Синусовая аритмия

Синусовая аритмия — нарушение сердечного ритма, характеризующееся неравномерными интервалами между отдельными электрическими импульсами, исходящими из СА-узла. ЭКГ-признаки: нет изменений формы и продолжительности зубцов комплекса QRST, последовательности их возникновения: везде зубец Р предшествует комплексу QRST, интервалы P–Q(T) постоянные, периодическое постепенное укорочение интервалов R–R при учащении ритма и удлинение интервалов R–R при его урежении. Эти колебания продолжительности интервалов R–R превышают 0,10-0,15 с. 

Причины:

– флуктуация (усиление/ослабление) или нарушение соотношения симпатико-адреналовых и парасимпатических воздействий на миокард;

– действие повреждающих факторов непосредственно на клетки СА-узла (травма, кровоизлияние, опухоль и др.).

Синусовая аритмия, связанная с фазами дыхания, называется дыхательной аритмией и наблюдается у новорожденных, у здоровых людей молодого возраста, а также у взрослых людей во время сна. Во время выдоха, в связи с поступлением соответствующей импульсации от легочной ткани, повышается тонус блуждающего нерва, а во время вдоха он снижается. Это вызывает чередование периодов урежения и учащения сердечного ритма. У взрослых людей с развитой системой регуляции вегетативных функций это различие проявляется лишь во время сна, когда регуляторные механизмы в определенной степени заторможены. У новорожденных такие механизмы не сформированы. Синусовая аритмия также может регистрироваться в период выздоровления (реконвалесценции) при различных инфекционных заболеваниях, при нейроциркуляторной астении.

Синдром слабости синусового узла

Синдром слабости синусового узла (СССУ) — это неспособность СА-узла обеспечивать ритм сердца, адекватный уровню жизнедеятельности организма.

Электрофизиологический механизм: нарушение автоматизма СА-узла, возникновение на этом фоне гетеротопных (эктопических) очагов ритмической активности.

Причины:

– расстройство сбалансированности симпатико-адреналовых и парасимпатических влияний на сердце с преобладанием последних (например, при неврозах);

– повреждение клеток СА-узла (например, инфаркт миокарда, миокардиты и др.).

Прекращение генерации импульсов СА-узлом (синдром остановки СА-узла) более чем на 10–20 с обусловливает потерю сознания и развитие судорог. Это состояние называют синдромом Морганьи–Адамса–Стокса, патогенетической основой которого является ишемия мозга. 

Классификация

По особенностям клинического проявления выделяют следующие формы синдрома слабости синусового узла и варианты их течения:

1. Латентная форма – отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений; дисфункция синусового узла определяется при электрофизиологическом исследования.

2. Компенсированная форма:

•        брадисистолический вариант – слабо выраженные клинические проявления, жалобы на головокружение и слабость.

•        брадитахисистолический вариант – к симптомам брадисистолического варианта добавляются пароксизмальные тахиаритмии.

3. Декомпенсированная форма:

•        брадисистолический вариант – определяется стойко выраженная синусовая брадикардия; проявляется нарушением церебрального кровотока (головокружением, обморочными состояниями, преходящими парезами), сердечной недостаточностью, вызванной брадиаритмией.

•        брадитахисистолический вариант (синдром Шорта) – к симптомам брадисистолического варианта декомпенсированной формы добавляются пароксизмальные тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий).

4. Постоянная брадисистолическая форма мерцательной аритмии (на фоне ранее диагностированного синдрома слабости синусового узла):

•         тахисистолический вариант

•         брадиситолический вариант

 

Факторы риска

К случаям первичного синдрома слабости синусового узла относится дисфункция, вызванная органическими поражениями синоатриальной зоны при:

•        кардиальной патологии – ИБС, гипертонической болезни, кардиомиопатии, пороках  сердца, миокардитах, хирургических травмах и трансплантации сердца;

•        идиопатических дегенеративных и инфильтративных заболеваниях;

•        гипотиреозе, дистрофии костно-мышечного аппарата, старческом амилоидозе, саркаидозе, склеродермическом сердце, злокачественных опухолях сердца, в стадии третичного сифилиса и др.

Вторичный синдром слабости обуславливает вегетативную дисфункцию синусового узла (ВДСУ). ВДСУ часто наблюдается в связи с гиперактивацией блуждающего нерва (рефлекторной или длительной), вызывающей урежение синусового ритма и удлинение рефрактерности синусового узла.

ЭКГ признаки: СССУ характеризуется наличием одного или нескольких из следующих признаков:

• упорная выраженная стойкая синусовая брадикардия, которая сохраняется после введения атропина;

• внезапное периодическое исчезновение синусового ритма (остановка синусового узла) и замена его на короткое время другими эктопическими ритмами;

• периодическое появление синоаурикулярной блокады на фоне синусовой брадикардии;

• стойкая выраженная брадисистолическая форма мерцательной аритмии;

• синдром тахикардия-брадикардия, характеризующийся чередованием периодов тахикардии и брадикардии. Сразу по окончании синусовой тахикардии, пароксизма мерцания или трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии в течение какого-то периода отмечается резкая синусовая брадикардия или остановка синусового узла.

 

Тактика: отмена препаратов, угнетающих функцию синусового узла (сердечных гликозидов, антиаритмических ЛС). При обмороках – исключение другой патологии, которая может обусловливать такую симптоматику (неврологические причины, цереброваскулярные, метаболические, кардиообструктивные, тахиаритмические, синдромы малого выброса). При гемодинамически значимой брадикардии применяют атропин в/в или п/к по 0,6–2,0 мг до 2–3 р/сут, изопреналин в/в 2–20 мкг/мин, или изопреналин внутрь по 2,5–5 мг до 3–4 р/сут. При выраженной брадикардии, которая сопровождается соответствующей симптоматикой, и при обмороках, обусловленных длительной асистолией (в том числе, когда проявления СССУ связаны с приемом необходимых пациенту лекарственных препаратов), показана имплантация постоянного ЭКС. При синдроме тахикардии-брадикардии с развитием предобморочных и обморочных состояний больным имплантируют ЭКС и начинают антиаритмическую терапию. В отсутствие клинических симптомов при СССУ имплантация ЭКС выполняется крайне редко. В процессе подготовки больного к операции по потребности применяют внутривенное введение атропина или изопреналина.

Критерием эффективного лечения служит отсутствие нарушений гемодинамики, приступов стенокардии, обмороков, головокружения в условиях нормализации ЧСС (лекарственной или с помощью ЭКС).

Показания для имплантации ЭКС:

1.      Имплантация постоянного кардиостимулятора показана, если симптомы четко связаны и обусловлены брадикардией.

2.      Спонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусового узла с ЧСС < 40 ударов в минуту, сопровождающаяся симптоматикой, при отсутствии документального подтверждения наличия более значимой брадикардии.