FTIZIATRIYa_KORZh_2_vypusk-novy1-2

трети больных наблюдается вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов, в легких в 3 раза чаще определяется диссеминация.

При лабораторном обследовании определяются высокие показатели СОЭ и тимоловой пробы, однако нередко отсутствуют анемия, лейкопения и лимфопения. Проба Манту является положительной почти у 86,0 % пациентов .

Практически все цитологические и биохимические характеристики плевральной жидкости при туберкулезном экссудативном плеврите у ВИЧинфицированных больных не имеют существенных отличий от показателей ВИЧ-негативных пациентов, однако на фоне ВИЧ-инфекции у каждого четвертого больного определяется геморрагический характер плеврального выпота. Для ВИЧ-инфицированных лиц характерно также наличие скудного клеточного осадка с небольшим количеством лейкоцитов, более значительное снижение уровня глюкозы и повышение показателей тимоловой пробы, которое коррелирует с высокими значениями тимоловой пробы в крови. Независимо от ВИЧ-статуса частота микроскопического и культурального выявления МБТ в экссудате является одинаково низкой и не превышает 10 %.

Вопросы для самоконтроля

1.Какие внешние признаки ВИЧ-инфицирования можно обнаружить при объективном осмотре больного?

2.Что является наиболее вероятной причиной длительной фебрильной температуры у больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ?

3.Какие клинические формы туберкулеза легких чаще всего развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц при развитии значительного угнетения иммунитета?

4.Какие внелегочные формы туберкулеза наиболее часто диагностируются у ВИЧ-инфицированных пациентов?

5.Какие изменения в общем анализах крови позволяют заподозрить возможное ВИЧ-инфицирование?

6.Какой клинический симптом является наиболее важным для дифференциальной диагностики туберкулеза и атипичной пневмонии у ВИЧинфицированных?

7.Какие изменения в плевральной жидкости являются характерными для экссудативного плеврита у ВИЧ-инфицированных больных?

Туберкулез лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных лиц

У лиц, не инфицированных ВИЧ, туберкулез лимфатических узлов в большинстве случаев относится к первичному периоду, являясь самостоятельным заболеванием. Вторичный туберкулез лимфатических узлов развивается в результате эндогенной реактивации очагов любой локализации при снижении общей сопротивляемости организма. В настоящее время

общепризнанна роль лимфатических узлов как депо МБТ в организме, источника их диссеминации и развития рецидивов.

У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезное поражение лимфатических узлов, особенно внутригрудных, реже – внутрибрюшных и периферических, происходит, как правило, на последних стадиях ВИЧинфекции, когда развивается глубокая иммуносупрессия. У таких больных иммунитет практически отсутствует, и уровень CD4-лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже. При таких условиях течение туберкулеза принимает характер первичного со склонностью к генерализации и развитию милиарного туберкулеза. При этом поражаются не только лимфатические узлы, но и легкие, селезенка, печень, плевра, мозг, мозговые оболочки, перикард, кишечник и другие внутренние органы.

Поражение лимфатической системы у ВИЧ-инфицированных данных лиц часто носит множественный характер с вовлечением внутригрудных, периферических (чаще шейных, подчелюстных, надключичных, подмышечных), внутрибрюшных, забрюшинных лимфоузлов. Иногда лимфаденопатия может быть единственным проявлением туберкулеза у

ВИЧ-инфицированного человека и не сопровождаться специфическими изменениями в легких или других органах. В таких случаях больные часто обследуются и лечатся в медицинских учреждениях общей лечебной сети, где им проводится дифференциальная диагностика с лимфомами, лейкозом, метастатическим поражением.

Как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом лимфатических узлов имеется выраженный интоксикационный синдром: длительная лихорадка, общая слабость, снижение массы тела, нарушение аппетита. Несмотря на это, общее состояние больных остается скорее удовлетворительным, и многие из них на догоспитальном этапе продолжают вести активный образ жизни.

Как уже было отмечено выше, распространенный туберкулез лимфатических узлов чаще всего возникает при значительном снижении количества CD4-лимфоцитов – ниже 100, а часто и 50 клеток/мкл. На этой стадии у больных уже имеются симптомы других оппортунистических инфекций, которые создают затруднения при верификации диагноза. Надежным признаком возможного ВИЧ-инфицирования является кандидоз ротовой полости, который встречается практически у всех ВИЧинфицированных больных на стадии выраженного угнетения иммунитета. Наличие длительной (несколько месяцев) лихорадки «неясного генеза», снижение массы тела, усиление легочного рисунка на рентгенограмме являются основанием для предположения туберкулезной этиологии периферической и внутригрудной лимфаденопатии на фоне ВИЧинфицирования. В таких случаях необходимо провести тестирование пациента на наличие антител к ВИЧ и определить уровень CD4-лимфоцитов. Для диагностики поражения лимфатических узлов других групп следует выполнить обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (лучше

компьютерную томографию с контрастированием). Нередкими находками при этом являются гепатоспленомегалия и небольшой перитонеальный выпот.

Изолированное увеличение лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства у ВИЧ-инфицированных лиц (особенно при низком содержании CD4 клеток), чаще всего является проявлением туберкулезного процесса и редко наблюдается при другой патологии. Исключение составляют лимфопролиферативные заболевания, с которыми дифференциальная диагностика проводится наиболее часто.

Лимфома – это злокачественная опухоль, поражающая лимфатическую систему организма. В результате неограниченного деления опухолевых лимфоцитов происходит их заселение в лимфатические узлы и различные внутренние органы.

Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

Лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз представляет собой злокачественное заболевание лимфоидной ткани. Его характерным признаком является наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга, которые обнаруживаются при микроскопическом исследовании пораженных лимфатических узлов. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, которые в 70-75 % случаев представлены шейными или надключичными (несколько чаще с правой стороны). Клинически отмечается повышение температуры, иногда до фебрильных цифр, ночная потливость, «проливные» поты, потеря веса и аппетита, зуд кожи, ночные боли в области поясницы. Диагностическое значение имеет триада симптомов: лихорадка, зуд кожи, увеличение лимфоузлов. Характерным является также усиление симптомов после приема алкоголя. По мере развития заболевания пораженные лимфоузлы увеличиваются и сливаются в крупные пакеты, которые можно заметить даже при внешнем осмотре больного (на боковых поверхностях шеи, в надключичных, подмышечных, паховых областях). В процесс может вовлекаться печень, что проявляется болями в правом подреберьи, желтухой, увеличением органа. В 35 % случаев определяется умеренная спленомегалия. Диагноз лимфогрануломатоза считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Березовского-Штернберга.

Неходжкинские лимфомы или лимфосаркомы являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, происходящих из клеток лимфатической системы. Лимфосаркомы могут быть Т-клеточными и В- клеточными, В-клеточные лимфомы встречаются чаще (85%) по сравнению с Т-клеточными (15%). Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению.

Общим признаком для всех вариантов неходжкинских лимфом является множественное поражение лимфатических узлов, в том числе и лимфоидного кольца Вальдейера (кольцо из небных, трубных, язычной и глоточной миндалин, образующих лимфоидное глоточное кольцо в области зева, корня

языка и носоглотки), а также желудочно-кишечного тракта. Клинически лимфомы проявляются значительным увеличением лимфатических узлов преимущественно на шее, в подмышечных впадинах, в брюшной полости. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, не уменьшаются со временем, имеют тенденцию к увеличению и образованию конгломератов. Неходжкинские лимфомы подразделяются на такие же стадии, как и лимфома Ходжкина.

Таким образом, главным методом верификации диагноза является

гистологическое исследование удаленного лимфоузла. При невозможности выполнить данное исследование в пользу туберкулезной этиологии лимфаденопатии свидетельствует умеренное увеличение лимфоузлов и отсутствие стремительного прогрессирования процесса в виде их дальнейшего увеличения и слияния в конгломераты, как это наблюдается при лимфомах. Повышает вероятность туберкулеза лимфоузлов и наличие у ВИЧинфицированного больного туберкулеза других органов (легкие, плевра, костно-суставной и др.), хотя встречаются случаи сочетанной патологии, когда лимфома развивается на фоне туберкулеза или наоборот.

Вопросы для самоконтроля

1.Какой основной механизм развития туберкулеза лимфатических узлов

уВИЧ-инфицированных лиц?

2.Какие группы лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных лиц поражаются туберкулезом наиболее часто?

3.На какие два основных типа разделяют лимфомы?

4.Какие клетки являются маркером лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)?

5.Какой основной путь верификации диагноза при поражении лимфатических узлов?

Тестовые задания

Тест 1 ВИЧ-инфицированную больную 25 лет в течение последних 2 месяцев

беспокоит повышение температуры тела до 38,0-38,5 0С, слабость, редкий кашель со слизистой мокротой. На рентгенограмме на всем протяжении легких определются очаговые тени малой интенсивности, легочный рисунок усилен.

Окаком заболевании следует подумать в первую очередь?

A.Карциноматозе

B.Пневмонии

C.Бронхите

D.Коллагенозе

E.Туберкулезе

Тест 2 ВИЧ-инфицированный больной жалуется на субфебрильную

температуру тела в течение последних 3-4 недель, кашель со слизистой мокротой, сильную одышку при незначительном физическом усилии. Рентгенологически на фоне усиленного легочного рисунка в прикорневых отделах легких определяются очаги диссеминации и мелкие инфильтраты. Сатурация кислорода – 80 %. Какое заболевание следует заподозрить?

A.Карциноматоз

B.Атипичную пневмонию

C.Бронхит

D.Коллагеноз

E.Туберкулез

Тест 3 ВИЧ-инфицированного больного 25 лет в течение последних 2 месяцев

беспокоит лихорадка до 38,5-39,0 0С, сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка. Рентгенологически в легочной ткани патологических изменений нет, в плевральной полости с двух сторон определяется жидкость до 4-5 ребра. Тень сердца не изменена. Какую патологию следует заподозрить в первую очередь?

A.Застойную сердечную недостаточность

B.Плевропневмонию

C.Коллагеноз

D.Туберкулезный плеврит

E.Метастатический плеврит

Тест 4 Больной жалуется на повышение температуры тела до 38,5-39,0 0С,

снижение массы тела, слабость, расстройство стула. В анамнезе – нахождение в местах лишения свободы. На коже определяются изменения, характерные для саркомы Капоши. Заподозрено ВИЧ-инфицирование. Что перечисленного наиболее четко свидетельствует в пользу этого подозрения?

A.Фебрильная температура

B.Снижение массы тела

C.Расстройства стула

D.Нахождение в местах лишения свободы

E.Саркома Капоши

Тест 5 Больная 30 лет жалуется на повышение температуры тела до фебрильных

цифр, сухой кашель, нарушение аппетита. В анамнезе – вирусный гепатит В. При объективном обследовании на коже правой половины грудной клетки определяются пузырьковые высыпания, характерные для Herpes zoster. Заподозрено ВИЧ-инфицирование. Что из перечисленного дает основание для этого подозрения?

A. Фебрильная температура тела

B.Сухой кашель

C.Нарушение аппетита

D.Вирусный гепатит в анамнезе

E.Herpes zoster

Тест 6 Больная жалуется на повышение температуры тела до субфебрильных

цифр, слабость, потливость. При объективном обследовании определяется кандидоз языка и полости рта, увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Заподозрено ВИЧ-инфицирование. Что из перечисленного свидетельствует о такой возможности?

A.Субфебрильная температура тела

B.Слабость

C.Потливость

D.Кандидоз языка и полости рта

E.Увеличение лимфатических узлов

Тест 7 Больного беспокоит субфебрильная температура, слабость, сухой кашель.

В крови: анемия, лимфопения, моноцитоз, резкое повышение СОЭ, активности трансаминаз и тимоловой пробы. Заподозрено ВИЧ-инфицирование. Какое сочетание данных свидетельствует в пользу этого подозрения?

A.Лимфопения, повышение СОЭ и показателей тимоловой пробы

B.Моноцитоз, повышение активности трансаминаз и тимоловой пробы

C.Анемия, повышение СОЭ и активности трансаминаз

D.Анемия, моноцитоз и повышение СОЭ

E.Лимфопения, моноцитоз и повышение активности трансаминаз

Тест 8 ВИЧ-инфицированного больного беспокоит резкая слабость, потливость,

зуд кожи, субфебрильная температура по вечерам. При объективном обследовании симметрично с двух сторон определяются пакеты лимфатических узлов на шее и в надключичных областях. В крови показатели красной и белой крови в пределах нормы, СОЭ70 мм/час. Какую патологию можно заподозрить в первую очередь?

A.Туберкулез

B.ВИЧ-лимфаденопатию

C.Лимфому

D.Метастатическое поражение

E.Лейкоз

Ключи: 1-Е, 2-В, 3- D, 4-E, 5-E, 6-D, 7-А, 8-С

Рекомендованная литература

1.Петренко В.И. Фтизиатрия. – Учебник. – Киев: Медицина, 2008. –

488 с.

2.Фтизіатрія. Підручник / за ред. В.І. Петренка. – Вінниця: Нова книга.

–2006. – 504 с.

3.Диференційна діагностика туберкульозу легень: навчальний посібник для лікарів-інтернів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та закладів (факультетів) післядипломної освіти / Під заг. ред. О.В. Корж. – Донецьк, 2011.– 318 с.

4.Москаленко, В.Ф. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД [Текст] / В.Ф. Москаленко, Р.Г. Процюк // Навчальний посібник.- К.: Медицина, 2009. – 424 с. Дифференциальный диагноз туберкулеза: справочное руководство для врачей / Под общ. ред. Е.В.Корж.- Донецк, 2010.- 206 с.

5.Корнилова З.Х. Клинико-морфологические особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции // Пробл. туберкулеза и болезней легких.- 2008.- № 10.- С. 13-20.

6.Пантелеев А.М. К вопросу о генерализации туберкулеза у ВИЧинфицированных// Альманах «Инфекционные болезни - 2007» - СанктПетербург, 2008. - С. 165 - 169.

Приложение к разделу 9

Признаки ВИЧ-инфицирования

Саркома Капоши

РАЗДЕЛ 10. ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

До периода эпидемии ВИЧ-инфекции внелегочный туберкулез встречался значительно реже, чем туберкулез легких. В последние годы благодаря увеличению количества больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ частота поражения туберкулезом внутренних органов заметно увеличилась.

В настоящее время проблема внелегочного туберкулеза становится все более актуальной из-за сложной диагностики, недостаточного знания практическими врачами особенностей течения этих клинических форм заболевания. Несвоевременное выявление внелегочного туберкулеза приводит к прогрессированию процесса, ухудшает прогноз, способствует развитию осложнений и повышению уровня инвалидности.

Цель обучения: уметь поставить предварительный клинический диагноз внелегочных форм туберкулеза, определять объем дополнительных исследований и тактику ведения больного.

Задачи:

1.Анализировать результаты клинического, лабораторного и микробиологического обследования, выделять признаки, характерные для внелегочных форм туберкулеза;

2.Оценивать рентгенограммы костей и суставов, определять изменения, свойственные туберкулезу;

3.Определять категории диспансерного наблюдения;

4.Назначать схемы этиотропного лечения и патогенетической терапии внелегочных форм туберкулеза, прогнозировать возможные последствия.

Туберкулез костей и суставов в общей структуре заболеваемости туберкулезом составляет 5-7 %. Чаще болеют дети, среди которых заболеваемость костно-суставным туберкулезом достигает 15-20 %, тогда как у взрослых лиц этот показатель составляет всего 4-6 %.

Туберкулез позвоночника занимает до 40 % случаев всех форм внелегочного туберкулеза. Туберкулезные микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путем или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Возникает туберкулезный остит – поражение тела позвонка, что приводит к его деструкции (см. приложение). Пока разрушение не достигло межпозвонковых дисков, пациент может ничего не чувствовать. Иногда наблюдаются симптомы интоксикации: субфебрильная температура, слабость, нарушение аппетита, снижение массы тела. При прогрессировании болезни процесс распространяется за пределы позвонка и поражает прилежащие позвонки. При этом происходит искривление позвоночного столба, появляются холодные абсцессы. Теперь больного могут беспокоить боли в спине, парестезии, нарушение походки. Иногда образовываются свищи, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза (см. приложение). В результате прорыва гноя

и казеозных масс из пораженных позвонков могут формироваться обширные натечные абсцессы.

Рентгенологически определяется дефект тела позвонка или его края со стороны межпозвоночного пространства с типичными изъеденными контурами. Происходит сужение и снижение высоты межпозвонкового пространства, при полном разрушении кости поверхности верхних и нижних позвонков прилегают друг к другу, и межпозвоночная щель исчезает (см. приложение). Разрушение тел позвонков и хрящевых прослоек может формировать угловое выпячивание позвоночника, верхушкой направленное кзади (горб).

Если нет неврологических нарушений, туберкулез позвоночника неплохо поддается противотуберкулезной химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника, особенно при наличии выраженной неврологической симптоматики.

Туберкулезом могут поражаться также плоские кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения туберкулезных микобактерий в кость возникает фокус воспаления, костное вещество замещается грануляциями, казеозными массами, формируются секвестры. В результате длительного течения туберкулезного артрита или хирургического лечения с удалением некротически изменой костной ткани развивается анкилоз сустава. Туберкулез чаще поражает крупные суставы, несущие наибольшую нагрузку – бедренный, коленный (см. приложение). Эти суставы достаточно просто иммобилизовать, поэтому процесс хорошо поддается химиотерапии.

Диагностика туберкулеза костей и суставов заключается в проведении комплекса диагностических мероприятий, включая сбор жалоб, анамнеза, анализ биологического материала на МБТ, рентгенографию органов грудной клетки. Диагностика упрощается, если у больного уже имеется установленный туберкулез легких. Позволяет подтвердить туберкулезную этиологию процесса исследование содержимого абсцесса или биоптата кости, поскольку из этого материала часто высевают МБТ или выявляют туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника поможет выявить характерные для туберкулеза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает многие инфекционные поражения и опухоли. С целью своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов на консультацию к фтизиатру следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.

Туберкулез гортани чаще всего возникает у больных с далеко зашедшими формами туберкулеза легких. МБТ попадают на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты, реже – гематогенным путем. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление голосовых связок, образуются гранулемы. Иногда поражается надгортанник. Основной признак туберкулезного ларингита – охриплость

голоса. Для диагностики следует направить больного на консультацию к ЛОРврачу.

Туберкулез бронха развивается в зоне обширного легочного поражения (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез с деструкцией, фибрознокавернозный туберкулез) в результате вовлечения бронхов в патологический процесс (спутогенный или интраканаликулярный путь). Еще одним механизмом развития туберкулезного бронхита является переход специфического воспалительного процесса из пораженного туберкулезом лимфатического узла на стенку тесно прилежащего бронха (контактный путь). Возможет также и гематогенный путь проникновение МБТ в бронхи. Главные клинические проявления туберкулеза бронха – кашель, иногда – кровохарканье. Для диагностики туберкулеза бронха необходимо выполнить бронхоскопию. Диагноз подтверждается обнаружением характерной картины туберкулезного эндобронхита, микробиологическим исследованием мазков из бронхов и гистологическим изучением кусочков слизистой оболочки пораженного бронха.

Туберкулез мочеполовых органов обычно имеет гематогенную природу. Это туберкулез почек с развитием ограниченных инфильтратов, каверн, рубцового стеноза. Общее состояние больных с мочеполовым туберкулезом длительное время не изменяется. Для диагностики туберкулеза мочеполовых органов особое внимание должно быть уделено больным с неустановленным урологическим диагнозом, приступами почечной колики неясной этиологии, лейкоцитурией и гематурией. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое (обзорная, эксреторная, ретроградная урография), инструментальное (цистоскопия, хромоцистоскопия) обследование, поиск МБТ в моче, выделениях из влагалища и уретры. Хорошие результаты дает проведение полимеразной цепной реакции на выявление в указанных жидкостях микобактериальных ДНК.

Туберкулез почек сначала проявляется наличием большого количества лейкоцитов в моче (пиурией) и микрогематурией при часто отрицательных результатах бактериоскопии. Нередко диагноз устанавливают только после высевания из мочи М. tuberculosis. Настороженность в отношении туберкулеза мочевой системы должна вызывать постоянная кислая реакция мочи у больных с лейкоцитурией, стойкой макроили микрогематурией. На рентгенограммах (экскреторных урограммах) обнаруживают стриктуры и расширения мочеточника, каверны в почках. Обычно возникает поражение почки с одной стороны. При длительном течении процесса может произойти полное разрушение органа (приложение). Прогрессируя, туберкулез поражает мочевой пузырь, придатки яичек, предстательную железу. Своевременно начатое лечение дает хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения.

Туберкулез мужских половых органов развивается вследствие гематогенного заноса микобактерий или как осложнение туберкулеза почек и мочевых путей. Процесс начинается с туберкулезного эпидидимита и в далее

распространяется на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток (см. приложение) Клиническая картина заболевания может быть различной – от выраженной до бессимптомной. В большинстве случаев для радикального излечения требуется эпидидимэктомия.

Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит); распространенного туберкулеза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулеза наружных половых органов. У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций. Показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Туберкулез женских половых органов выявляют у больных, длительно страдающих бесплодием, стойкими нарушениями менструальной функции, хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, которые не поддаются неспецифическому лечению. Для ранней диагностики мочеполового туберкулеза необходимо проводить бактериологическое исследование на выявление МБТ в менструальной крови, патологическом материале из свищевых ходов и выделениях из половых органов.

Туберкулез глаз развивается редко. Может возникнуть туберкулезное аллергическое поражение глаз, но чаще всего заболевание развивается в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов, путь проникновения МБТ при этом гематогенный. Диагностика туберкулеза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения, когда обычное нетуберкулезное лечение не оказывает эффекта. Клинические проявления туберкулеза похожи на другие заболевания глаз, но фликтенулезный кератит встречают только при туберкулезе. Фликтена – это инфильтрат из лимфоидных клеток, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы. Фликтены представляют собой скорее проявления аллергии к МБТ, нежели результат поражения глаз самой инфекцией. Туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто возникают при милиарном туберкулезе. Туберкулез глаза хорошо поддается противотуберкулезной химиотерапии. На консультацию к фтизиоокулисту нужно направлять пациентов с рецидивирующими увеитами, кератитами, хориоретинитами, а также детей с гиперергическими пробами Манту и ухудшением зрения.

Туберкулезный перикардит может быть первым признаком туберкулеза, иногда он возникает в сочетании с плевритом. Обычно МБТ попадают в перикард лимфогематогенным путем из других пораженных органов, например, из лимфатических узлов. Пораженный перикард утолщается, в нем возникают очаги казеозного некроза. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка, боль за грудиной, одышка. При накоплении большого количества жидкости появляются признаки застойных явлений в большом круге кровообращения. При аускультации сердца на ранних стадиях можно выслушать шум трения перикарда, в дальнейшем, по мере увеличения объема экссудата, тоны становятся глухими, плохо прослушиваются. В

некоторых случаях возникает тампонада сердца. Для диагностики перикардита используют рентгенологическое обследование, Эхо-кардиографию. Туберкулезная этиология процесса становится вероятной при наличии сопутствующего туберкулеза легких или других органов (лимфатических узлов, плевры, костно-суставного и др.). Проводят также исследование перикардиальной жидкости на наличие МБТ. Для туберкулезного перикардита характерно снижение в экссудате содержания глюкозы и превалирование в клеточном составе лимфоцитов. В более сложных случаях проводят биопсию перикарда.

Туберкулез брюшины, как правило, имеет гематогенную природу, реже бывает осложнением лимфаденита. Типично наличие экссудата в брюшной полости. Клинические проявления возникают либо при накоплении большого количества жидкости, либо при развитии адгезии (слипания). Определяются симптомы интоксикации, диспепсические нарушения, снижение массы тела, частичная кишечная непроходимость. Начало болезни не имеет характерной картины, в асцитической жидкости иногда обнаруживают туберкулезные микобактерии. Для верификации диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.

Туберкулез кишечника развивается при заглатывании инфицированной мокроты, что чаще всего наблюдается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Другим путем проникновения МБТ в кишечник является гематогенное распространение инфекции. Процесс поражает, в основном, подвздошную и слепую кишку (туберкулезный илеит). Типичными проявлениями являются хроническая диарея и образование свища. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза кишечника является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулез печени редко можно встретить как самостоятельную клиническую форму, печень часто поражается в результате милиарного туберкулеза, особенно у ВИЧ-инфицированных лиц.

Туберкулез периферических лимфатических узлов развивается у детей в периоде первичного туберкулеза при лимфогенной диссеминации инфекции. У взрослых заболевание возникает, в основном, на фоне ВИЧ-инфицирования. При отсутствии ВИЧ-инфекции эта клиническая форма может рассматриваться как вариант первичного туберкулеза. По клинической картине туберкулез периферических лимфатических узлов у взрослых не отличается от такового у детей. Возможно поражение любых групп шейных узлов, но излюбленным местом является передний шейный треугольник. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, поражаются реже, составляя примерно 35 % от всех случаев туберкулезных лимфаденитов. Подмышечные и паховые лимфатические узлы поражаются крайне редко. Пораженные лимфатические узлы вначале бывают упругими и безболезненными (см. приложение). При прогрессировании процесса в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке образовываются плотные, овальной формы, безболезненные или

слегка болезненные фиолетово-красные узлы. В дальнейшем эти узлы размягчаются, спаиваются между собой, расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, синюшными краями, покрыты грануляциями и жидкими крошащимися казеозными массами.

Общее состояние больных удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы. Диагноз ставят на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как бактериологически для выявления МБТ, так и гистологически. Течение этой формы туберкулеза волнообразное, требует упорной противотуберкулезной химиотерапии, а в ряде случаев и удаления всех пораженных узлов с иссечением свищей.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки – редкая форма туберкулеза,

которая проявляется тремя формами: 1) скрофулодермой, 2) острым милиарным туберкулезом кожи, 3) хроническим прогрессирующим туберкулезом кожи (туберкулезная волчанка). Клинические проявления туберкулезной волчанки очень многообразны: рассеянный васкулит, пустулы, эрозии, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична высокая туберкулиновая чувствительность с частым развитием гиперергических проб Манту.

Туберкулез надпочечника возникает редко при гематогенном заносе МБТ. Обычно это происходит при наличии обширных туберкулезных процессов в легких, при милиарном туберкулезе. В большинстве случаев в специфический процесс вовлекается кора надпочечника, что может привести к надпочечниковой недостаточности.

Вопросы для самоконтроля

1.Какой путь распространения туберкулезной инфекции является основным при развитии внелегочных форм туберкулеза?

2.Что является причиной увеличения частоты внелегочного туберкулеза

внастоящее время?

3.Каковы основные рентгенологические проявления туберкулеза позвоночника?

4.В каких формах наиболее часто проявляется туберкулез мужских и женских половых органов?

5.Какие изменения в общем анализе мочи могут быть выявлены при развитии туберкулеза почек?

6.Какие методы подтверждения туберкулезной этиологии процесса используются при подозрении на туберкулез почек?

7.Какими формами проявляется туберкулез глаз?

8.Что такое фликтена?

9.Каковы основные пути распространения инфекции при развитии туберкулеза кишечника?

10.У каких больных чаще всего развивается туберкулез периферических лимфатических узлов?

11.Какие существуют формы туберкулеза кожи?

Тестовые задания

Тест 1 Больной жалуется на слабость, субфебрилитет, исхудание. При

обследовании установлен диагноз милиарного туберкулеза. Анализ мочи: удельный вес 1025, реакция кислая, белок – 0,55 г/л, лейкоциты – 1/2 поля/зр., эритроциты – 15-20 в поле/зр. Какую патологию следует заподозрить в первую очередь?

A.Цистит

B.Уретрит

C.Пиелонефрит

D.Гломерулонефрит

E.Туберкулез почки

Тест 2 У ВИЧ-инфицированного больного диагностирован милиарный

туберкулез с поражением легких, плевры, лимфатических узлов. При УЗИ в брюшной полости обнаружено небольшое количество жидкости, увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов. Какая причина развития асцита наиболее вероятна?

A.Туберкулез

B.Рак

C.Неспецифическое воспаление

D.Застойная сердечная недостаточность

E.Коллагеноз

Тест 3 У больной установлен диагноз кератоконъюнктивита. При обследовании

окулист обнаружил фликтены. Какое заболевание является причиной их развития?

A.Туберкулез

B.Неспецифическое воспаление

C.Вирусное поражение

D.Поражение глаз, вызванное простейшими

E.Травма

Тест 4 Больной состоит на учете по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза

легких, хронического легочного сердца. В настоящее время имеются признаки обострения заболевания. При Эхо-кардиографии выявлен экссудативный перикардит. Какая причина его развития является наиболее вероятной?

A.Вирусная инфекция

B.Опухоль перикарда

C.Туберкулез

D.Коллагеноз

E.Застойная сердечная недостаточность

Тест 5 Подросток 12 лет предъявляет жалобы на наличие болезненного

уплотнения и язвы на передней поверхности шеи. После обследования выставлен диагноз скрофулодермы. Что представляет собой данное заболевание?

A.Опухоль кожи

B.Туберкулез кожи

C.Вирусное поражение кожи

D.Неспецифическое бактериальное поражение кожи

E.Токсико-аллергическая реакция

Ключи: 1-Е, 2-А, 3-А, 4-С, 5-В.

Рекомендованная литература

1.Петренко В.И. Фтизиатрия. – Учебник. – Киев: Медицина, 2008. –

488 с.

2.Фтизіатрія. Підручник / за ред. В.І. Петренка. – Вінниця: Нова книга.

–2006. – 504 с.

3.Фещенко Ю.І. Туберкульоз позалегеневої локалізації / Ю.І. Фещенко, І.Г. Ільницький, В.М. Мельник, О.В. Панасюк / За ред. Ю.І. Фещенка. – К.:Логос, 1998. – 376 с.

4.Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г. Основи клінічної фтизіатрії: керівництво для лікарів. В 2 т. – Київ-Львів: Атлас. – 2007. – 1168 с.

5.Фещенко Ю.І. Мельник В.М.Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу. – Київ: «Здоров’я», 2002. – 901 с.

Приложение к разделу 10

Туберкулезная деструкция тела позвонка Натечный (холодный) абсцесс шеи.

При надавливании выделяются казеозные массы

РАЗДЕЛ 11. ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Осложнения туберкулеза чаще всего возникают при длительном течении процесса с формированием хронических форм заболевания, при обширных деструктивных поражениях легочной ткани. В ряде случаев осложнения могут стать непосредственной причиной смерти больного.

Цель обучения: уметь поставить предварительный диагноз при развитии осложнений туберкулеза, определять объем дополнительных исследований и тактику ведения больного.

Задачи:

1.Анализировать результаты клинического, лабораторного и функционального обследования и выделять признаки, характерные для осложнений туберкулеза;

2.Формулировать диагноз, составлять схемы лечения, прогнозировать возможные последствия.

Легочно-сердечная недостаточность

У больных с хроническими формами туберкулеза даже при относительно благоприятном течении заболевания постепенно развивается хроническая дыхательная недостаточность (ДН). Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови, либо он обеспечивается только повышенной работой дыхания, что проявляется одышкой. В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН:

I степень — появление одышки при повышенной физической нагрузке;

II степень — появление одышки при обычной нагрузке;

III степень — появление одышки в состоянии покоя.

Основными клиническими проявлениями дыхательной недостаточности являются одышка и диффузный цианоз, на фоне которых отмечаются расстройства деятельности различных органов и систем организма, обусловленные гипоксией. Для выявления дыхательной недостаточности проводят исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Более чем у половины больных туберкулезом легких имеются различные нарушения

вентиляционной способности легких, часть этих нарушений обусловлена сопутствующим хроническим бронхитом. В основе лечения хронической дыхательной недостаточности у больных туберкулезом лежит своевременное выявление и лечение туберкулеза легких, предотвращение развития хронических форм заболевания. Если у больного имеются клинические симптомы бронхообструктивного синдрома и при исследовании ФВД выявляется преимущественно обструктивный вариант вентиляционной недостаточности, то таким больным назначают ингаляционные бронхолитики (вентолин, сальбутамол, беродуал, беротек). Если преобладают рестриктивные нарушения, то в схему лечения бронхолитики не включают.

197

Длительное течение воспалительного туберкулезного процесса приводит со временем к постепенному замещению нормальной паренхимы легких фиброзной тканью, развитию эмфиземы и бронхоэктазов. Эти процессы сопровождаются облитерацией легочных сосудов, повышением давления в системе малого круга кровообращения и формированием хронического

легочного сердца.

Легочное сердце – это патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и дилатацией правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии при заболеваниях органов дыхания. При декомпенсации хронического легочного сердца появляются симптомы правожелудочковой недостаточности: тахикардия, акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки. Для лечения применяют средства, направленные на устранение дыхательной недостаточности: бронхолитики, отхаркивающие, дыхательные аналептики, препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения (эуфиллин, нифедипин, нитраты), оксигенотерапия. При развитии сердечной недостаточности препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, возможно также применение мочегонных средств и сердечных гликозидов. При гипокалиемии назначают панангин, хлорид калия. Профилактика развития легочного сердца при туберкулезе состоит в эффективном лечении туберкулезного процесса и предупреждение формирования хронических форм заболевания.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Кровохарканье – это выделение с кашлем крови в количестве, не превышающем 50 мл в сутки. Обычно это или прожилки крови или ее небольшие примеси в мокроте. При кровохарканьи больному показан полупостельный режим, прием аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, аскорбиновой кислоты. Назначают также противокашлевые и десенсибилизирующие средства.

Легочное кровотечение - выделение алой пенистой крови при каждом выдохе в количестве, превышающем 50 мл в сутки. В зависимости от объема кровопотери выделяют:

малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл в сутки;

среднее легочное кровотечение – от 100 до 500 мл в сутки;

тяжелое легочное кровотечение более 500 мл в сутки;

особо тяжелое (профузное) – обильное легочное кровотечение в объеме,

превышающем 500 мл в сутки, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Профузные кровотечения могут привести к закупорке трахеобронхиального дерева кровяными сгустками и к смерти больного от асфиксии.

При легочном кровотечении необходимо придать больному полусидячее положение, вводить внутривенно раствор аминокапроновой кислоты, большие

дозы этамзилата (дицинона), препараты кальция, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). При гипофибриногенемии вводят фибриноген, сухую, нативную или свежезамороженную плазму. При выраженной кровопотере следует восполнить объем циркулирующей крови. Для этого применяют плазмозамещающие растворы, проводят переливание крови. Если указанные меры не эффективны, и кровотечение продолжается, накладывают искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум, проводят лечебнодиагностическую бронхоскопию. При рецидивирующих кровотечениях показано хирургическое лечение – резекция легкого с удалением его пораженной части вместе с источником кровотечения.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс возникает в результате нарушения целостности висцеральной плевры, в результате чего в плевральную полость проникает воздух.

Спонтанный пневмоторакс может развиться на фоне полного благополучия или удовлетворительного состояния больного, часто после физического усилия, приведшего к повышению внутригрудного давления (кашель, чихание, натуживание, поднятие тяжести). Основные клинические симптомы: внезапно возникшая боль в грудной клетке, нарастающая одышка, тахикардия. На стороне спонтанного пневмоторакса ослаблено голосовое дрожание, при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается или резко ослаблено. Границы сердца смещаются в здоровую сторону, пульс учащается, АД может понизиться.

В зависимости от патогенеза различают три клинико-рентгенологических варианта спонтанного пневмоторакса – открытый, закрытый и клапанный.

1.Открытый пневмоторакс возникает тогда, когда между плевральной полостью и альвеолярным пространством через дефект висцеральной плевры сохраняется сообщение на вдохе и на выдохе. Это приводит к развитию открытого пневмоторакса – легкое спадается под действием собственной эластичности, органы средостения не смещаются.

2.Закрытый пневмоторакс. Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством было временным и прекратилось. Такой пневмоторакс может разрешиться естественным путем, и если легкое поджато не более, чем на 1/3, и состояние больного удовлетворительное, назначают только постельный режим, обезболивающие препараты, лечение основного заболевания. Если легкое коллабировано более, чем на 1/3, и больного беспокоит тяжелая одышка, проводят пункцию плевральной полости для удаления воздуха.

3.Если дефект висцеральной плевры открыт на вдохе и закрывается на выдохе, формируется клапанный (напряженный) пневмоторакс. При этом после каждого дыхательного цикла увеличивается объем газа в плевральной полости, внутриплевральное давление нарастает, становится положительным, превышает атмосферное. Состояние больного прогрессивно ухудшается: