4. Анамнез жизни.

1. Краткие биографические сведения – родилась в Оренбургской области г. Гай в 1948 году, единственный ребенок в семье, росла и развивалась в соответствии с возрастом, от сверстников не отставала, окончила 9 классов средней школы, училась в педагогическом училище, с 22х лет работала учителем начальных классов, вышла на пенсию по возрасту. Была замужем, муж умер в 2022 году, имеет 2х детей, проживает одна в однокомнатной квартире со всеми удобствам в Оренбургской области г. Гай, питание дробное, полноценное, 5 раз в день, соблюдает гипогликемическую диету (стол N9 по Певзнеру).

2. Семейный анамнез – не отягощен.

3. Профессиональный анамнез.

А. Профессиональный маршрут. Трудовую деятельность начала в возрасте 22х лет по специальности – учитель начальных классов. Общий трудовой стаж – 46 лет. Пенсионерка.

Б. Профессиональные вредности – нет.

4. Бытовой анамнез: материальное обеспечение удовлетворительное. Питание дробное, полноценное, 5 раз в день, соблюдает стол N9 по Певзнеру. Режим – общий.

5. Эпиданамнез: Туберкулёз, гепатит, малярию, ВИЧ отрицает. Контакта с инфекционными больными не было, гемотрансфузий в последние 6 месяцев не было не было. В последние 6 месяцев прибыла в СПб из Оренбургской области г. Гай.

6. Эмоционально-нервно-психический анамнез — без особенностей.

7. Перенесенные заболевания, в том числе венерические. Перенесла апендэктомию в 1986 году, лапораскопическую холецистэктомию в 2005 году, операцию по поводу пахово-бедренной грыжи в 2006 году. Перенесла травму голеностопного сустава слева неуточненной давности.

8. Вредные привычки: отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: III гр. Крови, Rh “-“. Гемотрансфузия в 2012 году, без осложнений.

10. Аллергологический анамнез: аллергии со слов - нет.

11. Страховой анамнез: инвалидности нет, лист нетрудоспособности не требуется, пенсионер.

5. Гинекологический анамнез.

1. Менструальная функция:

Начало месячных в 14 лет, реакция на появление первых месячных – адекватная, особенности становления менструального цикла – без особенностей, с началом половой жизни, родами не изменились. Менопауза с 55 лет.

Клинические проявления нарушений менструального цикла: нет.

2. Сексуальная функция: сексуальная жизнь с 19 лет, в браке состояла 1 раз, брак официально зарегистрирован. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные, удовлетворенность семейной жизнь – нормальная. Способ предохранения от беременности – механический.

3. Репродуктивная функция: 4 беременности. 2 первые закончились срочными родами, протекали спокойно, без осложнений. 2 вторые беременности закончились искусственными абортами (медицинскими) по собственному желанию на ранних сроках, без осложнений.

4. Гинекологические заболевания в прошлом: иных гинекологических заболеваний в прошлом не было.

6. Объективное исследование состояния больного.

1. Общий вид больного – соответствует паспортному возрасту.

2. Оценка тяжести состояния – средней степени тяжести.

3. Положение - активное.

4. Телосложение нормостеническое, деформаций скелета нет. Рост – 150 см, вес – 48 кг (ИМТ= 21,4), подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, кожная складка на уровне пупка –2 см.

5. Кожа и слизистые оболочки: на коже передней брюшной стенки послеоперационные рубцы, остальная кожа чистая, физиологической окраски, достаточной влажности и эластичности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски.

6. Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь живая, разборчивая. Походка ровная, уверенная. Парезов, параличей нет. Рефлексы: глоточный, брюшные, сухожильно-периостальные (локтевой, коленный, ахиллов) – сохранены, живые. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига – нет.

7. Глазное яблоко. Экзофтальма нет. Зрачки D=S. Зрачковые рефлексы сохранены.

8. Костно-мышечная система, суставы. Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус не снижены, атрофии мышц нет. Подвижность в суставах сохранена в полном объеме, безболезненна, гиперемии, припухлости кожи над суставами нет.

9. Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

10. Щитовидная железа: не визуализируется, пальпаторно мягкоэластической консистенции, узлы не пальпируются. Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Мебиуса и др.) - нет.

11. Молочная железа – кожные покровы чистые, контур ровный, консистенция мягко-эластическая, втянутости сосков, опухолей, нагрубания, отделяемого, лактореии нет.

12. Сердечно-сосудистая система. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 удара в минуту. Выпячивания в области сердца не визуализируюся, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются. Граница относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пляски каротид нет, венозного пульса нет. АД= 120/75 мм.рт.ст.

13. Осмотр и ощупывание вен - варикозное расширение вен нижних конечностей. Варикозного расширения вен вульвы - нет.

14. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная (усеченный конус). Деформации, асимметрии, западений нет. Дыхательные движения равномерные, ритмичные, симметричные, нормальной глубины. ЧДД= 15 раз в мин. Грудной тип дыхания.

15. Пальпация грудной клетки безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная л.	Верхний край VI ребра	—
Среднеключичная л.	VI ребро	—
Передняя подмышечная л.	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная л.	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная л.	IX ребро	IX ребро
Лопаточная л.	X ребро	X ребро
Околопозвоночная л.	Остистый отросток XI гр. позвонка

Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония проводится равномерно во все отделы грудной клетки.

16. Система органов пищеварения. Состояние органов полости рта: кариозных зубов нет, десны, язык чистые, влажные, патологического налета нет. Зев, миндалины спокойный.

17. Живот.

Осмотр: видимых выпячиваний брюшной стенки нет, форма не изменена, живот симметричен, видны послеоперационные рубцы от лапароскопической холецистэктомии, свищей нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Варикозного расширения вен нет. Видимой перистальтики нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц нет, cимптом Щеткина–Блюмберга “-“, инфильтраты, опухоли не пальпируются, диастаза прямых мышц живота нет.

Ориентировочная перкуссия: норма.

Ободочная кишка пальпируется в виде мягкоэластического цилиндра, смещаемая, безболезненная, не урчит.

Аускультация – слышен шум перистальтики.

18. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени не выходит из под реберной дуги, не пальпируется. Размеры печени по Курлову – 9;8;7 см. Желчный пузырь не пальпируется (удален). Френикус-симптом «-«.

19. Характеристика белой линии живота – диастаза прямых мышц живота нет, грыж нет.

20. Инфильтраты брюшной полости - нет.

21. Прямая кишка. Кожа чистая, пальцевое исследование безболезненно, тонус сфинктера снижен, нависание стенок, геморроидальные узлы, опухолевые образования не пальпируются.

22. Мочевая система. Кожа поясничной области чистая. Почки, мочеточники не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь б/б.