- •Академическая история болезни
- •Содержание академической истории болезни
- •1. Паспортная часть.
- •2. Жалобы больного.
- •3. Анамнез заболевания.
- •4. Анамнез жизни.
- •3. Профессиональный анамнез.
- •5. Гинекологический анамнез.
- •6. Объективное исследование состояния больного.
- •7. Специальное исследование.
- •8. Данные анализов и специальных исследований.
- •9. Осмотр специалистами.
- •10. Предварительный клинический диагноз.
- •11. Дифференциальный диагноз.
- •12. Окончательный диагноз.
- •13. Изложение данных о сущности заболевания.
- •1. Анатомия и физиология больного органа.
- •2. Этиология и патогенез заболевания.
- •3. Патологическая анатомия.
- •4. Классификация.
- •5. Клиническая картина. Течение болезни.
- •6. Методы диагностики.
- •7. Наиболее часто встречающиеся осложнения и их краткая характеристика.
- •8. Методы лечения.
- •9. Профилактика данного заболевания и его осложнений.
- •14. Способы лечения данного заболевания. Консервативное и оперативное лечение.
- •15. План лечения.
- •16. Дневники.
- •17. Этапный эпикриз.
- •18. Литература.
7. Специальное исследование.
Осмотр наружных половых органов:
— характер оволосения женский;
— степень развития наружных половых органов – развиты;
— воспалительные изменения наружных гениталий, уретры и области ануса – нет;
— состояние девственной плевы - нарушена;
— состояние внутренней поверхности бедер – кожа чистая;
— состояние больших и малых половых губ кожа чистая, отека нет, половая щель зияет;
При натуживании из половой щели исходит грыжевой мешок, ограниченные 2/3 передней и 2/3 задней стенками влагалища. Расхождение ножек m. levator ani 5 см. Грыжа вправлена.
Паховые лимфоузлы не увеличены. Бартолиниевы железы – без особенностей.
— состояние промежности – без особенностей;
— состояние области заднего прохода – геморроидальные узлы, опухоли не визуализируются;
Осмотр с помощью зеркал:
— емкость влагалища – влагалище проходимо;
— состояние слизистой оболочки влагалища – обычной окраски, нормальной складчатость, выделения светлые, скудные;
— форма шейки матки – матка удалена в 2012;
— состояние наружного зева – щелевидной формы;
— характер выделений из цервикального канала – скудные, слизистые;
Бимануальное исследование – матка не пальпируется (удалена в 2012 году), влагалище опущено. Придатки матки не увеличены. Пальпация безболезненна.
8. Данные анализов и специальных исследований.
Дуплексное сканирование артерий НК от 14.04.2022.
Заключение: диабетические и атеросклеротические изменения артерий НК (нестенощирующий АС). Кровотоки магистрального типа.
УЗИ вен НК от 10.05.23.
Заключение: вены НК проходимы, признаков структурной и функциональной потологии вен НК нет.
Протокол колоноскопии от 13.06.19.
Заключение: долихосигма.
Справка из ГБУЗ ГБ г. Гая
Глюкоза крови 5,1 ммоль/л от 18.07.23.
ОАМ от 18.07.23. Глюкоза, кетоны, белки отсутствуют.
HbA1c 5,4% от 05.07.23.
ТТГ 0,5 мкМе/мл от 11.07.23.
Состоит на учете с диагнозом: СД 2го типа, целевой уровень HbA1c <7,5%. АГ 2 степени, II стадии. Дислипидемия. Узловой зоб 1ст. Эутиреоз.
Эхокардиография от 25.05.2022
Заключение: Фиброзное уплотнение корня аорты. Умеренно выраж. АС изм. некоронар. ств. аорт. клапана. Митр. регург. 1 ст. Трикуспид. регург. 2 ст. Легочная регург. 1 ст. Размеры камер не изменены. Незначит. легоч. гипертензия. СФ ЛЖ сохранена (47%).
Группа крови и резус-фактор от 25.10.23.
III группа крови, Rh (-).
ЭКГ от 25.10.23.
Ритм синусовый, ЧСС= 76 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
Анализ мочи от 16.10.23.
Без особенностей.
АТ классов M, G к ВИЧ-1/2 от 18.10.23.
Отрицательно.
АТ к бледной трепонеме от 17.10.23.
Отрицательно.
Кровь на гепатиты от 17.10.23.
Отрицательно.
АТ к бледной трепонеме от 29.10.23.
Отрицательно.
Микроскопия урогенитального мазка на флору от 18.10.23.
Цервикальный канал – кокки 3.
Уретра – скудная.
УЗИ органов малого таза от 03.10.23.
Заключение: Инволютивные изменения ВПО. Полное выпадение ПО.
БХ крови от 16.10.23.
Общий белок – 6,7 ммоль/л
ОАК от 16.10.23.
Эритроциты - 4,94 10*12/л
Гематокрит – 45,5%
Ср. объем тромбоцита – 10,9 фл
Коагулограмма от 17.10.23.
Протромбиновое время = 10,6с
ПТИ по Квику = 136,4%