- •Академическая история болезни
- •Содержание академической истории болезни
- •1. Паспортная часть.
- •2. Жалобы больного.
- •3. Анамнез заболевания.
- •4. Анамнез жизни.
- •3. Профессиональный анамнез.
- •5. Гинекологический анамнез.
- •6. Объективное исследование состояния больного.
- •7. Специальное исследование.
- •8. Данные анализов и специальных исследований.
- •9. Осмотр специалистами.
- •10. Предварительный клинический диагноз.
- •11. Дифференциальный диагноз.
- •12. Окончательный диагноз.
- •13. Изложение данных о сущности заболевания.
- •1. Анатомия и физиология больного органа.
- •2. Этиология и патогенез заболевания.
- •3. Патологическая анатомия.
- •4. Классификация.
- •5. Клиническая картина. Течение болезни.
- •6. Методы диагностики.
- •7. Наиболее часто встречающиеся осложнения и их краткая характеристика.
- •8. Методы лечения.
- •9. Профилактика данного заболевания и его осложнений.
- •14. Способы лечения данного заболевания. Консервативное и оперативное лечение.
- •15. План лечения.
- •16. Дневники.
- •17. Этапный эпикриз.
- •18. Литература.
16. Дневники.
Дата |
Ту |
Тв |
Текст дневника |
Назначения |
27.10.23г |
36,6 |
36,7 |
Жалобы: прежние. Самочувствие удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, чистые, дыхание ритмичное, ЧДД = 16 р/мин, Ps= 72 уд/мин, АД= 120/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, изменений во внутренних органах нет, выделения из половых путей скудные, слизистые, стул со слов – утром, оформленный. Клиническое суждение прежнее. Подпись:_______________ |
Режим общий, диета – стол N10 по Певзнеру. Исследования: анализы крови, мочи, кала, на яйца глистов, исследование на Сифилис, ф. 50, маркеры гепатита, рентгеноскопия (флюрография) грудной полости. Группа крови, резус фактор. В условиях смотрового кабинета произведена санация влагалища, во влагалище введен ватно-марлевый тампон с метилурациловой мазью. Готовится к операции. Терапия согласно листу назначений. |
28.10.23г |
36,6 |
36,8 |
Жалобы: прежние. Самочувствие удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, чистые, дыхание ритмичное, ЧДД = 15 р/мин, Ps= 74 уд/мин, АД= 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, изменений во внутренних органах нет, выделения из половых путей скудные, слизистые, стул со слов – утром, оформленный. Клиническое суждение прежнее. Подпись:_______________ |
Режим общий, диета – стол N10 по Певзнеру. В условиях смотрового кабинета произведена санация влагалища, во влагалище введен ватно-марлевый тампон с метилурациловой мазью. Готовится к операции. Терапия согласно листу назначений. |
29.10.23г |
36,6 |
36,7 |
Жалобы: прежние. Самочувствие удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, чистые, дыхание ритмичное, ЧДД = 17 р/мин, Ps= 70 уд/мин, АД= 120/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, изменений во внутренних органах нет, выделения из половых путей скудные, слизистые, стул со слов – утром, оформленный. Клиническое суждение прежнее. Пациентка готовится к операции, операция запланирована на 30.10.23. Подпись:_______________ |
Режим общий, диета – стол N10 по Певзнеру. К оперативному лечению подготовлена. Терапия согласно листу назначений. |
Предоперационный эпикриз
1. Мотивированный диагноз – Выпадение купола влагалища. Несостоятельность мышц тазового дна.
2. Показания и противопоказания к операции.
На основании данных анамнеза, осмотра и обследования показано оперативное лечение под ЭТН в объеме: Реконструкция влагалища. Передняя кольпорафия с пластикой уретры, мочевого пузыря. Задняя кольпорафия с перинеолеваторопластикой с возможным расширением объема операции при выявлении не диагностированных ранее патологических состояний, возможных осложнений и последствий операции. Информированное добровольное согласие получено.
Класс чистоты раны – 3
Необходимость антибиотикотерапии – да («Цефазолин» 2 гр/сут за 30 мин до операции)
Риск ВТЭО – высокий
Немедикаментозные методы профилактики – компрессионный трикотаж на нижние конечности в течение четырех недель
Медикаментозные методы профилактики – антикоагулянтную терапию начать через 6 часов после операции, учитывая высокий риск интраоперационного кровотечения от проведения профилактики гепарином за 2 часа до операции – отказаться.
Абсолютных противопоказаний к проведению операции нет.
3. Выбор обезболивания – ЭТН.
Протокол операции
Дата операции: 30.10.23
Хирург: Печеникова Виктория Анатольевна
Продолжительность операции: 1 час 5 минут
Обезболивание: эндотрахеальная анестезия
Диагноз после операции: прежний
Ход операции: В асептических условиях под ЭТН отступя 1,5 см от уретры произведен продольный разрез слизистой передней стенки влагалища. Края широко отсепарованы в стороны, избытки отсечены. Мобилизован мочевой пузырь. Уретра обужена одним п-образным швом, мочевой пузырь погружен одним кисетным швом и одним Z-образным швом. Рана влагалища зашита непрерывным швом. Произведена реконструкция влагалища. Из слизистой задней стенки влагалища и кожи промежности выкроен 5 угольный лоскут. Слизистая отсепарована, излишки отсечены. Прямая кишка погружена одним кисетным швом. mm. levatores ani сшиты между собой тремя викриловыми отдельными швами. Слизистая влагалища зашита непрерывным викриловым швом. Общая кровопотеря 50 мл. Мочи 50 мл светлой.