FTIZIATRIYa_KORZh_2_vypusk-novy1-2

(симптом «погремушки»). От туберкулем аспергилломы легких отличает, прежде всего, расположение краевого просветления по верхнему краю, симптом «погремушки», отсутствие очагов-отсевов, положительные серологические реакции на грибковые антигены.

Вопросы для самоконтроля

1.Характерен ли для туберкулемы легких синдром интоксикации?

2.Какие аускультативные феномены определяются при выслушивании легких больных с туберкулемами?

3.В каких сегментах легких чаще всего формируются туберкулемы?

4.В каком месте туберкулемы чаще всего возникает деструкция?

5.Какие рентгенологические изменения свидетельствуют об активности туберкулезного процесса при туберкулемах легких?

6.Какая клиническая картина свойственна округлым пневмониям?

7.В каком сегменте легких чаще всего развивается периферический рак?

8.При каком заболевании на рентгенограммах определяется синдром «лучистости и бугристости»?

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (ФКТЛ) характеризуется наличием в легких одной или нескольких каверн с плотными фиброзными стенками, фиброза или цирроза в окружающей легочной ткани, очагов бронхогенного отсева (см. приложение).

Заболеванию свойственно хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий. Бактериовыделение может быть периодическим или постоянным, что делает ФКТЛ одной из наиболее эпидемиологически опасных форм туберкулеза. Тяжесть клинических проявлений и прогноз заболевания зависят от давности и обширности процесса, чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, частоты и длительности обострений, наличия осложнений.

Клиническая картина представлена синдромом интоксикации, умеренно выраженными респираторными жалобами. Больные имеют истощенный вид, бледные кожные покровы, пальцы в виде «барабанных палочек». Практически всех пациентов беспокоит кашель с мокротой, может быть кровохарканье. При этой форме туберкулеза нарушается нормальная структура легочной ткани: появляются бронхоэктазы, участки эмфиземы, пневмосклероза, что создает условия для присоединения вторичной флоры. В таком случае на фоне стертой клиники туберкулеза происходит усиление интоксикационного синдрома, появляются признаки неспецифического воспалительного процесса: усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, которая приобретает гнойный характер и неприятный запах.

При ФКТЛ происходит распространение МБТ с мокротой, что способствует развитию туберкулеза гортани, кишечника. Консультация ЛОР-

врача, УЗИ органов брюшной полости или диагностическая лапароскопия с биопсией помогают верифицировать туберкулезную природу патологии.

Прогрессирование процесса с формированием бронхоэктазов и эмфиземы, облитерацией сосудистого русла, присоединением неспецифической инфекции, развитием хронического легочного сердца, амилоидоза внутренних органов приводит к утяжелению состояния больных.

Фиброзно-кавернозный туберкулез является хронической формой заболевания и чаще всего развивается у больных, прерывавших или уклонявшихся от лечения свежих форм туберкулеза легких. Недисциплинированность больных является одной из главных причин неэффективности антимикобактериальной терапии, что приводит к развитию устойчивости МВТ к основным противотуберкулезным препаратам, прогрессированию процесса и переходу заболевания в хронические формы. ФКТЛ чаще выявляется среди лиц, не имеющих постоянного места жительства, ведущих асоциальный образ жизни, злоупотребляющих алкоголем. Больные могут не знать о своем заболевании, так как долгое время не проходят флюорографическое обследование. В этом случае они отмечают наличие продолжительного периода недомогания, длительного кашля, исхудания, периодического кровохарканья. Часто в анамнезе пациентов с ФКТЛ имеется указание на длительный контакт с больными активными формами туберкулеза, перенесенный ранее туберкулез легких или неоднократное лечение по этому поводу. К быстрому развитию ФКТЛ приводит туберкулез при заражении в местах лишения свободы или от больного хронической формой туберкулеза, в том числе при внутрисемейных контактах. В этих случаях основным неблагоприятным фактором выступает лекарственная устойчивость МБТ.

При объективном исследовании определяются признаки длительно текущего бронхо-легочного процесса с превалированием изменений в области верхушек: западение над- и подключичных ямок, уменьшение половины грудной клетки на стороне поражения. При ограниченном поражении в пределах нескольких сегментов объективные изменения могут отсутствовать. Аускультативная картина не патогномонична и представлена различными звуковыми феноменами: влажными хрипами над участками свежей туберкулезной инфильтрации или неспецифического воспаления, сухими хрипами, возникающими в результате поражения бронхов, амфорическим дыханием над большими кавернами.

В анализах крови находят изменения, характерные для туберкулезного процесса (лимфоцитопения, моноцитоз, умеренно повышенная СОЭ), однако в случае присоединения бактериальной флоры может увеличиться количество нейтрофильных гранулоцитов и палочкоядерных форм.

ФКТЛ имеет прогрессирующее течение с высокой частотой бактериовыделения: КУБ в мазках мокроты могут быть выявлены у 65-80 % случаев, что свидетельствует о ценности микроскопического исследования мокроты при данной клинической форме .

Важным методом верификации диагноза ФКТЛ является рентгенологическая диагностика, в том числе анализ рентгенологического

архива, с помощью которого удается проследить начало туберкулезного процесса, этапы его развития и хронизации. На рентгенограммах ФКТЛ имеет довольно характерные признаки, редко встречающиеся при других заболеваниях: основные изменения локализуются, как правило, с одной стороны, объем пораженного легкого уменьшается за счет пневмофиброза, органы средостения смещаются в пораженную сторону (см. приложение). В пораженном легком определяются одна или несколько каверн с толстыми фиброзными стенками. Особенно типичным является наличие участков бронхогенного отсева в виде очаговых теней или мелких инфильтратов, расположенных на стороне поражения и в соседнем легком. От крупных каверн часто отходит дорожка к корню, где можно различить светлые извитые полоски дренирующих бронхов. Жидкость внутри каверн, как правило, отсутствует. По мере стихания процесса на фоне лечения очаги бронхогенной диссеминации могут частично рассасываться или уплотняться. При неблагоприятном течении участки бронхогенного отсева сливаются в более крупные инфильтраты, внутри которых возникает деструкция с образованием новых каверн.

Нередким осложнением ФКТЛ является профузное кровотечение, способное в течение нескольких минут привести к смерти больного. Если кровотечение удается остановить, то другим возможным осложнением является аспирационная казеозная пневмония, из-за которой легкое может полностью разрушиться.

Лечение ФКТЛ представляет собой сложную задачу, часто у таких больных оказывается химиорезистентный туберкулез, поэтому при выборе схемы терапии следует учитывать результаты ТМЧ.

Чаще всего фиброзно-кавернозный туберкулез легких необходимо дифференцировать от абсцесса легких и полостной формы рака.

Под абсцессом легкого подразумевают участок ограниченного воспаления в легочной ткани с ее некрозом или гнойным расплавлением и последующим формированием полости. Развитию абсцесса обычно предшествует прием большого количества алкоголя, аспирация рвотных масс, длительное пребывание на холодном воздухе, гнойные заболевания полости рта. Заболевание начинается остро, выражен синдром интоксикации с ознобами и лихорадкой. Быстро возникает боль в зоне проекции абсцесса, что является его характерным признаком. Беспокоит кашель с мокротой, которая принимает со временем обильный и гнойный характер, часто с неприятным запахом. В отличие от туберкулеза, при абсцессе чаще поражаются средние и нижние доли легких. При прорыве гноя в дренирующий бронх абсцесс выглядит в виде кольцевидной тени с широкими стенками, ровным внутренним краем и горизонтальным уровнем жидкости. Абсцесс легкого, в отличие от туберкулезной каверны, чаще имеет большие размеры, более выраженные инфильтративные и фиброзные изменения в окружающей ткани, вокруг него не возникают очаги-отсевы. В крови определяется значительный лейкоцитоз (до 17, 0 х 109/л и выше), сдвиг влево, высокие показатели СОЭ. При многократном микроскопическом и бактериологическом исследовании мокроты МБТ не

выявляются. Во время бронхоскопии можно увидеть истечение гноя из соответствующего бронха. Адекватное антибактериальное лечение приводит к заметному положительному эффекту через 1-2 недели, но полное заживление абсцесса наступает в течение 3-4-6 недель. После завершения курса лечения может остаться тонкостенная воздушная киста, грубые фиброзные рубцы.

Полостная форма рака легкого формируется в результате некроза центральных отделов большого опухолевого узла. Некротические массы отторгаются, а сама опухоль трансформируется в постоянно растущую, иногда тонкостенную полость. Клиническая картина не специфична, результаты объективного исследования часто не выявляют отклонений от нормы. Большое значение имеет рентгенологическая диагностика. Периферический рак чаще локализуется в 3 сегменте. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором могут определяться одна и более каверн, для распавшегося периферического рака характерна одиночная полость. При раке окружающая легочная ткань не изменена, контуры полости полициклические, толщина стенки неравномерная и напоминает «кольцо с камнем». Распавшийся периферический рак редко дренируется бронхом, поэтому дорожка к корню легкого, как правило, отсутствует. Если дорожка все-таки есть, то отводящий бронх сужен, выпрямлен, вблизи полости наблюдается обрыв его просвета. При раке легких в мокроте можно найти опухолевые клетки, МБТ не выявляются. Особенностью полостной формы рака является упорное увеличение размеров полости на фоне лечения, как антибиотиками, так и противотуберкулезными препаратами.

Вопросы для самоконтроля

1.Чем характеризуется фиброзно-кавернозный туберкулез легких?

2.Как часто при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких выявляется бактериовыделение?

3.Является ли расширение регионарных лимфатических узлов характерным признаком фиброзно-кавернозного туберкулеза легких?

4.Является ли дорожка к корню от туберкулезной каверны характерным рентгенологическим симптомом фиброзно-кавернозного туберкулеза легких ?

5.Какие другие органы чаще всего поражаются туберкулезом при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких?

6.Какие осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза могут стать причиной смерти больного?

7.В каких отделах легкого чаще всего локализуется абсцесс легкого?

8.Является ли характерным для абсцесса легкого появление в полости уровня жидкости?

9.В каких сегментах легких наиболее часто располагается полостной

рак?

10.При каком заболевании кольцевидная тень на рентгенограммах имеет неравномерную толщину стенки, что получило название «кольцо с камнем»?

Цирротический туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких характеризуется значительным разрастанием соединительной ткани, среди которой остаются активные туберкулезные очаги, обусловливающие периодические обострения и периодическое скудное бактериовыделение. Для развития этой формы туберкулеза требуется длительный срок, исчисляемый многими годами, но иногда она может образоваться и за сравнительно короткий отрезок времени. Чаще всего развитие цирротического туберкулеза обусловлено:

1.Длительно (более 1-2 месяцев) сохраняющимся ателектазом;

2.Пневмогенным циррозом на месте обширного инфильтративного, фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного туберкулеза;

3.Плеврогенным циррозом в результате тяжелого поражения плевры с ограничением экскурсии легкого.

Морфологически преобладают грубые нарушения архитектоники легких за счет разрастания соединительной ткани, деформации и сужения бронхов, развития бронхоэктазов, сужения и облитерации сосудов. Легкое уменьшено в объеме, деформировано, уплотнено

Клиника цирротического туберкулеза легких обусловлена активным туберкулезным процессом, обширными рубцовыми изменениями в легочной ткани, различными осложнениями. Симптомы туберкулезного воспаления более стертые. При развитии бронхоэктазов доминирует клиническая картина бронхоэктатической болезни с возникновением повторных бактериальных пневмоний. Редукция кровообращения в легком, эмфизема и цирротические изменения легочной ткани ведут к формированию легочного сердца, развитию легочной или легочно-сердечной недостаточности. Могут возникать повторные легочные кровотечения с развитием аспирационных пневмоний.

При объективном обследовании над областью поражения можно увидеть западение грудной клетки, уменьшение ее в размерах. При перкуссии над полями цирроза определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание, иногда - большое количество различных хрипов. МБТ такие больные либо не выделяют, либо имеется периодическое и незначительное бактериовыделение.

Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов верификации диагноза. При цирротическом туберкулезе определяется уменьшение пораженной части легкого в объеме, затемнение легочной ткани за счет пневмофиброза, очаги высокой интенсивности, туберкулемы. Органы средостения смещаются в пораженную сторону, корни подтягиваются кверху, легочный рисунок деформируется с появлением тяжистости от корня легкого к диафрагме.

Цирротический туберкулез легких необходимо отличать от посттуберкулезного цирроза, который является остаточными изменениями после излеченного туберкулеза (ОИТБ) без признаков активности процесса. ОИТБ формируются в случае успешного лечения свежей формы

деструктивного туберкулеза (инфильтративного, диссеминированного,

казеозной пневмонии). В зависимости от объема предшествующего процесса ОИТБ могут быть различными: от незначительных участков фиброза до цирротического сморщивания сегментов или целой доли. Указанные изменения отличаются от цирротического туберкулеза отсутствием жалоб, бактериовыделения, воспалительных изменений в крови, свежих изменений в легких на рентгенограммах в течение как минимум последних 5 лет.

Вопросы для самоконтроля

1.Чем характеризуется цирротический туберкулез легких?

2.Каковы причины развития цирротического туберкулеза легких?

3.Является ли отличительным признаком цирротического туберкулеза легких наличие в легких деформированной толстостенной каверны (каверн)?

4.Характерно ли для цирротического туберкулеза легких массивное бактериовыделение?

5.Какая рентгенологическая картина свойственна цирротическому туберкулезу легких?

6.Чем цирротический туберкулез легких отличается от посттуберкулезного цирроза?

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – это воспаление плевры, вызванное туберкулезными микобактериями.

Плеврит чаще всего развивается как осложнение других форм туберкулеза – первичного, диссеминированного, инфильтративного. Плеврит может протекать и как самостоятельное заболевание без поражения других органов, в этих случаях он является первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в организме. Серозный экссудативный плеврит у лиц молодого возраста на фоне отсутствия рентгенологических признаков патологии в легочной ткани в 95 % случаев имеет туберкулезную этиологию. Экссудативный туберкулезный плеврит часто развивается у ВИЧинфицированных больных.

Заболевают преимущественно молодые лица в возрасте до 35 лет. В зависимости от патогенеза выделяют следующие разновидности туберкулезных плевритов:

1.Перифокальный: возникает контактным путем в результате распространения воспаления из субплеврально расположенного туберкулезного очага на висцеральную плевру ;

2.Аллергический: развивается в сенсибилизированном организме, при этом очаг туберкулезной инфекции может быть в любом месте (чаще - в лимфатических узлах корня легкого). В основе формирования аллергического туберкулезного плеврита лежит повышенное образование иммунных

комплексов, которые поражают сосуды и вызывают повышение их

проницаемости. В результате происходит пропотевание и скопление жидкости

вплевральной полости.

3.Туберкулез плевры: специфическое поражение плевры туберкулезными микобактериями, которые попадают в нее гематогенным или лимфогенным путем. В плевральных листках возникают очаги казеозного некроза и типичные туберкулезные гранулемы.

Выделяют сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит. Экссудат может быть фибринозным, серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, серозно-геморрагическим, гнойным. Наиболее частым вариантом туберкулезного плеврита является экссудативный плеврит с наличием серозного выпота. При прорыве каверны в плевральную полость с ее инфицированием развивается гнойное воспаление или эмпиема плевры.

Диагностика туберкулезных плевритов основывается на клинической картине заболевания, данных рентгенологического исследования, результатов изучения плеврального экссудата. Высокую диагностическую ценность имеет видеоторакоскопия, позволяющая осмотреть плевральную полость и провести биопсию пораженной плевры с последующим гистологическим исследованием.

Вотличие от остальных клинических форм туберкулеза, туберкулезный плеврит часто начинается остро. Заболевание по клинической картине напоминает пневмонию: резко поднимается температура, возникает сухой кашель, боль в боку, одышка. Нередко таким пациентам в течение длительного времени назначают антибиотики широкого спектра действия, что затягивает своевременное выявление туберкулезной этиологии заболевания.

При постепенном начале плеврита клинические симптомы выражены нерезко, нарастают в течение 2-3 недель. Вначале появляется синдром интоксикации, после чего на стороне поражения возникает боль, ощущение тяжести в боку, нарастает одышка. По мере накопления жидкости в плевральной полости среди клинических проявлений плеврита одышка приобретает доминирующий характер.

Диагностическое значение имеет положительный ВИЧ-статус, контакт с больными активным туберкулезом, перенесенный в детстве туберкулез. Как и при других клинических формах туберкулеза, при плеврите с «острым началом» иногда удается выявить продромальный период, предшествующий появлению выраженных симптомов заболевания.

Рентгенологически в нижних отделах грудной клетки определяется интенсивное однородное затемнение с косым, достаточно четким краем. Почти у 65 % больных туберкулезным плевритом на стороне поражения выявляется туберкулезный процесс в легких (очаговый, инфильтративный, диссеминированный), нередко с бактериовыделением, что облегчает верификацию специфической природы выпота.

Большое значение для установления диагноза имеет исследование плевральной жидкости. При туберкулезе экссудат прозрачный, опалесцирующий, светло-желтого цвета, содержит нити фибрина. Проба Ривальта положительная, относительная плотность составляет 1015-1025, содержание белка колеблется в пределах 20 - 60 г/л. Количество клеточных

элементов в осадке экссудата невелико: у 80 % больных в мазке определяется от 1 до 25 клеток в поле зрения микроскопа. Характерными чертами туберкулезного плеврита является снижение уровня глюкозы до 50 % от ее содержания в крови и ниже, превалирование среди клеток экссудата

лимфоцитов (60 – 100 %).

При туберкулезном плеврите КУБ в осадке экссудата обнаруживаются редко – всего у 10-15 % пациентов. Изменения в периферической крови неспецифичны, может определяться нормальное количество лейкоцитов, лейкоцитоз или лейкопения. У 85 % пациентов повышаются цифры СОЕ.

Проба Манту не имеет существенного дифференциальнодиагностического значения для взрослых лиц, однако при туберкулезных плевритах она, как правило, положительная, с большими размерами папулы, норм- и гиперергического характера.

Ценным методом верификации диагноза является видеоторакоскопия. Для туберкулезного плеврита характерно наличие на плевре бугорковых высыпаний, многочисленных нитей фибрина. Из-за большого количества фибрина в плевральном экссудате происходит развитие спаечного процесса и осумкование жидкости. Окончательно верифицировать диагноз помогает гистологическое исследование биоптатов плевры.

Под влиянием неспецифической антибактериальной и противовоспалительной терапии общее состояние больных туберкулезным плевритом может улучшиться, иногда уменьшается количество жидкости. Однако полного рассасывания инфильтрации в легких и выпота в плевральной полости не происходит, в легочной ткани могут возникать свежие участки туберкулезного воспаления. На фоне противотуберкулезного лечения рассасывание экссудата происходит медленно, в течение 1-2 месяцев, что требует проведения регулярных плевральных пункций.

Наиболее часто туберкулезный экссудативный плеврит необходимо дифференцировать с парапневмоническим плевритом, который может развиться у больных пневмонией. При парапневмоническом плеврите на рентгенограмме всегда определяется участок воспаления легких в виде очаговых или инфильтративных теней. В плевральной жидкости также может наблюдаться повышение концентрации белка и положительная проба Ривальта, однако в отличие от туберкулеза, определяется более высокое содержание глюкозы (более половины ее содержания в крови), более значительное количество клеточных элементов (от ¼ до всего поля зрения микроскопа), превалирование среди этих клеток нейтрофильных гранулоцитов. При многократном поиске КУБ в мокроте и плевральной жидкости не находят. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия происходит быстрое рассасывание изменений в легочной ткани и экссудата в плевральной полости.

Вопросы для самоконтроля

1. Какое заболевание является наиболее частой причиной экссудативного плеврита у молодых лиц?

2.Какое содержание белка в плевральном экссудате является характерным для туберкулеза?

3.Какие изменения биохимического состава плевральной жидкости являются характерными для туберкулезного плеврита?

4.Какие изменения клеточного состава плевральной жидкости являются характерными для туберкулезного плеврита?

5.Как часто при туберкулезном плеврите в осадке экссудата выявляются

КУБ?

6.Что такое эмпиема плевры?

7.Какие клетки превалируют в составе осадка экссудата при парапневмоническом плеврите?

Туберкулез легких в сочетании с профессиональными болезнями легких (кониотуберкулез)

Кониотуберкулез - профессиональное заболевание легких, возникающее при длительном воздействии на организм человека производственной пыли и микобактерий туберкулеза. В большинстве случаев туберкулезная инфекция присоединяется к уже развившемуся пневмокониозу, реже кониотуберкулез выявляется первично у лиц, длительно работающих в условиях повышенной запыленности.

Клиника кониотуберкулеза, как и туберкулеза вообще, стертая, симптомы интоксикации, связанные с инфекционным процессом, появляются на фоне респираторных расстройств, обусловленных пневмокониозом. В начале болезни больные практически не имеют жалоб, однако при тщательном опросе удается выявить симптомы, характерные для туберкулезной интоксикации субфебрильную температуру по вечерам, повышенную утомляемость, потливость по ночам. Со стороны респираторной системы наблюдается усиление одышки при физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой. Появление длительного синдрома интоксикации у больного пневмокониозом или у человека, имеющего длительный стаж работы в пылевых условиях, является поводом для тщательного обследования с целью исключения туберкулеза.

Результаты объективного обследования большой диагностической ценности не имеют: при перкуссии каких-либо изменений не выявляется, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, изредка над областью поражения – немногочисленные сухие или влажные хрипы.

При кониотуберкулезе состав периферической крови, как правило, не изменен, иногда определяется лимфопения и моноцитоз. СОЭ не изменяется даже при обширных формах кониотуберкулеза. Микобактерии туберкулеза в мокроте выявляются крайне редко. Проба Манту с 2 ТЕ положительная. Основное значение в установлении диагноза имеет:

1.Наличие стажа работы в пылевых условиях (не менее 10 лет);

2.Анализ рентгенологического архива;

3.Результаты рентгенологического обследования.

При неосложненном течении пневмокониоза синдром интоксикации не развивается, так как это заболевание не является инфекционным, а вызвано патологической регенерацией соединительной ткани, поврежденной пылью. Отсутствуют изменения при объективном обследовании, определяется нормальная картина крови. Симптомы поражения респираторной системы выражены нерезко, при 1-2 стадии пневмокониоза серьезных нарушений дыхательной функции не возникает. Как правило, пациент с неосложненным пневмокониозом не производит впечатление больного человека. Присоединение такого инфекционного заболевания, как туберкулез, вызывает изменения в самочувствии больного, у которого появляются слабость, потливость, недомогание, нарушение аппетита, исхудание, субфебрильная температура тела.

Рентгенологический архив за последние 5-10 лет у лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, имеется всегда, поскольку они относятся к декретированным контингентам и проходят флюорографию каждый год. Пневмокониоз развивается медленно, на протяжении многих лет, поэтому признаки, характерные для этого заболевания (деформация и усиление легочного рисунка, наличие мелкоочаговых теней, фиброзные изменения в корнях) можно выявить на серии рентгенограмм предыдущих лет. Изменения при пневмокониозе локализуются преимущественно в средних и нижних отделах, носят стабильный или медленно прогрессирующий характер. Если к пневмокониозу присоединяется туберкулез, то на этом фоне появляются свежие очаговые или инфильтративные тени, которые локализуются в характерных для туберкулеза сегментах – S1,2,6. Туберкулезные изменения сопровождаются симптомами интоксикации и не исчезают после лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Следует помнить, что кониотуберкулез – профессиональное заболевание,

ипри установлении такого диагноза больным выплачивается денежная компенсация. Связь заболевания с профессией устанавливается только в специализированных клиниках профессиональных заболеваний. При подозрении на наличие пневмокониоза больного после окончания курса противотуберкулезного лечения необходимо направить на консультацию профпатолога.

На ранних стадиях кониотуберкулеза рентгенологически определяются очаги или инфильтраты малой интенсивности, однородной структуры, с нечеткими контурами. Наиболее частая локализация инфильтратов – верхние доли легких. На фоне противотуберкулезного лечения очаговые тени могут рассосаться, но полное исчезновение инфильтратов наблюдается редко. Чаще всего, по мере развития фиброзной ткани, интенсивность тени нарастает, контуры ее становятся более четкими, формируются кониотуберкулемы. Очаги

иинфильтраты могут сливаться между собой и образовывать конгломерат с развитием, так называемой, конгломеративной формы кониотуберкулеза.

Конгломеративная форма кониотуберкулеза имеет довольно специфическую картину и, как правило, не вызывает затруднений при постановке диагноза. На рентгенограммах определяются крупные узловые

образования, локализующиеся с одной или двух сторон на фоне диффузного интерстициального пневмосклероза и/или пневмокониотических узелков. Чаще встречаются массивные двусторонние кониотуберкулемы, занимающие верхнелатеральные отделы легких. Нередко эти тени наслаиваются на тень корня легкого. Форма их округлая или неправильная, контуры четкие, но могут быть размытыми за счет зоны перифокального воспаления, интенсивность средняя или высокая. Пораженные доли уменьшены в объеме, корни подтянуты кверху, деформированы, хвостовая часть их натянута и выглядит в виде вертикально расположенных линейных теней, что получило название синдрома «плакучей ивы». В большинстве случаев наступает кальцинация лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы» (см. приложение). При прогрессировании процесса конгломерат может распадаться и в центре узлов возникает неправильной формы полость распада с секвестрацией (приложение). Наружные и кардиальные синусы часто запаяны. Сердце - капельное, иногда сохраняются его нормальные размеры. При наличии плевро-кардиальных сращений тень сердца расширяется.

При невозможности окончательно верифицировать диагноз выполняют биопсию легкого с гистологическим исследованием ткани.

Дифференциальную диагностику кониотуберкулеза следует проводить с пневмониями, которые развиваются на фоне пневмокониоза. При отсутствии бактериовыделения основным методом верификации диагноза свежих очаговых и инфильтративных теней в легких является оценка эффективности неспецифической антибактериальной терапии. Пневмонии, возникающие на фоне пневмокониоза, хорошо поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия, тогда как размер туберкулезного инфильтрата не изменяется, или происходит его отграничение и уплотнение.

Вопросы для самоконтроля

1.Возможно ли развитие кониотуберкулеза у человека, который не работал в условиях повышенной запыленности?

2.Какая клиническая картина характерна для кониотуберкулеза?

3.Часто ли при кониотуберкулезе выявляются КУБ в мокроте?

4.Какие методы имеют наибольшее значение в установлении диагноза кониотуберкулеза?

5.В каких отделах легких чаще всего возникают кониотуберкулемы?

6.Какая форма кониотуберкулеза может образоваться при слиянии туберкулезных очагов и инфильтратов?

7.Что такое симптом «плакучей ивы»?

8.Может ли врач-фтизиатр устанавливать связь заболевания с профессией?

Тестовые задания

Тест 1 Больной в течение последних 2 месяцев отмечает слабость,

периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Данные объективного и лабораторного обследования без патологии. Рентгенологически в S1+2 левого легкого определяются единичные очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами. Какой диагноз наиболее вероятен?

A.Туберкулез

B.Пневмония

C.Бронхит

D.Бронхоэктатическая болезнь

E.Рак легкого

Тест 2

У мужчины при плановой флюорографии в S1+2 левого легкого выявлены несколько теней округлой формы размерами 5-8 мм малой интенсивности. После обследования впервые установлен диагноз туберкулеза легких. Какая клиническая форма туберкулеза у больного?

A.Очаговый

B.Диссеминированный

C.Туберкуломы

D.Инфильтративный

E.Цирротический

Тест 3

У женщины при профилактической флюорографии в S1-2 легких выявлены единичные очаговые тени средней и высокой интенсивности. Туберкулезом ранее не болела, последнее флюорографическое обследование проходила год назад, патологии не было. Данные объективного и лабораторного обследования без патологии. Мокроту не выделяет. Какая патология наиболее вероятна?

A.Активный туберкулез

B.Не активный туберкулез (остаточные изменения)

C.Пневмония

D.Остаточные изменения после пневмонии

E.Бронхоэктазы

Тест 4

У мужчины 40 лет при устройстве на работу в S1+2 левого легкого выявлены единичные очаговые тени высокой интенсивности. Жалоб нет, в подростковом возрасте болел туберкулезом, был излечен, снят с учета. На флюорограммах, выполненных за последние 5 лет, определялись те же изменения. Как Вы оцените данное состояние?

A. Активный туберкулез

B.Не активный туберкулез (остаточные изменения)

C.Пневмония

D.Остаточные изменения после пневмонии

E.Бронхоэктазы

Тест 5 У больного при профилактическом осмотре выявлены изменения в

легких. После обследования установлен диагноз очагового туберкулеза легких. Какие аускультативные признаки наиболее характерны для этой формы заболевания?

A.Влажные хрипы

B.Сухие хрипы

C.Бронхиальное дыхание

D.Крепитация

E.Нормальное дыхание

Тест 6 Пациент заболел остро после переохлаждения, когда повысилась

температура тела до 380 С, появился кашель с мокротой. При аускультации под правой лопаткой выслушиваются обильные влажные хрипы. Рентгенологически в S1,2 правого легкого определяется участок инфильтрации легочной ткани размером 3х4 см. Какой диагноз наиболее вероятен?

A.Туберкулез

B.Рак легкого

C.Пневмония

D.ОРЗ

E.Острый бронхит

Тест 7 Больной обратился к врачу по поводу длительного кашля. После

обследования впервые установлен диагноз туберкулеза. Рентгенологически в S1-2 легких определяются очаговые тени малой интенсивности. В мокроте КУБ не найдены. По какой категории следует лечить больного?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 8

У женщины при очередной флюорографии в S1+2 левого легкого выявлены очаговые тени малой интенсивности. В мокроте методом посева выявлены МБТ. Впервые установлен диагноз очагового туберкулеза легких. По какой категории следует лечить больную?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 9 Больной получил полный курс лечения по поводу очагового туберкулеза

правого легкого, выписан на работу. Рентгенологически в S1-2 справа определяется единичный плотный очаг на фоне линейного фиброза. К какой категории диспансерного наблюдения принадлежит больной?

A.1 категории

B.2 категории

C.3 категории

D.Категории 5.1

E.Категории 5.2

Тест 10 У больного изменения в легких выявлены при устройстве на работу.

После дополнительного обследования установлен диагноз очагового туберкулеза легких. Какое исследование является наиболее информативным для выявления этой формы туберкулеза?

A.Выявление характерных жалоб

B.Сбор анамнеза

C.Объективный осмотр

D.Исследование мокроты на КУБ

E.Регулярная флюорография

Тест 11 Больной заболел остро после переохлаждения: поднялась температура

тела до 380 С, появились одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой, потливость. При аускультации над легкими выслушиваются обильные сухие хрипы. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

A.Туберкулез

B.Рак легкого

C.Пневмония

D.ОРЗ

E.Острый бронхит

Тест 12

У больного 25 лет при профилактической флюорографии в S1,2 правого легкого выявлено затемнение размером 3х4 см с нечеткими контурами. Больной отмечает, что последние 1-2 месяца его беспокоит слабость и редкий кашель со слизистой мокротой. При объективном обследовании патологии не выявлено, в крови лейкоцитов – 4,5•109/л, лимф. – 15 %, СОЭ – 18 мм/час. Какой диагноз наиболее вероятен?

A.Туберкулез

B.Рак легкого

C.Пневмония

D.ОРЗ

E.Острый бронхит

A.Диспансерное наблюдение по категории 5.1

B.Продлить лечение по 1 категории

C.Начать лечение по 2 категории

D.Наложить искусственный пневмоторакс

E.Удалить очаги хирургическим путем

Тест 21 Больной 32 лет жалуется на повышение температуры тела до 39,00 С,

ознобы, боль в правой половине грудной клетки, кашель с гнойной мокротой. Рентгенологически определяется неоднородное затемнение средней доли, на фоне затемнения видна полость диаметром 5 см с толстыми стенками и уровнем жидкости. В крови: лейкоцитов - 17,8•109/л; п - 12%; с – 73%; л – 10 %; СОЭ - 46 мм/ч. Какая патология наиболее вероятна?

A.Инфильтративный туберкулез

B.Казеозная пневмония

C.Абсцесс легкого

D.Центральный рак

E.Негоспитальная пневмония

Тест 22 У больного установлен диагноз туберкулеза. Рентгенологически

определяется затемнение верхней доли левого легкого высокой интенсивности с наличием множественных участков просветления. В нижней доле и в правом легком – большое количество очаговых теней малой интенсивности. В мокроте обнаружены КУБ. Какая клиническая форма туберкулеза у больного?

A.Казеозная пневмония

B.Инфильтративный

C.Очаговый

D.Диссеминированный

E.Фиброзно-кавернозный

Тест 23 Больной получает лечение по 1 категории по поводу казеозной

пневмонии. На рентгенограмме в пораженном легком определяются множественные участки деструкции. Какие из перечисленных препаратов наиболее целесообразно добавить в схему лечения больного?

A.Ангиопротекторы

B.Антибиотики широкого спектра действия

C.Антигистаминные

D.Витамины

E.Ингибиторы протеаз

Тест 24 Больной доставлен в противотуберкулезный диспансер каретой скорой

помощи в тяжелом состоянии. Туберкулезом ранее не болел. После

обследования впервые выставлен диагноз казеозной пневмонии левого легкого. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 25 Больной длительное время страдает фиброзно-кавернозным

туберкулезом легких. Состояние ухудшилось последние 3 недели, при исследовании мокроты на аппарате ВАСТЕС получен рост МБТ, устойчивых к HRZ. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 26 Больному установлен диагноз казеозной пневмонии левого легкого.

Пациент резко истощен, заторможен, кожа сухая, тургор снижен. Какое патогенетическое лечение необходимо назначить больному в первую очередь?

A.Инфузии солевых растворов и глюкозы для снятия интоксикации

B.Противогрибковые средства для профилактики микозов

C.Антибиотики широкого спектра действия для профилактики присоединения неспецифической флоры

D.Ганглиоблокаторы для снижения давления в малом круге кровообращения

E.Мочегонные для профилактики отека легких

Тест 27 Больной в течение 3 месяцев получает лечение по 1 категории по поводу

казеозной пневмонии. Бактериовыделение прекратилось, при рентгенографии определяется тотальное затемнение всего левого легкого высокой интенсивности и с мелкими участками просветления. В соседнем легком изменения отсутствуют. Какова оптимальная тактика лечения в данном случае?

A.Продолжить лечение по 1 категории

B.Начать повторный курс по 2 категории

C.Перевести больного в 4 категорию

D.Наложить искусственный пневмоторакс

E.Хирургически удалить пораженное легкое

Тест 28 Больной заболел остро, когда повысилась температура тела до 40 0С,

появились ознобы, кашель с мокротой, одышка. В правом легком ниже угла лопатки выслушиваются влажные хрипы. В крови лейкоцитоз до 20,0•109/л,

СОЭ 45 мм/час. Рентгенологически в средней и нижней долях справа определяется однородное затемнение средней интенсивности. КУБ в мокроте не обнаружены. Какая патология наиболее вероятна?

A.Инфильтративный туберкулез легких

B.Казеозная пневмония

C.Негоспитальная пневмония

D.Центральный рак

E.Бронхоэктатическая болезнь

Тест 29 Больной обратился к врачу по поводу длительного кашля с мокротой.

Рентгенологически на всем протяжении легких выявлены множественные очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами. Что необходимо выполнить в первую очередь для уточнения этиологии диссеминации?

A.Бронхоскопию

B.Компьютерную томографию легких

C.Двукратную микроскопию мазка мокроты на КУБ

D.Пробу Манту с 2 ТЕ

E.Общий анализ крови и мочи

Тест 30 Больной обратился к участковому терапевту с жалобами на длительный

кашель со слизистой мокротой, субфебрилитет. Рентгенологически выявлен синдром диссеминации в легких. КУБ в мокроте не выявлены. Какова Ваша дальнейшая тактика в отношении больного?

A.Назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия

B.Госпитализировать в терапевтический стационар для обследования

C.Направить на компьютерную томографию органов грудной клетки

D.Направить на консультацию к пульмонологу

E.Направить на консультацию к фтизиатру

Тест 31 Больной 25 лет, шахтер, жалуется на слабость, кашель с мокротой в

течение последнего месяца. При объективном обследовании патологии не выявлено. Рентгенологически на всем протяжении легких, больше в верхних долях, определяются множественные очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами. В крови: лейкоцитов - 4,5•109/л; лимф. – 13 %; мон. – 14 %; СОЭ 18 мм/ч. В мокроте КУБ не обнаружены. Какая патология наиболее вероятна?

A.Туберкулез.

B.Пневмония.

C.Карциноматоз

D.Пневмокониоз

E.Саркоидоз

Тест 32 Больному выставлен диагноз туберкулеза. Рентгенологически на всем

протяжении легких, больше в верхних долях, определяются тени размерами 4-6 мм, малой интенсивности, с нечеткими контурами. Какая клиническая форма туберкулеза легких у больного?

A.Очаговый

B.Инфильтративный

C.Диссеминированный

D.Милиарный

E.Туберкулемы

Тест 33 У больного впервые установлен диагноз туберкулеза. Рентгенологически

на всем протяжении легких определяются тени размерами 4-6 мм, малой интенсивности, с нечеткими контурами. КУБ в мокроте не найдены. Какое лечение следует назначить больному?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории

Тест 34 Больной 30 лет заболел остро, после переохлаждения, когда поднялась

температура тела до 38 0С, появился сильный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка. Рентгенологически в средних и нижних отделах легких определяются очаговые тени, местами сливающиеся в небольшие инфильтраты. В мокроте КУБ не найдены. Какая патология наиболее вероятна?

A.Туберкулез

B.Пневмония

C.Острый бронхит

D.Саркоидоз

E.Карциноматоз

Тест 35 Больной 10 лет назад болел очаговым туберкулезом легких, был излечен,

снят с учета. В настоящее время состояние ухудшилось, после дополнительного обследования повторно установлен диагноз туберкулеза легких и начато лечение. По какой категории следует лечить больного?

A.По 1 категории

B.По 2 категории

C.По 3 категории

D.По 4 категории