Активные эктопические комплексы или ритмы

Активные эктопические комплексы или ритмы – отдельные комплексы или ритмы, импульсы для которых исходят из очага, расположенного вне синусового узла. В тех случаях, когда имеется угнетение автоматизма синусового узла или нарушение проводимости импульсов от него к предсердиям, начинают функционировать эктопические центры II или III порядка, которые вызывают возбуждение сердца. Возникают пассивные эктопические комплексы или ритмы. При активных эктопических комплексах или ритмах возбудимость эктопического очага повышена, он подавляет синусовый ритм и временно или постоянно становится водителем ритма сердца. К активным эктопическим комплексам или ритмам относится экстрасистолия и пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия.

 

Экстрасистолия

 Экстрасистолы — это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца. Импульсы для преждевременных сокращений сердца могут возникать в специализированной ткани предсердий, атриовентрикулярного соединения или в желудочках. В зависимости от этого экстрасистолы делятся на следующие группы:

1) предсердные экстрасистолы;

2) экстрасистолы, исходящие из атриовентрикулярного соединения;

3) желудочковые экстрасистолы.

Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. В связи с тем, что экстрасистолы — это преждевременные сокращения, интервал сцепления укорочен по сравнению с обычным интервалом R–R (P–Р). При предсердных экстрасистолах интервал сцепления вычисляется от начала зубца Р экстрасистолы до начала зубца Р основного ритма. При желудочковых экстрасистолах и экстрасистолах, исходящих из атриовентрикулярного соединения, этот интервал измеряется от начала комплекса QRS экстрасистолы до начала QRS основного комплекса. Если экстрасистолы исходят из одного и того же участка сердца, то они характеризуются одинаковым интервалом сцепления. Постоянство интервала сцепления в нескольких экстрасистолах на одной и той же ЭКГ говорит о едином их происхождении. Экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления обычно имеют одинаковую форму в одном электрокардиографическом отведении. Такие экстрасистолы называются мономорфными и монофокусными (монотонными). Интервал сцепления при монофокусных желудочковых экстрасистолах, как правило, не отличается в отдельных экстрасистолах больше, чем на 0,02–0,04–0,06 с. Разная продолжительность интервала сцепления различных экстрасистол свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из различных участков сердца. Они обычно имеют разную форму в одном и том же отведении. Экстрасистолы, имеющие разную форму и различный интервал сцепления в одном отведении, называются полифокусными или политопными. Изредка политопные экстрасистолы случайно имеют одинаковый интервал сцепления. Следует учитывать, что они отличаются по форме друг от друга. Политопные экстрасистолы создаются импульсами, исходящими из разных эктопических очагов. Эти эктопические очаги могут быть расположены в правом и левом желудочках или в различных участках одного и того же желудочка. Возможно также сочетание желудочковых и предсердных политопных экстрасистол и экстрасистол, исходящих из атриовентрикулярного соединения, и т.д.

В то же время монофокусные монотонные экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления могут иногда несколько отличаться по форме в одном отведении, что связано с неодинаковыми условиями их проведения. Такие экстрасистолы называются монофокусными полиморфными.

Экстрасистолы могут возникать в ранней диастоле после предшествующего сокращения (ранние экстрасистолы), в середине диастолы или в конце ее, в момент регистрации очередного зубца Р или интервала PQ. Последние называют поздними экстрасистолами.

После экстрасистол наблюдается удлиненная по сравнению с обычной пауза — неполная или полная компенсаторная пауза.

Аллоритмия — правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. При аллоритмии может наблюдаться сочетание нормальных сокращений с желудочковыми и предсердными экстрасистолами и с экстрасистолами из атриовентрикулярного соединения. Чаще отмечается сочетание нормальных комплексов и желудочковых экстрасистол.

При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Бигеминия является частым признаком передозировки препаратами дигиталиса.

О тригеминии говорят в тех случаях, когда экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений. Если после каждого нормального сокращения следует подряд 2 экстрасистолы, это считают другим вариантом тригеминии.

При квадригеминии экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений. О квадригеминии можно говорить также в тех случаях, когда после каждого нормального сокращения следует подряд 3 экстрасистолы.

Различают одиночные (или единичные) и множественные экстрасистолы. К множественным экстрасистолам относят такие, число которых превышает 5 в 1 минуту. Если подряд следует несколько экстрасистол, то говорят о групповой экстрасистолии.

 

Для объяснения происхождения экстрасистол предложено несколько теорий.

1. Теория повторного входа возбуждения в одни и те же участки миокарда по механизму micro re-entry. Эта теория предполагает наличие местной блокады проведения импульса, что приводит к более позднему возбуждению определенного небольшого участка миокарда предсердий или желудочков, к которому возбуждение подходит окольным путем. Во время возбуждения этого участка весь остальной миокард уже возбудился и находится во внерефрактерном периоде. В этих условиях позднее возбуждение определенного ограниченного участка миокарда может повторно распространиться на весь миокард и вызвать преждевременное сокращение сердца. При этом периодически возникает круговое движение импульса по миокарду, которое и приводит к образованию экстрасистол.

2. Другая теория связывает происхождение экстрасистол с увеличением амплитуды следовых потенциалов, которые остаются после предыдущего возбуждения. Эти следовые потенциалы вызывают повторное преждевременное возбуждение миокарда.

3. Некоторые исследователи считают, что экстрасистолия может быть обусловлена неодновременной реполяризацией отдельных структур миокарда. При этом может возникнуть разность потенциалов между клетками, не вышедшими еще из состояния деполяризации, и клетками проводящей системы сердца, в которых закончилась уже реполяризация, что приводит к появлению экстрасистол.

4. Экстрасистолия может быть обусловлена повышением автоматизма клеток проводящей системы, расположенных ниже синусового узла. Повышение автоматизма эктопических центров II и III порядка может быть связано с воспалением, гипоксией, склерозом, электролитными или метаболическими нарушениями.

5. Существует мнение, что экстрасистолы могут возникать по механизму парасистолии. Эта теория предполагает существование в предсердиях или желудочках эктопического центра, который вырабатывает импульсы с определенной частотой и периодически вызывает преждевременное возбуждение сердца.

Вполне возможно, что возникновение экстрасистол связано с сочетанием нескольких из этих механизмов. В то же время происхождение экстрасистолии может быть обусловлено у разных людей различными причинами. У здоровых лиц экстрасистолия носит функциональный характер и может провоцироваться различными вегетативными реакциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем и т.д. Такая экстрасистолия, как правило, не требует применения специальных противоаритмических препаратов и проходит самостоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов. Гораздо более серьезны в прогностическом отношении экстрасистолы органического происхождения. Их появление свидетельствует о достаточно глубоких изменениях в сердечной мышце в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способствующих формированию электрической негомогенности сердечной мышцы и возникновению экстрасистолии и ряда других аритмий. Чаще всего экстрасистолия наблюдается при остром инфаркте миокарда (в 80–100% случаев), хронической ишемической болезни сердца, артериальных гипертензиях, ревматических пороках сердца, миокардитах, застойной недостаточности кровообращения. Различные варианты стойкой желудочковой аллоритмии — бигеминии, тригеминии — характерны для передозировки дигиталиса.

Различают экстрасистолию предсердную, из АВ-соединения и желудочковую.