебная тактика?

A.Наблюдение и консервативная терапия

B.Наложение дренажа по Бюлау

C.Срочная операция с торакотомией

D.Хирургическое лечение с применением торакоскопии

E.Введение в плевральную полость коагулирующих растворов

Тест 5 Больная лечится по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза левого

легкого. После физического усилия появился сильный кашель с выделением около 300 мл ярко-красной пенящейся крови. Слева от угла лопатки выслушиваются обильные влажные хрипы. Тахикардия до 100/мин. Какое осложнение возникло у больной?

A.Желудочно-кишечное кровотечение

B.Кровохарканье

C.Легочное кровотечение

D.Острая сердечная недостаточность

E.Инфаркт легкого

Тест 6 Больной страдает фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. После

физического усилия началось легочное кровотечение. Какое лечение следует назначить больному?

A.Внутривенную инфузию аминокапроновой кислоты

B.Внутривенную инфузию ингибиторов протеаз

C.Внутривенное введение хлористого кальция

D.Внутримышечное введение этамзилата

E.Все перечисленные мероприятия

Тест 7 Больной наблюдается по поводу цирротического туберкулеза легких.

Поступил в отделение с симптомами декомпенсации хронического легочного сердца и развитием застойной сердечной недостаточности. Какие препараты наиболее эффективны для лечения данного осложнения?

A.Нитраты

B.Сердечные гликозиды