ГБОУ ВПО СЗГМУ

им. И. И. Мечникова

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Зав. кафедрой — д.м.н., проф. Берлев И.В.

Преподаватель:

Ф. И. О.

Академическая история болезни

Больная

полностью Ф.И.О., число полных лет

Диагноз:

основное заболевание

осложнения основного заболевания

сопутствующие заболевания

Операция:

название, дата;

Куратор:

студент группы курса лечебного факультета

Ф.И.О.

Срок курации: ___________

даты начала и окончания

Содержание академической истории болезни

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного.

3. История заболевания (anamnesis morbi).

4. История жизни больного (anamnesis vitae).

   1. Краткие биографические сведения.

   2. Семейный анамнез и наследственность.

   3. Профессиональный анамнез.

   4. Бытовой анамнез.

   5. Эпиданамнез.

   6. Эмоционально-нервно-психический анамнез.

   7. Перенесенные заболевания.

   8. Вредные привычки.

   9. Гемотрансфузионный анамнез.

   10. Аллергологический анамнез.

   11. Страховой анамнез.

5. Гинекологический анамнез (anamnesis gynecologica).

6. Объективное исследование больного (status praesens).

7. Специальное исследование.

8. Данные анализов и специальных исследований.

9. Осмотр специалистами.

10. Предварительный клинический диагноз.

11. Дифференциальный диагноз.

12. Окончательный диагноз.

13. Изложение данных о сущности заболевания.

14. Способы лечения данного заболевания.

15. План лечения.

16. Дневник.

17. Этапный эпикриз.

18. Литература

1. Паспортная часть.

ФИО – Шляхова Антонида Георгиевна

Пол – Ж

Возраст – 74 года (05.12.1948)

Профессия – пенсионер

Дата поступления – 25.10.2023, 9:06 планово

Добровольное информированное согласие на проведение лечения в клинике – есть

2. Жалобы больного.

А) Жалобы на момент поступления: на ощущение инородного тела в области промежности, на затруднение мочеиспускания без мануального пособия.

Жалобы на момент осмотра: прежние.

Б) Жалобы по органам и системам:

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Нервная система: без особенностей.

Сердечно-сосудистая система: без особенностей.

Дыхательная система: без особенностей.

Пищеварительная система: без особенностей.

Мочевая система: затруднение мочеиспускания без мануального пособия.

Половая система:

1. Болевой синдром – нет.

2. Интоксикационный синдром – нет.

3. Геморрагический синдром - нет.

4. Анемический синдром - нет.

6. Дизурический синдром – затруднение мочеиспускания без мануального пособия.

7. Интестинальный синдром - нет.

8. Диспареуния - нет. Половой жизнью не живет.

3. Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 2011 года, когда впервые появились сходные жалобы. Жалобы появились постепенно, на фоне полного благополучия. 20.01.12. в ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» была выполнена операция – трансвагинальная гистерэктомия, передняя, задняя кольпорафия, леваторопластика. В течение следующих пяти лет жалоб не отмечала. Через пять лет в 2018 году вновь появились жалобы на чувство инородного тела в области промежности, затруднение мочеиспускания без мануального пособия. В 2022 году по месту жительства был установлен диагноз - выпадение купола влагалища. Несостоятельность мышц тазового дна. Было рекомендовано хирургическое лечение в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И,И, Мечникова МЗ РФ отделении гинекологии 21-2, куда и была госпитализирована в плановом порядке 25.10.2023 в 9:06.