FTIZIATRIYa_KORZh_2_vypusk-novy1-2

Формирование стандартных режимов осуществляют на основании распространенности медикаментозной резистентности по данным страны/региона. Стандартный режим, который применяют в Украине:

8 Z Km(Am) Lfx Pt(Et)Cs (Тz, PAS) / 12Z Lfx Pt(Et)Cs(Tz, PAS)

Индивидуальные режимы химиотерапии назначают пациентам, которых перевели в 4-ю категорию на основании данных тестирования МБТ на медикаментозную чувствительность, при наличии клинико-лабораторных признаков неудачи лечения (продолжение или появление бактериовыделения, прогрессирование процесса в легких на контрольных рентгенограммах) .

Эмпирические режимы химиотерапии – это режимы, построенные на основании данных ТМЧ лица, от которого достовернее всего произошло заражение пациента. Обычно такие режимы назначают больным из очагов мультирезистентного туберкулеза.

При лечении мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с расширенной устойчивостью препараты назначаются как минимум 6 раз в неделю или ежедневно под контролем медицинского персонала.

При составлении схемы лечения для больного мультирезистентным туберкулезом в интенсивную фазу необходимо применение не менее 4 ПТП. Обычно назначают 5-6 препаратов в зависимости от ТМЧ. В схему входит Z (даже если к нему была определена устойчивость), этамбутол добавляют, если чувствительность к нему сохранена, включают 1 инъекционный препарат, один фторхинолон и 1-2 других препарата 2 ряда. При переводе больного в ПФ лечения отменяют инъекционный препарат, остальные – оставляют.

Например, у больного имеется устойчивость к HRE. Тогда схема лечения в ИФ будет выглядеть следующим образом: 8 Z Km Lfx Pt Cs, в ПФ - 12 Z Lfx Pt Cs. Весь курс лечения следует обозначить: 8 Z Km Lfx Pt Cs 12 Z Lfx Pt Cs.

Патогенетическое лечение туберкулеза

Патогенетическое лечение должно отвечать основным целям их применения и оказывать противовоспалительное и антиоксидантное действие, предупреждать и устранять побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, положительно влиять на процессы заживления и восстановления легочной ткани. Назначение патогенетического лечения улучшает общее состояние больного, нормализует метаболические процессы в пораженных органах и тканях, стимулирует репаративные процессы.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) повышают проницаемость биологических барьеров для лекарств, уменьшают аллергические и токсические реакции на препараты, улучшают их переносимость, ускоряют рассасывание отека, тормозят образование соединительной ткани. Применяют глюкокортикостероиды при высокой активности экссудативного компонента воспаления, например, при экссудативных плевритах, перикардитах, полисерозитах. Возможно их

применение и при казеозной пневмонии, милиарном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких, тубменингоэнцефалите.

Анаболические стероиды (ретаболил, неробол, метандростенолон) стимулируют клеточный иммунитет, нормализуют белковый обмен. Показаны истощенным больным с тяжелой интоксикацией, нарушениями белкового обмена (гипопротеинемия), анемиями. Применять анаболические стероиды следует совместно с растворами аминокислот для парентерального питания.

Ингибиторы протеиназ (контрикал, трасилол) препятствуют разрушению белков, оказывают противовоспалительное, антиаллергическое действие. Применяют при туберкулезе легких с активными деструктивными процессами в легочной ткани, например при казеозной пневмонии.

Антиоксиданты (тиосульфат натрия, витамин Е) влияют на интенсивность перекисного окисления липидов, за счет чего уменьшается выраженность воспалительной реакции и задерживается избыточное развитие соединительной ткани, улучшают переносимость противотуберкулезных препаратов.

Плазмозамещающие растворы (сорбилакт, реосорбилакт) улучшают реологию крови, оказывают противошоковое, дезинтоксикационное действие, ликвидируют ацидоз. Положительно влияют на иммунитет. Применяют у больных с тяжелой интоксикацией.

Антигистаминные средства (диазолин, алерон, телфаст, кларитин) оказывают антиаллергическое действие на основе блокады Н1-гистаминовых рецепторов. Применяют при развитии аллергических реакций.

Гепатопротекторы (карсил, левасил, легалон, глутаргин, эссенциале) обладают мембраностабилизирующими свойствами, улучшают метаболизм в гепатоцитах, стимулируют синтез белков, принимают участие в обмене липидов. Оказывают гепатопротекторное действие. Эссенциале содержит фосфолипиды, регулирующие проницаемость клеточной оболочки. Применяют гепатопротекторы для профилактики и лечения поражений печени, в том числе вызванные приемом противотуберкулезных препаратов.

Хирургические методы лечения туберкулеза легких

Хирургическое лечение является важной составной частью комплексного лечения больных туберкулезом. В условиях эпидемии туберкулеза и развития устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам роль хирургического лечения значительно возрастает. Показания к хирургическому лечению бывают различными.

Абсолютными показаниями для хирургического лечения являются:

-фиброзно-кавернозный туберкулез легких, если он развился с одной стороны, или с двух, но не более, чем в 2-х долях;

-цирротический туберкулез легких с бактериовыделением;

-деструктивный туберкулез легких со стойким бактериовыделением после 6-месячной противотуберкулезной химиотерапии;

-рецидивирующее кровохарканье;

-хроническая эмпиема плевры;

-синдромы сдавливания при первичном туберкулезе

Прямыми показаниями являются:

-большие туберкулемы (свыше 4 см) с распадом;

-некурабельные ОИТБ — бронхоэктазы, разрушенная часть легкого, стеноз бронха;

-санированные каверны без бактериовыделения по эпидемиологическим показаниям (работники детских заведений).

Типы и объемы операций на органах грудной клетки зависят от объема поражения. В условиях современных фтизиохирургических отделений выполняются следующие виды операций:

1.Резекции: сегмент- и бисегментэктомия, лоб- и билобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия;

2.Торакопластика;

3.Плеврэктомия, декортикация легкого;

4.Кавернотомия;

5.Биопсия легкого;

6.Биопсия внутригрудных лимфатических узлов;

7.Торакоскопия, видеоторакоскопия.

Коллапсохирургические методы лечения туберкулеза легких

Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость. Механизм действия: коллабирование легкого способствует возникновению «физиологического покоя», уменьшает доступ кислорода в легочную ткань. В результате улучшается заживление каверн, происходит рассасывание, уплотнение очагов и инфильтратов. Показаниями к наложению искусственного пневмоторакса являются:

1.Свежие (давностью не более года) деструктивные формы туберкулеза легких;

2.Первичная или приобретенная резистентность МБТ;

3.Непереносимость противотуберкулезных препаратов;

4.Экстренные случаи при легочных кровотечениях.

Пневмоперитонеум – введение воздуха в брюшную полость. Механизм действия: поднятие диафрагмы ограничивает дыхательные движения преимущественно нижних отделов легких, что способствует развитию соединительной ткани. Показаниями к наложению пневмоперитонеума являются диссеминированный туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких с локализацией поражения в нижних отделах

Мониторинг лечения и его результаты

Для контроля эффективности лечения туберкулеза легких у больных 1,2,3 и 4 категорий используют микробиологическое исследование мокроты (мазок и культуральное), а также рентгенографию органов грудной клетки.

Микробиологическое исследование мокроты выполняют в зависимости от категории.

При лечении больных 1 и 2 категории микроскопию мокроты проводят:

1.После интенсивной фазы лечения (через 60 доз);

2.Еще через дополнительный месяц, если не наступила конверсия мазка (через 90 доз);

3.При завершении лечения.

Культуральное исследование на твердой среде Левенштейна-Йенсена выполняют в конце курса лечения туберкулеза (после завершения ПФ).

В тех случаях, когда после 90 доз лечения в ИФ не наступает конверсия мазка, проводят «внеочередной» посев на твердую среду Левенштейна-Йенсена и жидкую среду на аппарате ВАСТЕС.

При лечении больных 3 категории для контроля лечения выполняют только микроскопическое исследование 2 мазков мокроты в конце ИФ лечения. Культуральное исследование в конце всего курса не проводят.

При лечении больных 4 категории микроскопическое исследование мазка мокроты проводят ежемесячно в течение всего курса лечения, культуральное – ежемесячно в течение ИФ, в дальнейшем – 1 раз в 3 месяца. Если у больного не прекращается бактериовыделение, то каждые 3 месяца выполняют ТМЧ.

Рентгенографию легких проводят в начале лечения, в конце ИФ и в конце общего курса химиотерапии туберкулеза. В случае неудачи лечения – в начале пятого месяца. Больным 4 категории рентгенологическое исследование проводят чаще – каждые 3-6 месяцев в течение всего курса химиотерапии.

Для контроля общего состояния больного и побочных реакций на препараты 1 раз в месяц больным проводят общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови

Основным критерием окончания курса противотуберкулезной терапии является прекращение бактериовыделения на фоне заживления деструкции или клинико-рентгенологической стабилизации процесса, в том числе с заживлением полости распада или с ее сохранением

В зависимости от полученных данных могут быть следующие результаты лечения:

Излечение: у больного прекратилось бактериовыделение, что подтверждено мазком и/или культуральным исследованием, которые стали отрицательными на последнем месяце лечения и, по крайней мере, при одном предыдущем исследовании.

Лечение завершено: 1). больной получил весь назначенный курс лечения, у него определяли негативные результаты микроскопического и

культурального исследований в течение периода от начала лечения; 2) больной, у которого отсутствует (не проводили или не известны результаты) негативный результат микроскопии или культурального исследования в последний месяц лечения и, по крайней мере, при одном предыдущем исследовании.

Неудача лечения:

1.По мазку и/или посеву: когда у больного определяется бактериовыделение с положительным результатом микроскопии и/или культурального исследования после принятия 90 доз ПТП;

2.Клинико-рентгенологическая: когда у больных наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика патологического процесса и при этом результаты микроскопии и/или культурального исследования являются отрицательными.

3.Когда у больных установлен МРТБ по результатами ТМЧ в любое время проведения противотуберкулезного лечения по 1-3 категориям, независимо от наличия положительных или отрицательных результатов микроскопии на момент получения ТМЧ.

Умер: больной умер во время лечения, независимо от причины смерти.

Но причину смерти указывают отдельно (туберкулез или другие заболевания).

Прерванное лечение: больной по любым причинам прервал лечение на 2 месяца подряд или больше.

Выбыл: больной переведен во другой регион и результаты его лечения неизвестны.

Вопросы для самоконтроля

1.Какое минимальное количество противотуберкулезных препаратов следует назначать в интенсивной фазе лечения?

2.Какой категории больных можно проводить интенсивную фазу лечения в амбулаторных условиях?

3.При каких условиях бактериовыделители могут лечиться амбулаторно?

4.Какие препараты относятся к противотуберкулезным препаратам 1

ряда?

5.Какие препараты относятся к противотуберкулезным препаратам 2

ряда?

6.Какой препарат чаще всего оказывает токсическое действие на

печень?

7.Какой препарат может вызывать поражение нервной системы?

8.Какой препарат может вызывать нарушения зрительной функции?

9.Что такое мультирезистентность?

10.Что такое расширенная лекарственная устойчивость?

11.При каких формах туберкулеза целесообразно включать в схему лечения глюкокортикостероиды?

12.При каких формах туберкулеза целесообразно включить в схему лечения ингибиторы протеаз?

13.Что является показанием для наложения искусственного пневмоторакса?

14.В каких случаях целесообразно наложение пневмоперитонеума?

15.Какие показания для хирургического лечения являются абсолютными?

16.Каковы основные критерии эффективности противотуберкулезной терапии?

17.Что входит в понятие «излечение»?

18.Что входит в понятие «лечение завершено»?

19.В каких случаях лечение оценивается как неудача? Что обозначает «прерванное лечение»?

Тестовые задания

Тест 1 Больной обратился к врачу по поводу длительного кашля. После

обследования был выставлен диагноз туберкулеза и начата противотуберкулезная химиотерапия. Какой препарат не применяется для лечения других заболеваний?

A.Рифампицин

B.Амикацин

C.Офлоксацин

D.Изониазид

E.Азитромицин

Тест 2 Больной получает лечение по 1 категории по поводу казеозной

пневмонии. Рентгенологически в легких выявляется множество участков деструкции. Какие препараты наиболее целесообразно добавить в схему лечения ?

A.Антигипоксанты

B.Ангиопротекторы

C.Стабилизаторы мембран тучных клеток

D.Ингибиторы протеаз

E.Глюкокортикоидные гормоны

Тест 3 Больной 10 лет назад болел туберкулезом легких, был эффективно

пролечен. В настоящее время у больного развился рецидив заболевания, он зарегистрирован для повторного лечения. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 4 Больному впервые выставлен диагноз фиброзно-кавернозного

туберкулеза легких. Из мокроты высеяны МБТ, устойчивые к изониазиду, рифампицину, этамбутолу. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 3 категории

C.По категории 4.1

D.По категории 4.2

E.По категории 4.3

Тест 5 У больного впервые выявлен туберкулез легких. Жалоб нет, в мокроте

КУБ не обнаружены, рентгенологически в S2 правого легкого определяются единичные очаговые тени малой интенсивности. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 6

У больной впервые выявлен очаговый туберкулез S1+2 левого легкого. Рентгенологически деструкция не определяется, в мокроте методом посева обнаружены МБТ. Какое лечение следует назначить больной?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 7 У больного впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически в

S1+2 левого легкого определяется затемнение размерами 4х5 см, в центре – участок просветления до 1,0 см. В мокроте КУБ не обнаружены. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 8 У больного впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически в

S1+2 левого легкого определяется гомогенная тень размерами 3х4 см средней

интенсивности с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 9 У больного впервые выявлен диссеминированный туберкулез легких.

Рентгенологически деструкция не определяется, при двукратной микроскопии мазка мокроты КУБ не обнаружены. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 10 У больной впервые выявлен милиарный туберкулез легких. Жалобы на

сухой кашель, одышку, повышение температуры тела. В мокроте КУБ не обнаружены. Какое лечение следует назначить больной?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 11 У больного впервые выявлен инфильтративный туберкулез легких с

деструкцией и бактериовыделением, назначено лечение по 1 категории в ИФ. Больной категорически отказывается от госпитализации, настаивает на лечении амбулаторно. С больным проживают жена и сын 12 лет, семья благополучная. Возможно ли выполнение требований больного?

A.Нет, лечение только в стационаре

B.Да, возможно без каких либо ограничений

C.Да, возможно при условии предоставления отдельной комнаты

D.Да, возможно при соблюдении инфекционного контроля

E.Да, возможно в отдельной комнате и при соблюдении инфекционного контроля.

Тест 12 У больной 32 лет впервые выявлен диссеминированный туберкулез

легких, в мокроте обнаружены КУБ. Назначено лечение по 1 категории в ИФ. Больная отказывается от госпитализации и настаивает на амбулаторном лечении. Проживает в однокомнатной квартире с матерью. Возможно ли выполнение требований больной?

РАЗДЕЛ 6. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Успешная борьба с туберкулезом осуществима при условии раннего и своевременного выявления больных, их эффективного лечения, проведения профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы среди населения.

Цель обучения: уметь составлять план профилактических мероприятий для предотвращения распространения туберкулезной инфекции среди населения

Задачи:

1.Определять очаг туберкулезной инфекции;

2.Организовывать проведение основных противоэпидемических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции;

3.Определять показания и противопоказания для проведения вакцинации

БЦЖ;

4.Диагностировать и лечить осложнения БЦЖ-вакцинации;

5.Определять контингенты и составлять план проведения превентивной химиотерапии туберкулеза;

6.Знать основные компоненты инфекционного контроля.

Профилактика туберкулеза делится на социальную, санитарную и специфическую (вакцинации и ревакцинации БЦЖ, превентивная химиотерапия)

Социальная профилактика – это комплекс профилактических мероприятий общественно-экономического характера, выполняемых в национальном масштабе. Социальная профилактика направлена на организацию и пропаганду здорового образа жизни, улучшение условий труда и жизнедеятельности, в том числе охрану окружающей среды, повышение материального уровня жизни населения, улучшения бытовых условий, укрепление здоровья через внедрение массовой физической культуры, спорта, домов отдыха, санаториев, борьбу с алкоголизмом и наркоманией

Санитарная профилактика предусматривает систематическую организацию и произведение гигиенических и профилактических мер, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом. Санитарная профилактика направлена на улучшение санитарных условий в очаге туберкулезной инфекции, проведение воспитательной работы, ветеринарного контроля, раннего и своевременного выявления и лечения больных туберкулезом. Санитарная профилактика выполняется, в основном, в

очагах туберкулезной инфекции.

Очаги туберкулезной инфекции

Очаг туберкулезной инфекции – это место нахождения источника микобактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми. Обычно очагом туберкулезной инфекции является жилье больного, место его работы, учебы, лечения и т.п.

Людей, которые контактируют с бактериовыделителями и окружающими его предметами, а также детей, родители которых контактируют с больными туберкулезом животными, называют контактными лицами.

Степень опасности очага определяется:

1.Массивностью выделения МБТ, их стойкости в окружающей среде, резистентностью с ПТП, вирулентностью, биологической изменчивостью;

2.Условиями жизни и общей культурой больного;

3.Присутствием детей и подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезу.

В зависимости от массивности, бактериовыделение бывает:

Массивное: возбудителя туберкулеза находят в мокроте микроскопическим методом в количестве 10 и более КУБ в каждом поле зрения; при посеве вырастает 100-200 колоний (2+), или 200-500 колоний (3+), или более 500 колоний (4+), (сплошной рост);

Умеренное: выявление единичных КУБ в каждом поле зрения, но не менее 5. При посеве вырастает 20-100 колоний МБТ (1+);

Незначительное: бактериоскопически КУБ не находят. При посеве вырастает 1-19 колоний (указывается число колоний).

Участковым фтизиатром совместно с врачом-эпидемиологом определяется категория очага. С учетом всех вышеуказанных критериев очаги туберкулезной инфекции подразделяются на 5 категорий:

Первая категория (самая высокая эпидемиологическая опасность): очаги с больными туберкулезом органов дыхания с различной степенью бактериовыделения с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам или резистентностью выделенных штаммов. В очаге проживают дети и подростки, имеются сложные бытовые условия, нарушается противоэпидемический режим.

Вторая категория (значительная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания с незначительным бактериовыделением с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам в отдельных квартирах без детей и подростков, и где больной придерживается санитарно-эпидемиологического режима.

Третья категория (минимальная эпидемиологическая опасность): очаги, где проживают больные активным туберкулезом без установленного бактериовыделения (на момент взятия на учет) вместе с детьми и подростками.

В эту группу также входят больные с внелегочными формами туберкулеза с выделением или без выделения МБТ, с наличием язв и свищей.

Четвертая категория (потенциальная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых находятся больные активным туберкулезом легких (ВДТБ), у которых в результате лечения прекратилось выделение МБТ, а также больные, которые проживают без детей и подростков и не имеют отягощающих факторов. К этой категории относятся также очаги, в которых больной, выделявший МБТ, выбыл или умер.

Пятая категория – очаги зоонозного происхождения, где источником инфекции являются больные туберкулезом животные, выделяющие МБТ с молоком, фекалиями и другими выделениями.

После того, как выявлен больной туберкулезом, в очаге туберкулезной инфекции следует провести ряд мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего распространения инфекции и заболевания контактных лиц.

Мероприятия в очагах туберкулезной инфекции

Первоочередными, мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах туберкулезной инфекции являются:

1.Госпитализация больного;

2.Проведение заключительной (или текущей) дезинфекции;

3.Обследование контактных лиц (рентгенологическое, лабораторное, туберкулинодиагностика);

4.Химиопрофилактика контактных;

5.Изоляция детей от бактериовыделителей;

6.Вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфицированных вакциной БЦЖ;

7.Регулярное обследование лиц, проживающих в контакте с больными, их химиопрофилактика;

8.Санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи;

9.Улучшение социально-бытовых условий проживания.

Таким образом, при наличии у больного туберкулезом бактериовыделения, следует, прежде всего, госпитализировать его в стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.

Следующим важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция. Дезинфекция может быть заключительной и текущей.

Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники санитарноэпидемиологических и дезинфекционных станций.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной

дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами (5 % раствор хлорамина), ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция проводится постоянно, в течение всего времени время пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным и/или членами его семьи.

Мокрота собирается в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием, проводится кипячение посуды, белья, индивидуальных вещей, влажная уборка, ультрафиолетовое облучение помещения. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть, которую ограждают ширмой. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей). При загрязнении рук мокротой необходимо обработать их антисептиками, после чего вымыть руки с мылом под проточной водой.

Специфическая профилактика туберкулеза включает в себя иммунопрофилактику и химиопрофилактику.

Иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика – это проведение вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ для создания противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц. Иммунитет после вакцинации формируется в течение 6-8 недель и продолжается до 2,5-4 лет, иногда – до 10 лет.

Используемая в Украине вакцина БЦЖ представляет собой живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % глутамината натрия.

В 1 флаконе вакцины БЦЖ содержится 1 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 10 до 30 млн. микробных тел.

Для щадящей вакцинации используется вакцина БЦЖ-М. В 1 флаконе вакцины БЦЖ-М содержится 0,5 мг сухого вещества вакцины.

Перед введением вакцину растворяют в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Строго внутрикожно в наружную треть плеча вводят 0,1 мл раствора. При этом в случае вакцинации вакциной БЦЖ введенная доза составляет 0,05 мг, БЦЖ-М – 0,025 мг.

С 2008 г. в Украине применяют вакцину БЦЖ SSI (Датский штамм). В 1 флаконе вакцины SSI содержится 0,75 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 2 до 8 млн. жизнеспособных Micobacterium bovis Датского штамма 1331. Перед введением вакцину растворяют в 1 мл стерильного

изотонического раствора натрия хлорида. Внутрикожно в наружную треть плеча вводят 0,05 мл раствора, введенная доза составляет 0,0375 мг.

Первую вакцинацию вакциной БЦЖ проводят здоровым доношенным детям массой 2000,0 г и более на 3-5 день их жизни.

Первую вакцинацию вакциной SSI проводят здоровым доношенным детям массой 2500,0 г и более на 3-5 день жизни.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1.Здоровых недоношенных детей с массой тела более 2000 г;

2.Детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях;

3.В тех случаях, когда имелись противопоказания при рождении (через 1-6 месяцев после снятия противопоказаний).

Противопоказаниями для вакцинации новорожденных являются:

1.Рождение от ВИЧ-инфицированной матери;

2.Подтвержденная ВИЧ-инфекция (абсолютное противопоказание);

3.Недоношенность с массой тела менее 2000 г.;

4.Внутриутробная инфекция;

5.Родовые травмы с неврологической симптоматикой;

6.Острые заболевания (в т.ч. гнойно-септические);

7.Гемолитическая болезнь новорожденных;

8.Генерализованные поражения кожи;

9.Наличие генерализованной БЦЖ-инфекции у других детей семьи.

Вакцинация детей не предотвращает развитие туберкулеза, особенно при ослабленном организме ребенка и продолжительном контакте с бактериовыделителем. Однако иммунизация снижает риск развития таких тяжелых форм, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и менингоэнцефалит. Вакцина БЦЖ является одной из наиболее широко используемых вакцин в мире и в настоящий момент применяется более чем в 100 странах.

В Украине применяется повторное введение вакцины, или ревакцинация, которую проводят детям в 7 лет при условии отрицательной пробы Манту. При сомнительной или положительной пробе Манту ревакцинация не проводится. Ревакцинацию следует выполнить в интервале от 3 до 20 дней после проведения туберкулинодиагностики.

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

1.Инфицированность или туберкулез в анамнезе;

2.Сомнительная или положительная проба Манту;

3.Осложнения вакцинации БЦЖ в анамнезе;

4.Аллергические заболевания в стадии обострения;

5.Острые заболевания в период выздоровления;

6.Хронические заболевания в стадии обострения;

7.Злокачественные заболевания;

8.Ятрогенные иммунодефициты.

При ревакцинации как вакциной БЦЖ, так и вакциной SSI, в наружную треть плеча внутрикожно вводят 0,1 мл вакцины.

Осложнения БЦЖ вакцинации

Осложнения вакцинации возникают редко, и, как правило, не приводят к серьезным нарушениям здоровья. ВОЗ выделяет 4 категории осложнений БЦЖ:

1.Местные повреждения кожи (холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы, региональные лимфадениты);

2.Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода (волчанка, оститы);

3.Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом, как маркер иммунодефицитного состояния;

4.Пост-БЦЖ синдром, чаще всего аллергического характера, возникающий сразу после вакцинации (местная лихорадка, атопический дерматит).

Местные повреждения кожи. При попадании вакцины под кожу в месте ее введения возникает подкожный холодный абсцесс. Абсцесс развивается через 1-8 месяцев после вакцинации. Вначале применяют местное лечение, в основном, повязки с гидрокортизоновой мазью. Если появляется размягчение и флюктуация, то проводят отсасывание казеозных масс из абсцесса при помощи шприца, после чего вводят 5 % раствор салюзида. Если местное лечение является неэффективным, абсцесс необходимо удалить вместе с капсулой.

Поверхностная язва. Возникает через 3-4 недели после вакцинации. Причиной также является неправильная техника проведения вакцинации. Для лечения применяют местные методы: присыпки изониазидом или рифампицином.

Поствакцинный лимфаденит регионарных лимфоузлов. Возникает через 2-3 месяца. Лечение: отсасывание шприцем казеозных масс и введение 5

%раствора салюзида, примочки с рифампицином. В случае неэффективности местного лечения – удаление вместе с капсулой.

Келоидные рубцы. Возникают в месте введения вакцины через 1-2 месяца. Келоидные рубцы чаще наблюдаются после ревакцинации БЦЖ и чаще у девочек-подростков. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть. Лечат келоидные рубцы путем обкалывания 0,5 % гидрокортизоновой эмульсией, проведения рассасывающей терапии (пирогенал, лидаза). Хирургическое лечение не применяется, так как после удаления возможно повторное развитие келоида, часто большего размера.

Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода наблюдается значительно реже. Чаще всего их этой

группы осложнений встречаются поражение костей – БЦЖ-оститы. Критерии диагностики БЦЖ - оститов:

1.Возраст детей от 7 до 36 месяцев;

2.Отсутствие туберкулезного контакта при установленном факте вакцинации;

3.Выраженные рентгенологические изменения (наличие деструкции костной ткани) при скудной клинической симптоматике;

4.Гистологическое подтверждение туберкулезного процесса;

5.Выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага;

6.Наличие КУБ в материале костного очага.

Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом

развивается, как правило, у детей на фоне иммунодефицитного состояния. В Украине за последние 20 лет смертельных случаев в результате генерализации БЦЖ инфекции не наблюдалось.

Пост-БЦЖ синдром. Пост-БЦЖ синдром представляет собой аллергические реакции, возникающие сразу же после введения вакцины. Эти осложнения не связанны с непосредственным влиянием вакцинного штамма туберкулезных микобактерий на организм ребенка и представлены повышением температуры тела, местной лихорадкой, атопическим дерматитом.

Превентивная химиотерапия

Превентивная химиотерапия (ПХ) или химиопрофилактика – метод специфического лечения противотуберкулезными препаратами с целью предотвращения инфицирования МБТ, развития органного туберкулеза и рецидива заболевания.

Перед назначением ПХ туберкулеза следует обязательно исключить активный туберкулез.

Превентивную химиотерапию не проводят:

1.При невозможности исключить активную форму туберкулеза

2.При наличии лихорадки

3.При контакте с больным МРТБ

Превентивная химиотерапия разделяется на первичную и вторичную

Первичная превентивная химиотерапия проводится детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции, если у них определяется отрицательная проба Манту, то есть неинфицированным лицам.

Цель первичной химиопрофилактики – предотвращение инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. Она осуществляется:

1.В «контактных» группах;

2.У новорожденных, привитых вакциной БЦЖ, которые родились от несвоевременно выявленных больных туберкулезом матерей.

Вторичная превентивная химиотерапия проводится людям, у которых проба Манту является положительной, то есть уже инфицированным лицам, а

также лицам, которые перенесли в прошлом туберкулез при наличии у них дополнительных факторов риска.

Цель вторичной химиопрофилактики – предупреждение заболевания туберкулезом и развития его рецидивов.

По показаниям и схемам вторичная превентивная химиотерапия проводится отдельно у детей и отдельно – у взрослых.

Вторичная превентивная химиотерапия у детей проводится:

1. Детям, инфицированным МБТ, в возрасте до 6 лет из числа контактных

лиц;

2.Лицам, инфицированным одновременно МБТ и ВИЧ;

3.Другим лицам, инфицированным МБТ, из числа контактных лиц при наличии медицинских показаний;

4.Детям с большими остаточными изменениями после излеченного туберкулеза;

5.ВИЧ-инфицированным детям.

При выявлении у ребенка по результатам пробы Манту виража, гиперергии и нарастания туберкулиновой чувствительности необходимо обследование всех членов семьи на ТБ.

Продолжительность курса составляет от 3 до 6 месяцев. Схемы, рекомендованные для превентивной химиотерапии у детей: 3-6H; 3-6HR; 3- 6HE; 3-6HZ. Наиболее распространенная схема - 6H.

Количество курсов превентивной ХТ определяется:

1.Влиянием факторов риска;

2.Эффективностью первого курса;

3.Наблюдением в динамике;

4.Результатами мониторинговых обследований (проба Манту).

Вторичная превентивная химиотерапия у взрослых лиц проводится:

1.Всем ВИЧ-положительным лицам при наличии контакта с больным туберкулезом легких, при уровне СD4 ниже 500 кл/мкл, а также лицам, которые наблюдаются по категории 5.1. после перенесенного туберкулеза в случае выявления ВИЧ инфекции. С этой целью назначается изониазид ежедневно по 0,3 г (или 5 мг/кг массы тела) в течение 6 месяцев с повторным назначением через 24 месяца.

2.Контактным лицам – при впервые установленном контакте, в случае сохранения контакта с бактериовыделителем (животными). Проводится ежегодно, но не больше 2-х лет подряд (по показаниям этот срок может быть продолжен) изониазидом по 0,3 г ежедневно в течение 6 месяцев.

3.Лицам, которым планируется иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, ингибиторы фактора некроза опухолей) и которые болели туберкулезом или стали ВИЧ-инфицированными после излечения туберкулеза. Таким лицам назначается изониазид по 0,3 г (или 5 мг/кг массы тела) ежедневно в течение 6 месяцев 1 раз в год при приеме

блокаторов фактора некроза опухолей и один курс при назначении других видов иммуносупрессивной терапии.

Категории диспансерного наблюдения для лиц группы риска

Лица с высоким риском заболеть туберкулезом или рецидивом туберкулеза наблюдаются по 5-я категории наблюдения.

Для взрослых лиц предусматривается две категории: 5.1 и 5.2

К категории 5.1 относятся лица с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза(ОИТБ) различной локализации

Срок диспансерного наблюдения в категории 5.1 зависит от размера остаточных изменений (см. приложение).

1.Лица с маленькими ОИТБ наблюдаются 3 года, лица с большими ОИТБ наблюдаются 10 лет;

2.Лица с большими туберкулемами (больше 4 см), распространенным циррозом легких следует наблюдать пожизненно.

К категории 5.2 относятся лица, которые контактируют с больными туберкулезом с бактериовыделением, а также с больными туберкулезом животными.

Лиц этой группы следует наблюдать на протяжении всего времени контакта, после прекращения контакта наблюдение продолжается на протяжении 1 года.

Для детей существуют 4 категории наблюдения: 5.1, 5.2, 5.3 и 5.4

В категории 5.1 наблюдаются дети с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза (ОИТБ).

Дети с малыми ОИТБ (см. приложение) наблюдаются 3 года, с большими ОИТБ – до 18 лет.

В категории 5.2 наблюдаются дети, которые контактируют с больными активным туберкулезом и/или больными туберкулезом животными.

Такие дети наблюдаются у фтизиатра на протяжении всего времени контакта, а также 12 месяцев после прекращения контакта. В случае смерти больного от туберкулеза наблюдения продолжается в течение 2 лет после смерти.

К категории 5.3. относятся дети и подростки, у которых необходимо уточнить:

1.Этиологию чувствительности к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная);

2.Характер изменений в легких и других органах (туберкулезный или

нет);

3.Активность туберкулезных изменений (активный туберкулез или

нет).

Срок наблюдения в этой категории - 3 месяца.

К категории 5.4. относятся дети и подростки с высоким риском заболеть туберкулезом:

1.С латентной туберкулезной инфекцией (вираж, гиперергические пробы, нарастание туберкулиновой чувствительности);

2.Которые не были привиты БЦЖ в роддоме;

3.С осложнениями после прививки БЦЖ;

4.С хроническими соматическими заболеваниями;

5.ВИЧ-инфицированные;

6.Рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Продолжительность наблюдения зависит от причины и составляет от 1 года (дети в раннем периоде туберкулезной инфекции) года до неограниченного срока (персистирующая и диссеминированная БЦЖинфекция).

Инфекционный контроль

Исключительно важное место в профилактике заболеваемости туберкулезом и предупреждении распространения туберкулезной инфекции занимает инфекционный контроль – система организационных, противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и снижение вероятности передачи микобактерий туберкулеза здоровым людям, суперинфекции больных туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях, местах длительного пребывания людей и проживания больных туберкулезом. Инфекционный контроль включает 3 компонента:

1.Административный контроль;

2.Инженерный контроль;

3.Индивидуальная защита органов дыхания

Административный контроль: мероприятия, направленные на быструю идентификацию инфекционных случаев для предупреждения распространения инфекции и инфицирования других лиц.

Основа административного контроля: распределение потоков больных таким образом, чтобы лица с заразными формами туберкулеза, МРТБ не пересекались с другими пациентами, особенно ВИЧ-инфицированными. Для этого выполняется ряд мероприятий:

быстрое выявление больных туберкулезом, изоляция бактериовыделителей, своевременное их лечение;

пациентов с заразными формами туберкулеза размещают в отдельных палатах (чтобы в них не попали лица с подозрением на МРТБ),

отдельно размещают ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом или подозрением на туберкулез;