FTIZIATRIYa_KORZh_2_vypusk-novy1-2

C.Среда Левенштейна-Йенсена

D.Среда Мюллера

E.Среда Плоскирева

Тест 9 Больной госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с

диагнозом туберкулеза легких. При посеве мокроты на питательную среду получен рост колоний МБТ. Какое свойство характерно для этого возбудителя?

A.Анаэробный метаболизм

B.Аэробный метаболизм

C.Способность к фагоцитозу

D.Способность к образованию капсулы

E.Способность к передвижению

Тест 10 Больной госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с

диагнозом туберкулеза легких. При микроскопии мазка мокроты обнаружены КУБ. Как они выглядят под микроскопом?

A.Красного цвета палочки на синем фоне

B.Красного цвета палочки на розовом фоне

C.Синего цвета палочки на красном фоне

D.Синего цвета диплококки на красном фоне

E.Красного цвета вибрионы на голубом фоне

Тест 11 Для уточнения диагноза пациенту выполнена трансбронхиальная биопсия

легкого. При гистологическом исследовании обнаружены морфологические признаки туберкулеза. Что является характерным для данного заболевания?

A.Эозинофильные гранулемы

B.Участки геморрагического пропитывания

C.Эпителиоидно-клеточные гранулемы

D.Микроателектазы легочной ткани

E.Участки гнойного расплавления ткани

Тест 12 У подростка для уточнения диагноза выполнена биопсия увеличенного

лимфатического узла шеи. При гистологическом исследовании обнаружены признаки туберкулеза. Какое морфологическое изменение характерно для данного заболевания?

A.Мукоидное набухание

B.Фибриноидный некроз

C.Влажный колликвационный некроз

D.Казеозный некроз

E.Апоптоз

Тест 13 У подростка во время бронхоскопии была выполнена биопсия слизистой

оболочки бронха. При гистологическом исследовании обнаружены туберкулезные гранулемы с наличием эпителиоидных клеток. Что представляют собой эти клетки?

A.Гипертрофированные макрофаги

B.Секреторные В-лимфоциты

C.Активированные фибробласты

D.Дегранулировавшие нейтрофилы

E.Гипертрофированный альвеолярный эпителий

Тест 14 Для развития противотуберкулезного иммунитета после первого

попадания в организм туберкулезные микобактерии поглощаются и обрабатываются специальными презентирующими клетками. Что это за клетки?

A.Эпителиоидные

B.Плазматические

C.Дендритные

D.Т-лимфоциты-киллеры

E.Нейтрофилы

Тест 15 При попадании МБТ в сенсибилизированный организм

микобактериальные антигены активируют Т-лимфоциты-хелперы, которые начинают выделять специальные вещества. Эти вещества привлекают дополнительные иммунные клетки в зону поражения. Что это за вещества?

A.Гистолитические ферменты

B.Экзотоксины

C.Эндотоксины

D.Цитокины

E.Цитохромы

Тест 16 У ВИЧ-инфицированного больного установлен диагноз туберкулеза

легких. Для уточнения тактики ведения пациента планируется исследование иммунной системы. Содержание каких клеток следует определить в первую очередь?

A.В-лимфоцитов

B.Т-лимфоцитов-хелперов

C.Т-лимфоцитов супрессоров

D.Нейтрофильных гранулоцитов

E.Моноцитов

Тест 17 ВИЧ-инфицированный больной лечится по поводу туберкулеза легких.

Для оценки состояния его иммунной системы была выполнена иммунограмма. Какие клетки крови наиболее четко характеризуют состояние иммунитета у этого больного?

A.CD4

B.CD8

C.CD16

D.CD20

E.CD22

Ключи: 1-В, 2-А, 3-В, 4-С, 5-В, 6-В, 7-A, 8- С, 9-В, 10-А, 11-С, 12- D,13-А, 14-С, 15- D, 16-В, 17-A.

Рекомендованная литература

1.Фтизіатрія. Підручник / за ред. В.І. Петренка. – Вінниця: Нова книга. –

2006. – 504 с.

2.Петренко В.И. Фтизиатрия. – Учебник. – Киев: Медицина, 2008. – 488 с.

3.Фтизіатрія і пульмонологія. Навчальний посібник для лікарів-інтернів і курсантів за фахом пульмоногії і фтизіатрії, лікарів фтизіатрів / за ред. С.М. Лєпшиной. – Частина 1. – Донецьк, 2012. – 259 с.

4.Фещенко Ю.І. Основи клінічної фтизіатрії [керівництво для лікарів] / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, І.Г. Ільницький. – Київ-Львів: Атлас. –

2007. – 1168 с.

5.Медична мікробіологія, вірусологія, імунологія: Підручник. – Вінниця: Нова Книга, 2011. – 952 с.

6.Пальцев М.А. Атлас по патологической анатомии: учеб. для студентов мед. Вузов / М.А. Пальцев, А.Б. Пономарев, А.В. Берестова. – 4-е изд. –М.: Медицина, 2010. – 4 2 c.

7.Патофізіологія. Т. 1. Загальна патологія: В 2-х томах: підручник / О.В. Атаман. - Вінниця: Нова Книга, 2012. - 592 с.

8.Фізіологія: підручник / ред. В.Г. Шевчук. - Вінниця: Нова Книга,

2012. – 448 с.

Приложение к разделу 1

Выявление бактериовыделения

Патогенез туберкулеза

Туберкулезная гранулема: зона казеозного некроза в центре, окруженная клеточным слоем

РАЗДЕЛ 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Выявление больных с подозрением на туберкулез проводится в лечебных учреждениях первичной медицинской помощи и в любых других медицинских заведениях персоналом этих учреждений.

Цель обучения: уметь выявлять лиц с подозрением на туберкулез среди детей, подростков и взрослых, определять последующую тактику ведения такого контингента больных.

Задачи:

1.Определять частоту флюорографического обследования и проведения туберкулинодиагностики среди различных контингентов населения;

2.Интерпретировать полученные данные и выделять группы лиц, имеющих повышенный риск заболеть туберкулезом;

3.Анализировать жалобы, данные анамнеза, объективного обследования и выделять признаки, позволяющие заподозрить туберкулез;

4.Определять тактику дальнейших действий для уточнения диагноза;

5.Анализировать соответствие результатов дополнительного обследования клинико-лабораторной картине туберкулеза;

Выявление туберкулеза может быть активным и пассивным.

Активный метод – это выявление туберкулеза, когда инициатива исходит со стороны медицинской службы. К активным методам относятся:

1.Массовые профилактические осмотры взрослого населения с проведением флюорографии;

2.Туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Флюорографию начинают проводить лицам с 15 лет. Повторное обследование детей подросткового возраста выполняется в 17 лет (школьникам - перед окончанием школы).

Флюорография должна проводиться 2 раза в год:

Всем лицам, контактирующим с больными активным туберкулезом (фтизиатрам, членам семьи больного туберкулезом);

Лицам, находящимся в местах лишения свободы в следственных изоляторах (СИЗО).

Флюорография должна проводиться не реже 1 раза в год:

всем лицам из групп риска заболеваемости туберкулезом;

лицам, излеченным от туберкулеза, но с наличием в легких остаточных изменений;

больным хроническими заболеваниями, часто и длительно болеющим;

детям до 21 года;

всем коллективам учащихся;

лицам, имеющим контакт с пищевыми продуктами (работники пищевой, кондитерской промышленности) и водой (работники по ремонту

водопроводов, обслуживанию водой жилого населения), работникам школьнодошкольных учреждений;

работникам коммунальных служб;

людям, работа которых связана с обслуживанием населения (продавцы, парикмахеры, кондукторы и др.);

рабочим вредных и опасных производств.

Все остальное здоровое население должно проходить флюорографию 1 раз в два года. Обычно к таким контингентам относят здоровых неработающих пенсионеров, домохозяек и т.п.

Туберкулинодиагностика (проба Манту) проводится практически здоровым детям ежегодно в возрасте от 4 до 14 лет, в первую очередь – в группах риска заболевания туберкулезом. Детям до 4-х лет и детям подросткового возраста проба Манту проводится:

1.По желанию родителей;

2.В группах риска заболевания туберкулезом;

3.По эпидемиологическим показаниям (в очагах).

Пассивный метод, или метод «по обращаемости» – это выявление туберкулеза, когда сам пациент обращается за медицинской помощью, так как у него имеются расстройства здоровья (кашель, температура, боль в груди и т.п.). Ниже мы будем говорить о том, что должен сделать врач, чтобы вовремя выявить туберкулез у больного.

Выявление туберкулеза проводится путем:

1.Сбора жалоб и анамнеза, объективного обследования;

2.Рентгенологического обследования органов грудной клетки;

3.Двукратного исследования мокроты на кислотоустойчивые бактерии.

Чаще всего больные с кашлем, повышением температуры тела, одышкой и другими расстройствами здоровья обращаются к участковым терапевтам. Поэтому задачей врача является подробно расспросить больного о его жалобах, собрать анамнез, провести объективное исследование. Если при этом возникнет подозрение, что у больного может быть туберкулез, то врач должен назначить обследование для уточнения диагноза.

Признаки, позволяющие заподозрить туберкулез

Прежде всего, это жалобы, связанные с развитием синдрома интоксикации: повышение температуры, общая слабость, нарушение аппетита, снижение массы тела, повышенная потливость.

Характерным симптомом туберкулеза легких является субфебрильная температура тела, которая чаще наблюдается по вечерам, зависит от физической нагрузки и хорошо переносится больными.

У больных туберкулезом имеются жалобы со стороны респираторной системы: кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в груди. Эти симптомы имеют свои особенности, которые несколько чаще встречаются при туберкулезе, чем при других болезнях легких.

Кашель – наиболее частый симптом туберкулеза легких, он возникает у 82-85 % больных. Кашель несильный, с небольшим количеством мокроты слизистого характера, часто наблюдается только легкое покашливание, «першение» в горле.

Мокрота при туберкулезе слизистого характера, без запаха, иногда с прожилками крови. В ряде случаев мокрота может вовсе отсутствовать.

Боль в грудной клетке возникает при плевритах или при переходе воспалительного процесса с ткани легкого на плевру. Плевральная боль зависит от дыхательных движений.

Тяжелая одышка не характерна для свежих туберкулезных процессов, за исключением милиарного туберкулеза, больших плевральных выпотов, спонтанного пневмоторакса.

Если кашель с мокротой и симптомы интоксикации сохраняются у больного больше 2 недель, то такой больной должен быть обследован на туберкулез. Для этого пациента нужно направить на рентгенографию/флюорографию органов грудной клетки и двукратное микроскопическое исследование мазков мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий.

Характеристика 2-х кратной микроскопия мазка мокроты

Этот метод позволяет выявить КУБ при количестве микробных тел 5000 - 10000 в 1 мл мокроты. Исследуют мазок мокроты окрашенный по Цилю– Нильсену. Метод микроскопии не позволяет точно идентифицировать возбудителя, поскольку кислотоустойчивыми являются не только туберкулезные микобактерии, но и микобактерии нетуберкулезного происхождения (M. Avium, М. intracellulare, М. sсrofulaceum и др.). Эти микобактерии могут иногда присутствовать в мокроте больных бронхоэктатической болезнью, хроническим бронхитом и др. Поэтому при обнаружении в мокроте красного цвета палочек на голубом фоне они обозначаются как кислотоустойчивые бактерии (КУБ), В таком случае мазок считается положительным и обозначается как М+. При отсутствии КУБ в мазке, мазок считается отрицательным и обозначается как М-. При отсутствии результатов микроскопии, например, если исследование не проводилось или больной не выделяет мокроту, то у врача нет данных об этом исследовании, и в диагнозе пишется М0. В зависимости от того, что увидел врач-лаборант в микроскоп, результаты микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, могут быть представлены в различных вариантах в зависимости от их количества в исследуемом материале (таблица

2).

В дальнейшем действия врача зависят от результатов микроскопического исследования мокроты и рентгенографии/флюорографии органов грудной клетки.

Таблица 2 – результаты микроскопии мазка мокроты

1.При выявлении КУБ в мокроте необходимо срочно изолировать больного для обследования и лечения в противотуберкулезном учреждении.

2.Если КУБ не обнаружены ни в одном мазке мокроты, но при флюорографии выявлены инфильтративные или очаговые тени в легких, то больному назначается тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия, то есть проводится лечение предполагаемой пневмонии на протяжении 2 недель. При этом нельзя применять препараты, которые имеют противотуберкулезную активность – стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов. После 2 недель лечения выполняется контрольная рентгенография легких. Контрольную рентгенограмму сравнивают с первой: если после лечения изменения в легочной ткани исчезли, то делают вывод, что у больного была пневмония. Если очаги или инфильтраты в легких остаются без динамики, то это может быть туберкулез, и пациента направляют на консультацию фтизиатра в противотуберкулезный диспансер для дальнейшего дополнительного обследования.

3.Если КУБ не обнаружены ни в одном мазке мокроты, но рентгенологически выявлены полости распада, мелкоочаговая диссеминация, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, больной должен быть направлен на консультацию к фтизиатру для исключения туберкулеза.

Заподозрить туберкулез помогают также данные анамнеза, результаты объективного и лабораторного обследования. При сборе анамнеза следует уточнить, был ли у пациента контакт с лицами, которые болеют туберкулезом. Чаще всего заболевают люди, которые живут вместе с больным туберкулезом или часто с ним общаются. Следует уточнить, не болел ли пациент туберкулезом раньше, так как у него может возникнуть рецидив заболевания. Спровоцировать рецидив туберкулеза способна инсоляция (долгое пребывание под солнечными лучами), при этом болезнь может обостриться как через 1–2 дня после инсоляции, так и спустя несколько недель и даже месяцев.

Обострения проявляются развитием интоксикационного синдрома, экссудативного плеврита, кровохарканья.

Следует обратить внимание на такие моменты, как нахождение в местах лишения свободы, отсутствие постоянного места жительства, а также выяснить, не является ли больной беженцем или мигрантом, среди которых наблюдается большое количество больных туберкулезом.

Развитию туберкулеза способствуют все факторы, которые снижают защитные силы организма: ВИЧ-инфицирование, плохое питание, злоупотребление алкоголем, физическое и психологическое перенапряжение, роды у женщин, работа в опасных и неблагоприятных условиях труда, различные стрессовые ситуации, перенесенные накануне тяжелые изнуряющие болезни или операции. Наличие таких событий в жизни больного должно заставить врача провести тщательное дополнительное обследование.

Для туберкулеза характерно постепенное развитие, часто болезнь начинается с проявлений интоксикации – субфебрильной температуры тела, ухудшения аппетита, исхудания, слабости. Позже присоединяется кашель, который вначале может быть сухим, затем начинает отходить небольшое количество слизистой мокроты. Лечение антибиотиками может привести к улучшению общего состояния больного, но положительной рентгенологической динамики в легких не наблюдается.

Объективный осмотр

При объективном осмотре не всегда удается обнаружить какие-либо признаки, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса, особенно на ранних стадиях заболевания. Можно выделить ряд симптомов, которые у больных туберкулезом встречаются несколько чаще: астеническое телосложение, пониженное питание, бледность кожных покровов.

При длительном течении хронического туберкулеза можно увидеть асимметрию грудной клетки, ограничение экскурсии легочных полей, деформацию концевых фаланг пальцев рук. Во время осмотра больного следует обращать внимание на фликтены и узловатую эритему.

Фликтена – это инфильтрат из лимфоидных клеток, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы.

Узловатая эритема является токсико-аллергической реакцией кожи в виде васкулитов с развитием периваскулярной лимфоидно-клеточной инфильтрации и чаще наблюдается при первичном туберкулезе.

Для туберкулеза характерно поражение верхушек легких, поэтому притупление перкуторного звука в верхних отделах грудной клетки и укорочение полей Кренига может свидетельствовать о туберкулезной этиологии процесса.

Одним из отличительных признаков туберкулеза легких, на который обратили внимание еще первые фтизиатры, является отсутствие хрипов в легких при аускультации – «мало слышно», на фоне обширных поражений легочной ткани, которые определяются на рентгенограммах – «много видно».

При неспецифических воспалительных заболеваниях органов дыхания (бронхит, бронхиальная астма, пневмония), имеет место обратное соотношение: «много слышно – мало видно».

При туберкулезе даже над участками значительной инфильтрации легочной ткани не выслушивается крепитация, чаще определяется ослабленное или жесткое дыхание. Иногда можно выслушать немножественные влажные хрипы, которые лучше выявляются после покашливания. Эти хрипы определяются в областях, которые называют еще «зонами риска», поскольку они соответствуют проекции сегментов, где туберкулезный процесс возникает наиболее часто. Данные области располагаются над- и под ключицами (проекция 1,2 сегментов легких) и между лопатками (проекция 6 сегмента).

Со стороны сердечно-сосудистой системы изменения выявляются редко. Исключение составляет экссудативный перикардит, который может быть самостоятельным проявлением туберкулеза, но чаще сочетается с поражением других органов – легких, плевры, почек, брюшины и т.д. При милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии, тяжелом деструктивном инфильтративном туберкулезе легких в результате интоксикации может появиться глухость тонов, тахикардия, нарушения ритма и проводимости.

Туберкулез легких редко сопровождается изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Увеличение печени и селезенки не характерно для больных, не инфицированных ВИЧ, и встречается, в основном, при наличии сопутствующих гепатитов или циррозов печени. Гепатолиенальный синдром часто выявляется у ВИЧ-инфицированных пациентов и может быть следствием туберкулезного поражения, вирусных гепатитов, влияния непосредственно ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день туберкулез кишечника, брюшины, внутрибрюшных лимфатических узлов чаще всего развивается у ВИЧ-инфицированных лиц в результате генерализации туберкулезной инфекции на фоне глубокого угнетения иммунной системы. У ВИЧ-негативных лиц такие формы туберкулеза чаще встречаются при первичном туберкулезе или фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.

Лабораторная диагностика

Картина крови при туберкулезе не имеет патогномоничных изменений, но может дать ценную информацию в сочетании с другими симптомами заболевания. Количество эритроцитов, гемоглобина и цветовой показатель у больных туберкулезом, как правило, находятся в пределах нормы. Гипохромные анемии встречаются при казеозной пневмонии, милиарном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких с деструкцией, туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц. Анемии могут быть результатом угнетения кроветворения из-за интоксикации, нарушения питания, наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта с расстройством всасывания железа.

Количество лейкоцитов (Л) при туберкулезе обычно не выходит за пределы нормы и находится в диапазоне 4-9•109/л. Лейкоцитоз более 9,0•109/л

определяется у 15-18 % больных и редко превышает 12,0•109/л. Более характерным является количество Л в пределах нижней границы нормы.

Клинически выраженный туберкулез протекает с нормальным количеством эозинофилов в периферической крови (0,5-5,0 %, в абсолютных цифрах: 20-300 в 1 мкл). Небольшая эозинофилия без сдвига влево и в сочетании с лимфоцитозом свидетельствует о благоприятном течении туберкулеза. Гипо- и, особенно, анэозинофилия на фоне выраженной клинической картины заболевания отражает крайне тяжелое состояние больного. В случае успешного лечения и уменьшения симптомов интоксикации появление эозинофилов в периферической крови является благоприятным прогностическим признаком.

Увеличение относительного и абсолютного содержания палочкоядерных нейтрофилов (норма 1–6 %, в абсолютных цифрах: 40-300 в 1 мкл), или сдвиг влево, наблюдается при свежих инфильтративных и очаговых формах легочного туберкулеза, обострении хронических форм заболевания – фиброзно-кавернозного, цирротического. Развитие деструкции легочной ткани сопровождается заметным увеличением палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови до, иногда до 15-17 %.

Относительное и абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов при туберкулезе чаще всего находится в пределах нормы (47-72 %, в абсолютных цифрах – 2000-5500 в 1 мкл). В случае выраженной лимфопении на фоне нормального или сниженного общего количества лейкоцитов наблюдается относительный нейтрофилез. Повышение числа сегментоядерных нейтрофилов происходит при распаде легочной ткани, тяжелых и обширных процессах в легких (казеозная пневмония, распространенный инфильтративный туберкулез). При тяжелой интоксикации, затяжном течении туберкулезного воспаления может наблюдаться токсическая зернистость нейтрофилов.

При туберкулезе в периферической крови определяется нормальное количество лимфоцитов (19-37 %, в абсолютных цифрах – 1200-3000 в 1 мкл) или умеренно выраженная относительная и абсолютная лимфопения. Она отражает угнетение выработки иммунокомпетентных клеток костным мозгом вследствие интоксикации, недостаточного питания, нарушения процессов усвоения питательных веществ. Прогрессирование болезни приводит к дальнейшему снижению числа лимфоцитов, что является неблагоприятным прогностическим признаком. При успешном лечении больного количество лимфоцитов возвращается к норме.

Содержание моноцитов в крови больных туберкулезом редко выходит за границы нормы (3-11 %, в абсолютных цифрах – 90-600 в 1 мкл), однако является более высоким, чем средние показатели здоровых лиц. Моноциты крови, мигрируя в легкие, превращаются в тканевые макрофаги, которые принимают участие в образовании туберкулезных гранулем. Стойкое увеличение относительного и абсолютного содержания моноцитов сопровождает свежую гематогенную диссеминацию. Резкое снижение числа

моноцитов свидетельствует о несостоятельности клеточных реакций, что более всего выражено при казеозной пневмонии.

Как правило, при туберкулезе легких определяется нормальное количество тромбоцитов (180-320•109/л). Увеличение их числа свидетельствует о возникшем кровотечении, а снижение ниже нормы – о гипопластическом состоянии костного мозга, вызванном тяжелой интоксикацией организма или применением полихимиотерапии.

Примерно у половины больных туберкулезом легких СОЭ находится в пределах нормы. Возможно умеренное повышение цифр СОЭ, которые у 10-15 % лиц могут достигать 40-55 мм/час. Эта наблюдается, в основном, при тяжелом течении болезни с развитием обширной деструкции легочной ткани (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез легких), при аллергических состояниях организма (туберкулезный плеврит, туберкулезный перикардит, полисерозит). Данные состояния нередко сопровождаются лейкоцитозом и сдвигом влево, в клинико-лабораторной картине преобладают признаки экссудативного воспаления. Повышение СОЭ в сочетании с лейкопенией, относительной и абсолютной лимфопенией часто выявляется у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых также частой находкой является значительное увеличение показателей тимоловой пробы.

Таким образом, наиболее характерными изменениями периферической крови при туберкулезе являются лимфопения и моноцитоз, однако их отсутствие не исключает диагноза туберкулеза.

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика, или проба Манту – важный метод диагностики туберкулеза, который позволяет установить момент первичного заражения и до некоторой степени судить об активности процесса.

Проба Манту проводится практически здоровым детям ежегодно в возрасте от 4 до 14 лет, в первую очередь – в группах риска заболевания туберкулезом. Детям до 4-х лет и детям подросткового возраста туберкулинодиагностика проводится:

1.По желанию родителей;

2.В группах риска заболевания туберкулезом;

3.По эпидемиологическим показаниям (в очагах).

Внастоящее время в практику лечебных учреждений введена единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами).

Для проведения пробы Манту в Украине применяют стандартный раствор туберкулина ППД, представляющий собой очищенный белковый дериват культуры микобактерий туберкулеза и продуктов их жизнедеятельности (Purified Protein Derivative).

Цель ежегодного проведения пробы Манту детям и подросткам до 14

лет:

1. Определение первичного инфицирования,

2.Выявление групп риска (вираж туберкулиновых реакций, нарастание туберкулиновой чувствительности, гиперергические реакции),

3.Отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ.

Туберкулинодиагностика применяется также как эпидемиологический

показатель для оценки уровня инфицированности туберкулезом населения.

В основе туберкулинодиагностики лежит аллергическая реакция

гиперчувствительности замедленного типа. Если организм инфицирован, то в нем развивается иммунный ответ с выработкой антител и иммунных клеток, сенсибилизированных к туберкулезным микобактериям. При введении туберкулина сенсибилизированные иммунные клетки скапливаются в месте его инъекции, в результате чего через 72 часа формируется клеточный инфильтрат

– папула. Проба считается положительной, если размер этой папулы составляет 5 мм и более.

Если организм свободен от инфекции, то в нем нет иммунных клеток, и при введении туберкулина папула не образуется. В таком случае проба считается отрицательной. Отрицательную пробу еще называют «уколочной», когда остается только след от укола.

Техника проведения пробы Манту

В одноразовый туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина, и на внутренней стороне предплечья строго внутрикожно вводят 0,1 мл. Учитывают результат через 72 часа, измеряя размер папулы прозрачной линейкой по оси, перпендикулярной оси предплечья (см. приложение). В зависимости от размеров папулы выделяют:

отрицательную пробу Манту (папула отсутствует или имеется след от укола);

сомнительную пробу Манту (папула 2-4 мм или гиперемия любых размеров);

положительную пробу Манту (папула более 5 мм).

Положительные пробы могут быть:

гипоергическими – при размере папулы 5-11 мм

нормергическими – при размере папулы 12 до 16 мм

гиперергическими – если размер папулы достигает 17 мм и больше у детей, и более 21 мм у взрослых, а также при папуле любого размера, но с наличием везикулы, некроза в центре (см. приложение), лимфангита.

Следует помнить, что после введения новорожденным вакцины БЦЖ, содержащей живые ослабленные туберкулезные микобактерии, в детском организме также развивается иммунитет и накапливаются сенсибилизированные иммунные клетки. Поэтому у вакцинированных детей проба Манту тоже может быть положительной. Таким образом, отрицательная туберкулиновая проба с 2 ТЕ показывает, что организм свободен от туберкулезной инфекции, а положительная проба свидетельствует о наличии в организме туберкулезных микобактерий (вакцинных или вирулентных). В

таких случаях проводят дифференциальную диагностику между поствакцинальной и инфекционной аллергией.

Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.

В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.

Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то же место.

Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Размер поствакцинального рубчика менее 6 мм считается результатом недостаточно эффективной вакцинации и не сопровождается папулами большого размера. Если при маленьком рубчике (1-5 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 12 мм и более, особенно, если вакцинация проводилась более года назад, следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формирования положительной гипоергической пробы Манту.

На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.

Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоиды, гепатит, холецистит). Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.

Снижение или угасание туберкулиновой чувствительности отмечается на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита, кори.

При проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах выявляют детей, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это дети у которых определяется:

вираж туберкулиновых проб;

нарастание туберкулиновой чувствительности;

гиперергические пробы Манту.

Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 5060 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате внедрения туберкулезных микобактерий в организм.

Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Нарастание туберкулиновой чувствительности тоже расценивается как вираж, то есть отображает момент первичного инфицирования. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.

Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.

Детей с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра. Кроме того, к фтизиатру следует направить детей у которых определяется:

1.Постепенное нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы) в течение нескольких лет;

2.Монотонная чувствительность к туберкулину в сочетании с двумя и больше неспецифическими факторами риска относительно заболевания туберкулезом

Положительная проба Манту у взрослых лиц не имеет существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствует только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат туберкулинодиагностики часто встречается при туберкулезе у ВИЧинфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может синтезировать иммунные клетки и антитела.

Вопросы для самоконтроля

1.Какие симптомы входят в синдром интоксикации?

2.Какие жалобы больного свидетельствуют о поражении респираторной системы?

3.Какой характер носит кашель при развитии туберкулеза легких?

4.Какие анамнестические данные указывают на вероятность развития туберкулеза?

5.Какие сопутствующие заболевания являются факторами риска для развития туберкулеза?

6.Что нужно сделать, если у больного имеется кашель с мокротой больше 2 недель?

7.Как называются красные палочки, которые выявляются при микроскопии мазка мокроты у больных туберкулезом?

8.Как нужно окрасить мазок мокроты для исследования на наличие

КУБ?

9.Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?

10.Что такое туберкулин?

11.В какую часть тела вводится туберкулин?

12.Через сколько часов нужно учитывать результат туберкулинодиагностики?

13.Кому проводится проба Манту с 2 ТЕ?

14.Как часто проводится проба Манту с 2 ТЕ?

15.Какая иммунологическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики?

16.Какие пробы Манту относят к гиперергическим?

17.Что такое «бустер-эффект»?

18.Какие результаты пробы Манту являются показаниями для выделения обследуемых в группу риска?

Тестовые задания

Тест1 В квартире проживает семья из 4 человек (муж, жена и взрослые дети).

Отец болен фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Как часто члены семьи больного должны проходить флюорографическое обследование ?

A.1 раз в 2 года

B.1 раз в год

C.1 раз в 6 месяцев

D.1 раз в 4 месяца

E.1 раз в 3 месяца

Тест 2 Среди коллектива детского сада 8 человек работают воспитателями и

контактируют с детьми. Профилактические осмотры регулярно проходят все воспитатели. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?

A.1 раз в 2 года

B.1 раз в год

C.1 раз в 6 месяцев

D.1 раз в 4 месяца

E.1 раз в 3 месяца

Тест 3 На шахте в подземных условиях работает 1500 человек. Все лица,

работающие во вредных и опасных условиях труда, регулярно проходят профилактический осмотр. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?

A.1 раз в 2 года

B.1 раз в год

C.1 раз в 6 месяцев

D.1 раз в 4 месяца

E.1 раз в 3 месяца

Тест 4 На частном предприятии выполняются работы, не связанные с вредными

и опасными условиями труда. В отдельных кабинетах работают 3 бухгалтера. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?

A.1 раз в 2 года

B.1 раз в год

C.1 раз в 6 месяцев

D.1 раз в 4 месяца

E.1 раз в 3 месяца

Тест 5 В ЖЭКе № 13 работают 3 слесаря-водопроводчика, занимающиеся

ремонтом и обслуживанием системы водоснабжения в жилых домах. Рабочие здоровы, на учете в поликлинике не состоят. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?

A.1 раз в 2 года

B.1 раз в год

C.1 раз в 6 месяцев

D.1 раз в 4 месяца

E.1 раз в 3 месяца

Тест 6 В противотуберкулезном диспансере работают 100 сотрудников. По роду

своей деятельности в течение рабочего дня имеют контакт с больными активным туберкулезом с бактериовыделением. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?

A.1 раз в 2 года

B.1 раз в год

C.1 раз в 6 месяцев

D.1 раз в 4 месяца

E.1 раз в 3 месяца

Тест 7 Пенсионер работает ночным сторожем. В прошлом – бывший шахтер, в

период работы на шахте был выставлен диагноз пневмокониоза первой стадии, состоит на диспансерном учете. Как часто он должен проходить флюорографическое обследование?

A.1 раз в 2 года

B.1 раз в год

C.1 раз в 6 месяцев

D.1 раз в 4 месяца

E.1 раз в 3 месяца

Тест 8 Больной жалуется на слабость, потерю аппетита, снижение массы тела,

субфебрильную температуру, ломоту в суставах и мышцах, головную боль, потливость. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Какой синдром имеется у больного?

A.Поражения бронхолегочной системы

B.Поражения желудочно-кишечного тракта

C.Поражения нервной системы

D.Интоксикации

E.Суставной синдром

Тест 9 Больной обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой в

течение месяца, слабость, снижение аппетита. При объективном обследовании в легких выслушивается жесткое дыхание. Какое из перечисленных исследований следует назначить больному в первую очередь?

A.Бронхографию

B.Рентгенотомографическое обследование легких

C.Рентгенографию органов грудной клетки

D.Прицельную рентгенографию верхушек легких

E.Компьютерную томографию органов грудной клетки

Тест 10 Больной обратился в поликлинику по поводу кашля с мокротой в течение

3 недель, слабости. При рентгенографии обнаружен инфильтрат в верхней доле левого легкого. Какое из перечисленных исследований следует назначить больному в первую очередь?

A.Исследование мокроты на атипичные раковые клетки

B.Исследование мокроты на вторичную флору

C.Двухкратную микроскопию мазка мокроты на наличие КУБ

D.Бронхоскопию

E.Общий анализ крови

Тест 11 Больному после обследования выставлен диагноз туберкулеза легких,

гортани, глаз. При объективном обследовании на роговице левого глаза определяются фликтены. Что из себя представляют данные образования?

A.Участок казеозного некроза

B.Участок кровоизлияний из мелких сосудов

C.Инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов

D.Инфильтрат из макрофагов

E.Инфильтрат из лимфоидных клеток

Тест 12 Больной жалуется на кашель с мокротой, повышение температуры тела.

Рентгенологически в верхней доле левого легкого обнаружена тень 3 х 4 см, малой интенсивности с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не найдены. Ваша тактика?

A.Выставить диагноз пневмонии и назначить лечение антибиотиками

B.Выставить диагноз туберкулеза и назначить противотуберкулезное

лечение

C.Направить на консультацию к фтизиатру

D.Направить на консультацию к онкологу

E.Повторить исследование мокроты на КУБ

Тест 13 Больная заболела остро 2 дня назад: поднялась температура до 38 0С,

появились боль в горле, насморк, сухой кашель. При объективном обследовании определяется гиперемия зева, рыхлость миндалин, инъекция сосудов склер. Ваша тактика?

A.Выставить диагноз ОРВИ и лечить амбулаторно

B.Госпитализировать в общий стационар для углубленного обследования

C.Направить на консультацию фтизиатра.

D.Направить на консультацию ЛОР-врача

E.Направить та консультацию инфекциониста

Тест 14 Больной жалуется на слабость, кашель со слизистой мокротой, снижение

массы тела. После дополнительного обследования заподозрен туберкулез. Какое изменение в общем анализе крови свидетельствует в пользу этого диагноза?

A.Анемия

B.Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

C.Лимфопения

D.Лимфоцитоз

E.Эозинофилия

Тест 15 Больной жалуется на продолжительный кашель, субфебрильную

температуру тела, слабость, потливость, исхудание. После обследования установлен диагноз туберкулеза легких. Какой симптом наиболее четко указывает на инфекционную природу этого заболевания?

A.Головная боль

B.Потливость

C.Повышение температуры тела

D.Слабость

E.Снижение массы тела

Тест 16 У больной выявлен туберкулез легких. Методом микроскопии мазка

мокроты обнаружено бактериовыделение. Как следует трактовать результаты этого исследования?

A.Наличие кислотоустойчивых бактерий

B.Наличие грамположительных вибрионов

C.Наличие грамотрицательных палочек

D.Наличие грамотрицательных бацилл

E.Наличие микобактерий туберкулеза

Тест 17 Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту. Для ее

проведения используется стандартный раствор туберкулина. Что из себя представляет данный раствор?

A.Живые ослабленные микобактерии туберкулеза

B.Убитые микобактерии туберкулеза

C.Очищенный белковый дериват микобактерий туберкулеза

D.Липидный экстракт из микобактерий туберкулеза

E.Липополисахаридный комлекс микобактерий туберкулеза

Тест 18 Детям школьного возраста необходимо выполнить пробу Манту. Для ее

проведения используется стандартный раствор туберкулина. В какую область тела он вводится?