Вопрос 3. Орбитальные риногенные осложнения.

Воспалительн процесс - наруш гемодинамики глазницы и контактн распростр инфекции в ее задние отделы, особенно при поражении задних решетчатых клеток может вызвать ретробульбарные осложнения. Распространение гноя кзади глазничной перегородки - развит флегмоны глазницы. Возможен контактный путь через разделяющие глазницу и околоносовые пазухи тонкие костные стенки или через врожденные костные дефекты(дегисценции). У детей имеют значение распространение инфекции из полости носа через носослезный канал. У детей грудного возраста из-за недоразвития верхнечелюстных пазух зачатки зубов прилежат к нижней стенке глазницы, облегчается ее контактное инфиц при воспалительном поражении полости рта и альвеолярного отростка верхней челюсти. Классификация.Негнойные осложнения: отек век, остеопериостит, реактивный отек клетчатки глазницы, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век, неврит зрительного нерва. Гнойные осложнения: абсцесс век, субпериостальный абсцесс (35%) остеомиелит костей глазницы, тромбоз вен глазничной клетчатки, флегмона глазницы (4%), ретробульбарный абсцесс (12%). .

Клиническая характеристика. Дети старшего возраста жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль с локализацией в области пораженной пазухи, повышение температуры тела, нарушение аппетита, сна, иногда озноб, рвота, затрудненное носовое дыхание, отек и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, слизисто-гнойное отделяемое.

Отек век: общие симптомы воспалительного заболевания, гиперемию, инфильтрацию века над соответствующей пазухой опущение века, сужение глазной щели. При остеопериостите глазницы: головная боль, лихорадка, сужение глазной щели, обусловленное отеком век, иногда легкий экзофтальм. Глазную щель можно легко развести пальцами. Отек век часто распространяется. на окружающие области. Глазное яблоко умеренно смещено в сторону противоположную очагу поражения. Отмечается небольшая болезненность, ограничение подвижности глазного яблока в сторону поражения, болезненность при пальпации пораженной стенки глазницы и век, реактивный отек глазничной клетчатки.

Диффузное негнойное воспаление глазничной клетчатки и век: более выраженный экзофтальм вследствии воспалительной инфильтрации мягких тканей за глазным яблоком, ограничение подвижности глазного яблока; умеренный хемоз конъюнктивы. Глазная щель сомкнута вследствие плотной припухлости век, выражены инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи век.

Неврит зрительного нерва вызывает пргрессируещее снижеие зрения на стороне поражения. М.б. атрофия зрительного нерва, при полипозно-гнойном пансинусите. При абсцессе верхнего века: глазная щель сомкнута, кожа ярко гиперемирована, инфильтрирована, имеется локальная болезненность, флюкиуация, выраженный сосудистый рис. Подвижность глазного яблока сохранена.

Субпериостальный абсцесс – гнойный остеопериостит, местные признаки выражены ярче, лихородка, головная боль, чаще у верхневнутреннего отдела глазницы.Отёк, гиперемия конъюнктивы век. Глазное яблоко смещено кнаржи и книзу, отсутствует его подвижность в сторону поражения. Яркая разлитая гиперемия, распрострняется на кожу лба, носа. Щеки, флюктуация тканей.

Флегмона глазницы – тотальное гнойное поражение клетчатки глазницы. Ослажняет течение этмоидити и фронтита, сопровождается резко выраженной интоксикю, инфильтрация, гнойное расплавление рыхлой клетчатки глазницы с развитием глазных симптомов, сильная боль пзади глаза. Всякое движение глазного яблока болезненнон, выраженэкзофтальм, ограничение подвижности. Отёк век. Глазная щель сомкнута Богровыми отёчными тканями век в пределах всей глазницы. Выражен хемоз, надавливание на глазное яблоко вызывает резчайшую болезненность, не подвижно, зрачок расширен.конъюнктива не чувствительна, корнельные и зрачковые рефлексы исчезают. Ретробульбарный абсцесс те же симпт. глазницы, но процесс более локализован.

Остемиелит костей глазницы опред-ся деструкцией на Rg.При некрозе решётчатых клеток формируется свищ у внутреннего угла глаза. При острой катаральрной форме этмоидита в 1-е часы заболевания появляется реактивный отёк век, состояние тяжёлое температура тела повышается до 39 °С. Выражены беспокойство, токси­коз, развивается парентеральная диспепсия. Риноскопические данные скуд­ные, слизистая оболочка носа отечная. Только на 2—3-е сутки, когда развивается периостит стенок глазницы и нарастает глазная симптоматика, риноскопическая картина становится более четкой. Это связано с расширением клеток решет­чатого лабиринта в сторону наименьшего сопротивления из-за переполнения содержимым и обусловлено строением медиальной стенки глазницы у детей раннего возраста, что подтверждается рентгенологически.

Диагностика. У детей раннего возраста: нтоксикация выражена, збщее состояние тяжелое. Диагностике субпериостального абсцесса помогает пробная пункция.

Дифференциальная диагностика. В дифференциальной диагностике с глазной патологией помогают анамнез и рентгенография околоносовых пазух.

Лечение. Показаны срочная госпитализация детей, интенсививная комплексная терапия с вскрытием гнойных очагов. При негнойных глазничных осложнениях проводят консервативное лечение в сочетании с санацией очагов инфекции в околоносовых пазухах. Показаны внутривенная дезинтоксикационная терапия (гемодез, альбумин, глюкоза, аминопептид, реополиглюкин, плазма). Сосудосуживающ р-ры в нос ходы с послед-й аспирацией содержимого электроотсосом (для обеспечения максимального оттока гноя в полость носа), массивная антибактериальная терапии антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, септические средства), диуретики, ингибиторы протеолитических ферментов. Обращают вни­мание на коррекцию гемодинамики, метаболических сдвигов. Производят пункцию верхнечелюстной или зондирование лобной пазух с ежедневным их промыванием антисептическими растворами и введением в пазуху антибиотиков с глюкокортикоидами и протеолитических ферментов.При гнойных глазничных осложнениях или даже при подозрении на их раз­витие проводится срочное хирургическое вмешательство: эндоназальное вскры­тие клеток решетчатого лабиринта, наружная этмоидотомия, гайморотомия, фронтотомия на фоне интенсивной комплексной дезинтоксикационной, анти­бактериальной, дегидратационной терапии с использованием иммунотерапии.

Значительно реже происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса на 5—7-й день заболевания (чаще на верхнем веке) с улучшением состояния.Хирургические вмешательства в области глазницы осуществляются офталь­мологом (вскрытие и дренаж субпериостальных и ретробульбарных абсцес­сов).

Осложнения. У детей раннего возраста глазничные гнойные осложнения могут привести к развитию сепсиса.

Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы являются грозными орби­тальными осложнениями, при которых наряду с местными изменениями в глазнице и глазном яблоке развивается тяжелое септическое состояние, а так­же возможны менингит или тромбоз кавернозного синуса и другие внутричереп­ные осложнения.

У детей, перенесших риносинусогенные осложнения в период новорожден­ности или в грудном возрасте, в последующем сохраняется стойкое снижение зрения до 0,4—0,5 дптр, нередко птоз на стороне поражения, а также непра­вильное прирастание кожи к краю глазницы, подтягивание века, повреждение слезного мешка, ограничение подвижности глазного яблока, требующие лече­ния у офтальмолога.

Билет 14.

Вопрос 1. анатомия гортани.Гортань - расширеная начальная часть дыхательной трубки, которая своим верхним отделом открывается: в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается она под подъязычной костью на передней поверхности шеи.Скелет, или остов гортани напоминает по форме усеченную пирамиду, он состоит из хрящей, соединенных связками Среди них три непарных: надгортанный, щитовидный, перстне-видный и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Основой, фунда-ментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой, а заднюю, расширенную, -печаткой, или пластинкой. На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются округлой формы небольшие возвышения с гладкой площадкой- место сочленения щитовидного хряща. Над передней и баковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой, щитовидный, хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой..Щитовидный хрящ состоит из двух неправильной четырехугольной формы пластинок сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка. .Задние нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков. Нижние рожки более короткие, на внутренней стороне они имеют суставную поверхность для соединения с перстневидным хрящом. Верхние рожки натравлены в сторону подъязычной кости. По наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом направлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия.К ней прикрепляются 3 мышцы: грудиннощито-видная, щитоподъязычная и от задней части косой линии частью своих волокон начинается нижний сжиматель глотки. У эадневерхнего конца косой линии наблюдается непостоянное щитовидное отверстие, ч/з которое проходит верхняя гортанная артерия. На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок.Третий непарный хрящ— надгортанный своей формой напоминает лепесток цветка. У него различают лепесток и стебель. Черпаловадные хрящи расположены симметрично над пластинкой (перчаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание располагается на суставной поверхности плетевидного хряща на черпаловидных хрящах различают четыре поверхности: латеральную, медиальную, нижнюю и верхнюю. На латеральной пов-ти имеется возвышение—холмик, кпереди и книзу от которого расположен дугообразный гребешок, делящий эту поверхность на верхнюю треугольную ямку, где заложены железы, и нижнюю, или продолговатую, ямку.Медиальная поверхность черпаловидного хряща небольшая по размеру и направлена сагитально. Передняя поверхность хряща покрыта слизистой оболочкой, ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хорошо выражены передневнутренний и наружный мышечный отросток. Нижней поверхностью основание хряща сочленяется с верхней пов-тью пластинки перстневидного хряща. Клиновидные хрящи располагаются в толще черпалонадгортанной складке. Рожковидные хрящи маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Сесамовидные хрящи—непостоянные по форме, величине и положению, маленкие залегают часто между верхушкой черналовидного и рожковидного хрящей, между черпаловидными или в переднем отделе голосовых складок.Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: 1) грудшюподьязычная 2) грудино-щитовидная 3) щитоподъязычная. Расположены эти мышцы на передней и боковой поверхности гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстно-подъязычной, шило-подъязычной и двубрюшной. Внутренние мышцы гортани, их семь , по своей функции могут быть разделены на следующие группы: 1. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей. 2. Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию: боковая перстночерпало видная (парная) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного хряща. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях; поперечночерпаловидная непарная располагается между черпаловидными хрящами, при сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи. Закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая черпаловидная мышца. 3. Две мышцы натягивают голосовые складки: а) щиточерпаловидная, состоящая из двух частей. Наружная часть плоская, четы-рехугольной формы, располагается в боковых отделах гортани, прикрыта снаружи пластинкой щитовидного хряща. Вторая часть — щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца парна. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются. Перстнещитовидная мышца При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.4. Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы: а) черпалонадгортанная парная б) щитонадгортанная мышца парная.

Вопрос 2. Антрит.Осложнение острого гнойного среднего отита. Встреч у детей до 2 лет, когда еще не сформсосц отрост. Образованию эмпиемы антрума способствует задержка оттока гноя через слуховую трубу, блокада пещеры и карманов в области аттика. Местные ф-ры, спос-е развит: повыш васкуляризация кости в этом возр; плохой отток из бараб пол в рез-те недостат мерцат эпит слух трубы, запоздал парацентез; широкий вход в пещеру; блок эпитимпан пр-ва в рез отека слизистой. Классификация: явный (бурная клин картина), латентный (протекает скрыто). Симптомы. Для анрита характерны обильное и длителъное гноетечение, стойкая инфильтрация барабанной перепонки преимущественно в задневерхнем квадранте, где часто бывает сосочкообразное красно-багровое выпячивание с фистулой на верхушке, через которое постоянно просачивается гной. Характерным является также написание верхнезадней стенки, сглаживаюшее угол между стенкой слухового прохода и барабанной перепонкой и свидетельствующее о периостите передней стенки пещеры. Другие признаки со стороны нервной системы (сонливость, вялость, настороженный взгляд, расширенная глазная щель, явления менингизма), пищеварительного тракта (повторная рвота, понос) и признаки дегидратации (сухость языка и губ, понижение тургора кожи и падение в весе). Жалобы на боль в ухе и заушной области. Реакция на боль – частый плач, повышенное беспокойство, отказ от питания. При отоскопии определяется стушёванность опозновательных пунктов барабанной перепонки, цвет розовый или сероватый. В заушной области может быть припухлость болезненная при пальпации. На Rg височных костей определяется понижение прозрачности антрума. Антрит сопровождается бурной реакцией ЖКТ, Дс, ЦНС. Кожа бледно- серая, влажная.Тоны сердца приглушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести состояния больного, в крови нейтрофилёз, лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Д и а г и о з устанавливается на основании характерной отоскопической картины и явлений упорного токсикоза Лечение. Метод антропункции с введением антибиотиков. Антротомия. Ребенка укладывают на спину, помощник удерживает его голову повернутой в здоровую сторону. Дугообразный разрез мягких тканей позади ушной раковины длиной 15 см,не слишком низкий во избежание ранения задней ушной артерии. Антрум располагается выше и позади задневерхнего угла наружного слухового прохода. Для вскрытия антрума пользуются острой костной ложкой.После удаления патологически измененных тканей из антрума, что также производится е осторожностью, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку и лицевой нерв, необходимо вскрыть хорошо развитые клетки в сторону скулового отростка над наружным слуховым проходом. Мягкие ткани над антрумом могут оказаться инфильтрированными, периост обнаженным, кортикальный слой изъеденным, кость размятченной, рыхлой, а антрум выполнен гноем. В других случаях обнаруживается некроз кортикального слоя кость кровоточащая, снимается ложечкой целыми сегментами. Гноя мало.

Вопрос 3. Клиника и диагностика поражения верхних дых путей при сифилисе и туберкулезе.Сифилис носа встречается в виде первичного склероза, вторичных и третичных проявлений. Твердый шанкр наблюдается редко и может локализоваться у входа в нос, на его крыльях и на кожной части носовой перегородки. Инфицирование этих участков носа чаще происходит путем травмирования кожи пальцем. Л/у становятся при-пухшими и безболезненны на ощупь. При осмотре в области преддверия носа определяется гладкая безболезненная эрозия, края эрозии имеют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом. Пальпаторно под эрозией обнаруживается хрящевой плотности инфильтрат.Вторичные сифилиды в области носа обнаруживаются в виде эритемы и папул. Эритема всегда сопровождается припухлостью слизистой оболочки и появлением кровянисто-серозного или слизистого секретаНасморк сифилитической природы у ребенка носит затяжной и упорный характер. Дыхание через нос при засыхании выделений и образовании корок затрудняется. Папулезные высыпания появляются позже и локализуются на ноже входа в нос, реже в полости носа. Третичная форма сифилиса наблюдается чаще хар-ся образованием диффузных инфильтратов или гумм с распадом. Гумма может локализоваться в слизистой оболочке, в кости в надкостнице и хряще, при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. Наиболее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе носовой перегородки и дне носа. В последнем случае при распаде гуммы может возникнуть сообщение с полостью рта. Ведущим является болевой синдром. Больные жалуются на сильные боли в носу .области лба, глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зловонный запах, а в отделяемом из носа нередко можно обнаружить костные секвестры. В результате нос приобретает седловидную фор-му.Диагностика. Твердый шанкр преддверия носа следует диф-ть от фурункула Однако при фурункуле определяются ограниченные гнойнички с распадом в центре. При вторич-ном сифилисе диагноз ставится на основании появления папул губах, в области рта и заднего прохода. В третичной ст. развития процесса основой диагностики являются реакция Вассермана и гистологическое исследование кусочка ткани. Инфицирование гортани может произойти в результате травмы пищей либо каким-нибудь предметом.Вторичная стадия проявляется в виде эритемы, а также в виде папул и широких кондилом. Диагностика вторичного сифилиса гортани базируется на данных ларингоскопии и одновременно наличии такого же процесса в области сл.оболочки ротоглотки и других органов. Третичная стадия сифилиса гортани бывает у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Гумма локализуется основном на надгортаннике.Туберкулез носа. Симптоматика обильные выдаления из носа, корки, ощущение закладывание носа. При распаде инфильтратов и образования язв появляется гной, обнаруживается скопление корок в носу.Диагностика. При наличии у больного туберкулезного процесса в легких, гортани, суставах не представляет трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводит с сифилитическим поражением носа ( третичный сифилис). Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела носовой перегодки, но и костного. Кроме того, при сифилисе наблюдается поражение и носовых костей, что может обусловить резко выраженный болевой синдром в области носа. Определенную помощь в диагностике оказывают серологические реакции Вассермана и Пирке (особенно у детей). Туберкулез гортани.Жалобы зависят от локализации тубуркулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще – боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в области голосовой или вестибулярной складки и межчерпаловидном пространстве. Иногда наблюдается нарушение |дыхания, которое возникает при образовании инфильтратов в подскладочном пространстве. Кровохарканье – непостоянный признак. Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани соответствует стадиям развития процесса. Однако следует помнить о характерных участках поражения органа К ним относится межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Билет 15.