Вопрос 1.

Начиная с 4—5-летнего возраста ребенок дает обычно достоверные ответы. Исследование слуховой функции у детей старшего возраста основано на субъективном восприятии звуков или речи и относится к психофизическим методам. В то же время исключительно важно определение состояния слуха у детей до 3 лет, однако у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труд­нее, чем у взрослых, так как субъективные методы у детей неприменимы. В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3 лет должны быть объективными (регистрация техникой ответов на звуковые воздействия). Эти методы можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методи­ки основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуко­вую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов; методы исследования условнорефлекторных ответов; объективные методы ре­гистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов. Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи. У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, затем его увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исключения переслушивания. У взрослых для этой цели применяют специальную трещотку, у детей заглушение вызывается надавливанием на козелок с его поглаживанием. Предлагаемые для повторения слова не должны быть произвольными, лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка. Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринима­ются уверенно (высокие тоны — с 20 м шепотной речи, низкие — с 6 м). Слова произносят за счет резервного воздуха (остающегося в легких после обычного выдоха), чтобы обеспечить приблизительно одинаковую интенсивность звука. Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи с использо­ванием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высоки­ми тонами, дает врачу некоторые возможности для дифференциальной диаг­ностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Исследование слуха с помощью камертонов. Они представляют со­бой источник чистого низкого или высокого тона. Для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низ­кочастотный (С₁₂₈) и высокочастотный (С,₀₄₈). Низкочастотным камертоном исследуют слух, анализируя проведение звука как через слуховой проход (воздушная проводимость), так и через кость, уста­навливая камертон на сосцевидный отросток (костная проводимость). Высокочастотный камертон используют только для определения слуха при воздушном проведении звука. Это связано с тем, что в норме воздушная прово­димость в 2 раза превышает костную, а высокочастотные звуковые волны с малой амплитудой при исследовании легко огибают голову ребенка, попадая в другое ухо (переслушивание вторым ухом). В связи с этим исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат. При исследовании обе бранши камерто­на находятся в плоскости ушной раковины. Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного — звуковосприятия. Однако использование камертона С,₂₈ для определения слуха путем иссле­дования воздушного и костного проведения звука значительно расширяет воз­можности дифференциальной диагностики. Если ребенок плохо слышит звук при воздушном проведении, это может быть обусловлено двумя причинами. Первая — заболевание, нарушающее проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Вторая — поражение рецепторных клеток при сохранении звукопроводя­щего аппарата и хорошем проведении звука. Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного проведения характеризует состояние рецепторной функции. Этим легко объясняется опыт Ринне, при котором сравнивают воздушное и костное проведение. В норме ребенок слышит через воз­дух примерно в 2 раза лучше, чем че­рез кость, например через воздух 40 с, а через кость 20 с. Это называют по­ложительным опытом Ринне. Уменьшение времени восприятия через воздух (например, на 30 с) при сохранении (или даже некотором удли­нении) его восприятия через кость свидетельствует о поражении звуко­проводящего аппарата (опыт Ринне становится отрицательным). Одновременное уменьшение време­ни костного и воздушного проведения свидетельствует о поражении звуковоспринимаюшего аппарата (опыт Ринне остается положительным). При проведении опыта Швабаха сравнивают костное про­ведение у ребенка и у врача (естествен­но, если у врача нормальный слух). «Укороченный Швабах» свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата. Опыт Вебера — определение латерализации звука. Камертон устанавливают на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата, звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковосприятие, то латерализация происходит в сторону здорового уха. Опыт Желле применяют для определения подвижности стремени в окне преддверия. Ножку камертона уста­навливают на сосцевидный отросток. Во время исследования в наружном слуховом проходе с помощью резино­вого баллона сгущают и разрежают воздух. Изменение восприятия звука свидетельствует о сохранении подвиж­ности стремени. Тональная пороговая аудиометрия Смысл заключается в определении порогов восприятия, т.е. минимального по интенсивности зву­ка, который воспринимает больной. Эти исследования можно провести, используя весь слышимый спектр частот звука, обычно от 125 до 8000 Гц. Таким образом по ответам обследуемого получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах) характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпороговых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до пороговых значений — так они лучше понимают задачу исследования.

Начиная с 4—5-летнего возраста ребенок дает обычно достоверные ответы. Исследование слуховой функции у детей старшего возраста основано на субъективном восприятии звуков или речи и относится к психофизическим методам. В то же время исключительно важно определение состояния слуха у детей до 3 лет, однако у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труд­нее, чем у взрослых, так как субъективные методы у детей неприменимы. В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3 лет должны быть объективными (регистрация техникой ответов на звуковые воздействия). Эти методы можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методи­ки основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуко­вую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов; методы исследования условнорефлекторных ответов; объективные методы ре­гистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов. Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи. У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, затем его увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исключения переслушивания. У взрослых для этой цели применяют специальную трещотку, у детей заглушение вызывается надавливанием на козелок с его поглаживанием. Предлагаемые для повторения слова не должны быть произвольными, лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка. Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринима­ются уверенно (высокие тоны — с 20 м шепотной речи, низкие — с 6 м). Слова произносят за счет резервного воздуха (остающегося в легких после обычного выдоха), чтобы обеспечить приблизительно одинаковую интенсивность звука. Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи с использо­ванием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высоки­ми тонами, дает врачу некоторые возможности для дифференциальной диаг­ностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Исследование слуха с помощью камертонов. Они представляют со­бой источник чистого низкого или высокого тона. Для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низ­кочастотный (С₁₂₈) и высокочастотный (С,₀₄₈). Низкочастотным камертоном исследуют слух, анализируя проведение звука как через слуховой проход (воздушная проводимость), так и через кость, уста­навливая камертон на сосцевидный отросток (костная проводимость). Высокочастотный камертон используют только для определения слуха при воздушном проведении звука. Это связано с тем, что в норме воздушная прово­димость в 2 раза превышает костную, а высокочастотные звуковые волны с малой амплитудой при исследовании легко огибают голову ребенка, попадая в другое ухо (переслушивание вторым ухом). В связи с этим исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат. При исследовании обе бранши камерто­на находятся в плоскости ушной раковины. Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного — звуковосприятия. Однако использование камертона С,₂₈ для определения слуха путем иссле­дования воздушного и костного проведения звука значительно расширяет воз­можности дифференциальной диагностики. Если ребенок плохо слышит звук при воздушном проведении, это может быть обусловлено двумя причинами. Первая — заболевание, нарушающее проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Вторая — поражение рецепторных клеток при сохранении звукопроводя­щего аппарата и хорошем проведении звука. Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного проведения характеризует состояние рецепторной функции. Этим легко объясняется опыт Ринне, при котором сравнивают воздушное и костное проведение. В норме ребенок слышит через воз­дух примерно в 2 раза лучше, чем че­рез кость, например через воздух 40 с, а через кость 20 с. Это называют по­ложительным опытом Ринне. Уменьшение времени восприятия через воздух (например, на 30 с) при сохранении (или даже некотором удли­нении) его восприятия через кость свидетельствует о поражении звуко­проводящего аппарата (опыт Ринне становится отрицательным). Одновременное уменьшение време­ни костного и воздушного проведения свидетельствует о поражении звуковоспринимаюшего аппарата (опыт Ринне остается положительным). При проведении опыта Швабаха сравнивают костное про­ведение у ребенка и у врача (естествен­но, если у врача нормальный слух). «Укороченный Швабах» свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата. Опыт Вебера — определение латерализации звука. Камертон устанавливают на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата, звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковосприятие, то латерализация происходит в сторону здорового уха. Опыт Желле применяют для определения подвижности стремени в окне преддверия. Ножку камертона уста­навливают на сосцевидный отросток. Во время исследования в наружном слуховом проходе с помощью резино­вого баллона сгущают и разрежают воздух. Изменение восприятия звука свидетельствует о сохранении подвиж­ности стремени. Тональная пороговая аудиометрия Смысл заключается в определении порогов восприятия, т.е. минимального по интенсивности зву­ка, который воспринимает больной. Эти исследования можно провести, используя весь слышимый спектр частот звука, обычно от 125 до 8000 Гц. Таким образом по ответам обследуемого получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах) характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпороговых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до пороговых значений — так они лучше понимают задачу исследования.

Диагностика функционального состояния барабанной полости.Тимпанометрия – исследование состояния кондуктивной системы (слуховых косточек), проходимости евстахиевых труб, целостности барабанной перепонки, воздухоностности барабанной полости.

Типы тимпанограмм: А – норма. В – экссудат в барабанной полости. С – дисфункция слуховой трубы. D – рубцовые изменения. Е – разрыв системы слуховых косточек. F – дефект барабанной перепонки.

Вопрос 2. Ангина – общее острое инфекционное заболевание бактериальной (преим-но стрептококк) этиологии, хар-ся лихор, интоксик, синд острого тонзиллита (местное пораж лимфаденоидной ткани и регион л\у).Самостоятельное забол-е.

Классификация: I.Первичные: - катаральные, -лакунарные, - фолликулярные, - флегмонозные, - язвенно-пленчат. Вторичные: -при инф заболев, -при заболев крови, -травматические. Специфические: -сифилитические, -туберкул, - туляремичес, -бруцеллезные. II. Возбудитель: стрептокк, стафф, диплококк, пневмок, вирус, полифлора, фузосперахетоз. III. Локализация: небн минд, глот минд, язычн минд, гортанная минд, небн дужки, боков лимф валики. Повреждение миндалин обусловлено влиянием микрофлоры и их продуктов на ткани организма, а также последующими повреждениями, связанными с участием иммунитета. Характеризуются повышением сосудистой проницаемости и экссудацией плазмы крови, отеком ткани миндалин, инфильтрацией ее нейтрофилами, гнойным расплавлением лимфоидных фолликулов, в лакунах скапливаются гнойные массы серовато – белого или желтовато – белого цвета. При резко выраженной вторичной альтерации некротическим изменениям подвергаются не только лимфоидные фолликулы, но и участки стромы и возникает некроз ткани миндалин в виде грязно – серого цвета участков, имеющих неровные края и четкую границу с интактными тканями. Распространение микробов, медиаторов воспаления и продуктов микробной ж\д по лимфатическим путям ведет к поражению регионарных л\у, расположенных по передней поверхности кивательной мышцы в верхней трети шеи. Токсины, цитокины и другие медиаторы воспаления, всасываясь в кровь, оказывают общетоксическое действие на весь организм, вызывая лихорадку, токсическое поражение периферической и ЦНС, нарушения функции мочевыделительной, желчевыделительной, а также иммунной системы организма. Под влиянием цитокинов, действующих на гипоталамус, перестраивается метаболизм, усиливаются катаболические процессы, снижается аппетит. Стрептолизин О оказывает прямое кардиотоксическое действие, блокирует процессы тканевого дыхания в миокарде и нарушает его отдельные функции. Нарушение клиренса ИК у пациентов со стрептококковой ангиной способно привести к развитию васкулитов, включая ГН, эндокардиты, артриты и хориоретиниты. Наличие при ангине различного вида экзантемы (точечной, розеолезной, пятнистой, папулезной и др.) чаще обусловлено аллергической реакцией замедленного типа у детей, имеющих генетическую предрасположенность к аллергии. Течение ангин в детском возрасте характер-ся преобладанием нарушений общего состояния над местными. У новорожденных и у детей грудного возраста ангины встречаются часто, однако нередко они остаются нераспознанными из-за слабо выраженных местных изменений. В этом возрасте изолированно ангины протекают редко; они сочетаются с острым ринитом и фарингитом. Фарингоскопически часто опред. умерен. гиперемия и припухлость миндалин и вовлечение в процесс боковых валиков. Особ-тью заб-ния в дет.возрасте явл. более выраж. реакция регионарных лимф узлов и частое осл-е после ангины в виде хрон. лимфаденита, протек, с субфебрил. температурой. Температуры тела у детей при ангине может сопровождаться судорогами, рвотой, явлениями менингизма и помрачением сознания; нередко бывают боли в животе и диспепт. явления.

Формы острого тонзиллита.

I. Катаральная (в восп процесс вовлек слиз обол минд и прилегающ небн дужек) – симптом катар анг. Клиника: общ слаб, гол боль, боль в горле при глот, мб боль в суст и озноб. Темп невысокая, мб увелич подчел и передн верхнее-шейн л\у. При осмотре – увелич небн минд, гиперемия, налетов нет. Кровь: умер лейкоцитоз. У детей ранн возр протекает тяжело, с высок темп и интоксик. Длит-ть 2 дня, затем переход в др форму.

II. Лакунарная (воспал вдоль слизист лакун) хар-ся налич фибринозного экссуд в лакунах, белес налетами вдоль лакун (не распр за пределы минд, легко сним). Протекает тяжелее с выс темп.

III. Фолликулярная (вся паренхима с нагноением фолликулов) начин остро с повыш темп, озноба, боль в горле, суставах, мышцах, гол боль. Сост тяжелое. Увелич и болезнен л\у. Кровь: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, алюбуминурия, микрогематурия. Налеты мелкие точечные множественные бел-желт (нагноившиеся фоллик). У детей – рвота, мб судороги, нараст симпт в теч 2 сут, к 3-4 дню очищ от налетов, но боль сохран.

IV.Фибринозная и некротическая. Развив из предыд, но мб первичной. Образ-ся единый сплошной налет бел-желт, мб выходить за пределы. Начало острое: выс темпер, озноб, интоксик. Некротич – налет грязно-серого цв с четк границами. После их отторжения – глубокий дефект с неровн краями.

Дифдиагностика: основана на клин признаках. Вирусные – хар-ся респираторн симпт, воспал преходит на заднюю стенку глотки. Тонзилл катаральный. Мб остр средн отит, ларингит, трахеобронхит. Аденовир – сочетание ринофарингита с конъюнктивитом. Энтеровирус – пузырьки на небн дуж, мягком небе, язычке и миндалинах. Сопр-ся стоматитом и диареей. Скарлатина – хар язык, высыпания на коже, тонзилл катаральный некротический. Локализ дифтерия – налет сним с трудом, кровоточит, не растир по стеклу. Тонзилл пленчатый. Мононуклеоз – пораж л\у, р-я печени, селезенки, мононуклеары в крови. Тонзилл лакунарный, фолликул, язв-пленчатый на 3-5 день, налеты не выходят за пределы минд.

Лечение: изоляция и постельный режим, комплексная этиотропная терапия. А\б: пенициллины и цефспор (феноксиметилпениц, бензилпениц, амоксициллин, азитромиц, амоксиклав) в течение 10 дней, дезинтоксик, жаропониж, витамины, местное лечение.

Вопрос 3. Ожоги глотки и пищеводаразличают термические, химические, элек-трические и лучевые. Термические ожоги возникают при проглатывании горячей пищи. Более тяжелыми являются химические ожоги глотки и пишевода от кислот и щелочейТя-жесть местного и общего поражения при химическом ожоге зависит от концентрации, количества яда и времени действия. При термических и химических ожогах три степени патологических изменений в тканях: эритема (1 степень), образование пузырей ( П степень) и омертвение (III степень).Формирование рубцовой структуры заканчивается обычно через 1—2 нед. после ожога,Симптоматика. В первые часы и дни после ожога хар-ся острой болью в глотке и по ходу пищевода, усиливающейся при глотании и кашле. На слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обширные струпы: белые при ожоге термическом, уксусной кислотой и щелочью, плотные желтые при ожоге азотной кислотой, черные и бурые при ожоге серной и хлористоводородной кислотами. Если ядовитые вещества попали :в гортань и трахею, возникают приступы кашля и удушья. При ожогах 1ст.повреждается поверхностный эпителиальный слой, кот отторгается на 3 -4-й день, обнажая гиперемированную слиз. об. Ожоги П ст. вызывают интоксикацию, кот.выражена на 6-7-й день в период отторжения некротических налетов, оставляющих зрозии. При Ш ст.ожога повреждается .сл.оболочка и подлежащая ткань на разную глубину . Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образуются глубокие язвы. При этом образуются грубые деформирующие рубцы, как правило, вызывающие сужение пищевода. Диагностика анамнеза заболевания, субъективные симптомы и данные фаринто- и ларингоскопической картины. До отторжения налетов производить эзофагоскопию опасно. При химических ожогах в первые б ч необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества: если ожог вызван едкой щелочью, то ребенку или взрослому необходимо дать один из слабых растворов уксусной, винно-каменной или лимонной кислоты, если произошло отравление кислотой, нужно дать в растворе гидрокарбонат натрия или окись магния, мел. Промывать желудок при ожоге каустической содой или нашатырным спир-ом следует 0,1 % раствором хлористоводо-родной кислоты, при ожоге кислотами -2% р-ром гидрокарбоната натрия. При отсутствии противоядий следует использовать воду с добавлением половинного по объему коли-чества молока или белков сырых яиц. Допустимо промывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 5—6 стаканов промывной жидкости, затем вызывают рвоту надавливанием на корень языка шпателем или пальцами. При термических ожогах смазывают пораженные участки 5% раствором перманганата калия и назначают полоскание розовым раствором этого же препарат Наряду с нейтрализацией и вымыванием ядовитого вещества при ожогах П и III ст.показаны противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина, внутривенно -5% раствор глюкозы, раствор гемодеза.

Билет 12.