Вопрос 1

Гортань расположена впереди пищевода и занимает срединную часть шеи. Сверху через вход в гортань она сообщается с глоткой, книзу переходит в трахею. Гортань состоит из хрящевого скелета и системы мышц. У новорожденного верхняя граница гортани находится на уровне тела II шейного позвонка, нижняя — на уровне III и ГУ шейных позвонков. К 7 годам верхняя граница гортани соответствует уровню IV шейного позвонка, нижняя — на 2 позвонка ниже, чему новорожденного ребенка. У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает ширину. Хрящи гортани подвергаются частичному окостенению, которое начинается в щитовидном хряще у мальчиков с 12—13 лет, а у девочек с 15—16-летнего возраста.

Особенности строения детской гортани. Высокое расположение гортани и нависание удлиненного надгортанника над входом в гортань (защита дых. путей от попадания в них пищи).Эластичность хрящевого каркаса (частота перихондритов).Недостаточно развиты рефлексогенные зоны гортани ( инородные тела). Наличие рыхлой соединительной ткани, богатой тучными клетками, в подголосовом отделе гортани (аллергические и инфекционные стенозы). Соотношения анатомических элементов гортани у детей относительно взрослых. Относительно узкий просвет гортани на уровне голосовой щели 0,56:1 и на уровне дуги перстн. хряща 0,69:1. Эффективность дыхания прямо зависит от просвета гортани, через которую проходит воздух. Любое сужение области гортани может привести к нарушению бронхиальной проходимости, кислородному голоданию жизненно важных органов (головного мозга, сердца, почек и др.)

Основные функции гортани. Защитная обеспечивает защиту нижних дыхат. путей, регулируя прохождение пищи в пищепроводящие пути, воздуха – в нижние дыхательные.Фонаторная элемент защитного механизма, дифференцирующийся у высших млекопитающих в самостоятельную голосовую функцию. Рефлексогенные зоны гортани (Вокруг входа в гортань, гортанная поверхность надгортанника. Слизистая оболочка черпалонадгортанных складок. Черпаловидные хрящи и истинные голосовые складки. Подголосовой отдел гортани). Раздражение этих рефлексогенных зон, особенно у детей, вызывает кашель, спазм голосовой щели и рвоту.

Вопрос 2. . Наиболее частые возбудители заболевания — стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Острый гайморит обычно возникает после инфекций, часто источником инфицирования является воспаление глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти. острому гаймориту нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит. Б. С. Преображенскому. Соответственно этой классификации раз­личают следующие формы воспаления околоносовых пазух: .А. Экссудативная форма:

(1) катаральная; (2) серозная: а) идиопатическая (чисто серозная); б) ретенционная (облитерация выр^чного протока, водянка пазухи); (3) гнойная.

Б. Продуктивная фор'ма: (1) пристеночно-гиперпластическая; (2) полипозная; (3) кистозная.

В. Альтеративная форма:

(1) холестеатомная; (2) казеозная; (3) некротическая; (4) атрофиче-ская.

Г. Смешанные формы: гнойно-полипозная; серозно-катараль-ная, серозно-полипозная, пристеночно-гиперпластическо-полипо-зная и др.

Д. Вазомоторная и аллергическая формы.

Классификация. По источнику инфицирования различают риногенные, гематогенные, одонтогенные гаймориты. По характеру воспалительного процесса — катаральные, гнойные, геморрагические (при гриппе), некротические (коревая нома).

Клиническая характеристика. Клинические проявления катаральной формы гайморита у детей дошкольного возраста часто трактуют как ОРВИ. Заболева­ние протекает с умеренной лихорадкой (до 38 °С), небольшим насморком, катаральными изменениями в верхних дыхательных путях. Ринит затягивает­ся, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, пло­хим сном, длительным навязчивым кашлем. Риноскопическая картина скуд­ная, в крови изменения небольшие. Местные и общие проявления при легком течении заболевания не выражены или выражены слабо.

Острый гайморит при гнойной, геморрагической и некротической форме проте­кает тяжело, с выраженными общими и местными проявлениями. Дети жалу­ются на боль и ощущение тяжести в области пораженной пазухи, нарушаются носовое дыхание и обоняние, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови. Нарушается общее состояние ребенка, появляются слабость, вялость, недо­могание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается тем­пература. Местно могут отмечаться следующие признаки: припухлость в области щеки, отёк нижнего века, конъюнктивит, слезотечение при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лицевой стенки верхнечелюстной пазухи, особенно в области клыковой ямки, невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглазничную область, висок и лоб. Дыхание через соответствующую половину носа затруднено. Возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной области. Раздражения отделяемым из носа. При риноскопии выявляется следующая картина: Слизистая оболочка носовых раковин на стороне поражения гиперемирована, отечна. Характер и локализация выделений зависят от поражения: при гнойном процессе выделения гнойные; при катаральном — слизистые, при серозном —чистые, жидкие. Выделения видны или по всему среднему носовому ходу в его средних отделах. Если выделения обильные, то они выполняют также нижний и общий носовой ход. Отделяемое высмаркивается или стекает в носоглотку и проглатывается. После анемизации слизистой оболочки введением суживающего раствора при наклоне головы вперед и в противоположную сторону выделения усиливаются, так как облегчается выход содержимого пазухи через выводное отверстие. При затруднении оттока экссудата из поражённой пазухи все симптомы усиливаются, температура повышается до фебрильных цифр, признаки интоксикации, реактивные воспалительные изменения лицевой и глазничных стенок пазухи.Главный патогистологический признак — серозное или отечное пропитывание слизистой оболочки, отечная слизистая оболочка при сохранном поверхностном покрове. Инфильтрация многослойного цилиндрического мерцательного эпителия лимфоцитами и полинуклеарами; сетчатые волокна соединительной ткани слизистой оболочки раздвинуты гомогенной или мелкозернистой массой с образован заполненных экссудатом полостей разных размеров.При остром гнойном гайморите отек и утолщение слизистой оболочки меньше, чем при катаральной форме, слизистая оболочка равномерно гиперемирована, с гнойными наложениями, возможны очаговые кровоизлияния.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, ха­рактерных жалоб и клинических проявлений и результатов дополнительных исследований: диафаноскопии (освещение лицевых костей в затемненном поме­щении со стороны полости рта с помощью специального осветительного при­бора — диафаноскопа) - рентгенографии, которая позволяет выявить затемнение верхнече­люстной пазухи разной интенсивности в зависимости от характера воспале­ния (локальное, пристеночное или тотальное гомогенное).томографии;термографии;ультразвуковогосканирования,фиброэндоскопии;зондировании пазухи через естественное соустье; пункции пазухи в сомнительных случаях; иммунологических исследований, которые позволяют вы­явить стимулирующее влияние острого воспаления при гайморите на местную продукцию IgA в верхнечелюстных пазухах; микрориноскопии.

Дифференциальная диагностика. Острый гайморит дифференцируют с конъ­юнктивитом, воспалением альвеолярного отростка верхней челюсти, периости­том передней стенки верхнечелюстной пазухи другой этиологии При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, "физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации орга­низма). При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два .пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (ди-оксидин, эктерицид, пелоидин и т. п.)

В детском, особенно младшем возрасте, при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Применяют самые разнооб­разные сосудосуживающие капли в нос, что обеспечит раскрытие со­устья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого. К таким средст­вам относятся нафтизин, галазолин, отривин, 1—3% раствор эфедри­на и др. Вливание производят 3 раза в день по'5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе). В первые же дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ (микроволны) ежедневно, всего 8—12 сеансов. Хорошее действие, особенно у детей, оказывает со­гревающий компресс на щеку.Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином — (4оОО000—6ОООоОО ЕД в сутки) или препаратами пенициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и другие антибиотики (эритро­мицин, тетрациклин и др.) и сульфаниламидные препараты (стрепто­цид, сульфадимезин и др.) дают обычно хороший терапевтический эффект. Из общих средств показано назначение парацетамола в пе­риод повышенной температуры, витаминотерапия, по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в стационарном лечении.

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству явля­ются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях произ­водят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, элиминируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Нередко хирур­гическое лечение показано при остром одонтогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной кости.

Вопрос 3. Лабиринтит- острое или хроническое воспаление внутреннего уха, имеющее ограниченнный или разлитой характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов. Он всегда является осложнением другого обычно воспалительного, патологического процесса. По происхождению: 1.тимпанегенный 2.менингогенный или ликворный 3. гематогенный 4. Травматический. По распространенности: Ограниченный. Диффузный: серозный, гнойный, некротиче-ский. 1.Тимпаногенный лабиринтит явля-ется осложнением чаше всего хронического и, в более редких случаях, острого воспаления среднего уха Проникновение инфекции в лабиринт происходит через окно улитки и окно преддверия при остром или обострении хронического среднего отита При хроническом гнойном среднем отите в воспалительный процесс чащ: вовлекается боковая стенка горизонтального полукружного канала, в которой развивается остит, эрозии, свищи, обуславливающие контактное проникновение инфекции в лабиринт. 2.Менингогенный или ликворный лабиртит возникает реже., инфекция распространяется на лабиринт со стороны мозговых оболочек через внутренний слуховой проход, водопровод улитки. Менингогенный лабиринтит возникает при эпидемическом, туберкулезе, гриппозном, скарлатинозном, коревом, тифозном менин-гите. Возникающая при этом у детей глухота является одной из причин приобретенной глухонемоты. 3.Гематогенный лабиринтит встречается редко и обуславливается заносом инфекции во внутреннее ухо при общих инфекционных заболеваниях без признаков поражения мозговых оболочек4.Травматический лабиринтит может возникать при прямом повреждении внутреннего уха через барабанную перепонку и среднее ухо и непрямом повреждении . 5Ограниченный лабиринтит обычно бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хрониче-ским средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается тот или иной участок лабиринтной стенки, прилезающий к среднему уху. в которой развивается остит и периостит. Особенно активно поражается костная стенка внутреннего уха при холестеатоме. Исходы ограниченного лабиринтита: выздоровление; развитие диффузного гнойного лабиринтита; длительное течение с периодами обострения, наступающими при рецидивах процесса в среднем ухе. 6. Диф-фузный лабиринтит является воспалением всего лабиринта. А) Серозный лабиринтит вызывается не проникновением возбудителя а его токсинами. Исходы серозного воспаления: выздоровление: прекращение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного лабиринта; В)гнойный лабиринтит возникает при прорыве мембран окна изнутри кнаружи в связи с прогрессиро-ванием серозного лабириитита и значитель-ным повышением внутрилабиринтного дав-ления. Через окно бактерии легко проникают из среднего уха во внутреннее. Разлитой гнойный лабиринтит вызывает быструю гибель рецепторов внутреннего уха. Исход прекращение воспаления с утратой функции внут.уха, возникновение внутричерепных осложнений. С)Некротический лабиринтит развивается в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, отторжению участков лабиринта, образованию костных секвесторов. Патологический процесс заканчивается рубцеванием и выпадением всех функций внутреннего уха.Лечение. При остром диффузном, серозном и гнойном лабиринтитах, развившихся без хронического кариозного среднего отита -.проводится консервативная терапия, которая включает антибактериальную, (антибиотики широкого спектра действия), диета - ограничение приема жидкости; применение диуретиков-фонуриг, введение гипертонических растворов-40%р-р глюкозы в\в 20-40 мл, 10мл 10% р-ра хлорида кальция\ терапию .Нормализация местных трофических рас-стройств - витамины С, Р, К, В1 В6, АТФ, кокарбоксилазы. Уменьшение патологической импульсации из уха - подкожные инъекции атропина .пантопона Улучшение общего состояния. При остром диффузном лабирин-тите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите в течение 6-8 дней про-водят консервативную терапию .Затем проводится санирующая радикальная операция на сред-нем ухе. .При ограниченнои лабиринтите показано хирур-гическое лечение Полностью удаляют пато-логически измененные ткани в с реднем ухе, производят тщательную ревизию с помощью операционного скопа стенок горизонтального полукружного канала и канала лицевого нерва.

Билет 16.

Вопрос 1. Перифер. отдел слухов, анализатора вы-полняет две функции: (1) звукопроведедие, т. е. доставку звуковой энергии к репептор-ному аппарату (механич., физич) функция; (2) звуковосприятие — превращение (транс-формация) физич. энергии звуковых коле-баний в нервное возбуждение. Различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. Звукопроведение. Эту функцию выполняют ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка, рейсснерова мембрана. Звуковая волна является двойным колебанием среды, где различают фазу повышения и фазу пониже-ния давления.Воздушное проведение. Звуковые колебания посту-пают в наружный слуховой проход, достига-ют барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка движется кнугри—>зв. кол. передаются телу наковальни (движется кнутри), смещается кнутри и стремя. Стремя толчкообразно приводит к смещению пери-лимфу преддверия→ звуковая волна идет по лестнице преддверия→ преддверной мембране Рейсснера—► приводит в дви-жение эндолимфу и базидярную пластин-ку—» перилимфу барабанной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. В фазе снижения давления происходит возврат передающей системы в исходное положе-ние. Другим путем проведения звуков к спиральному органу яв¬ляется костная (тканевая) прово-димость. В этом случае вступает в действие механизм, при котором звуковые колебания воздуха попадают на кости черепа, распро-страняются в них и доходят до улитки. Механизм передачи звука до спирального органа через кость двойной: звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание; инерционный вариант, который учитывает разницу в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутреннего уха по отношению к черепу, свободное их соедине-ние с костями черепа. В этом случае при проведении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпа-дать с колебаниями костей черепа и базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра Инерционный механизм свойствен передаче низких частот, компрессионный — передаче высоких частот. Звуко-восприятие представляет сложный нейрофизиол. процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате ултки), его проведение до центров к коре головного мозга, анализ и осмысливание звуков. Движения перилимфы в улитке вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При колебаниях волоски слуховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению покровной (текториальной) мембраной, что является началом звукового восприятия. В этот момент физич. энергия колебания трансформируется в нервный процесс. Ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20000 Гц (от 12-24 до 18000—24000 Гц). Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше верхней границы слухового восприятия (т. е. более 20000 Гц) — ультразвуком. Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот делят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Наибольшей чувствительностью ухо обладает к звукам в зоне 1000— 4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Ниже 1000 и выше 4000 Гц чувствительность (возбудимость) уха значительно понижается. Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вызвать ощущение звука, называется порогом слухового ощущения. Область восприятия различий по частоте характеризуется разностным (дифференциальным) порогом частоты звука, иными словами — тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. Слуховой анализатор способен дифференцировать прибавку звука и по силе, т. е. различать появлении.

Звукопроведение. В выполнении этой функции участву­ют ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная пере­понка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и рейсснерова мембрана.Звуковая волна, как уже говорилось, является двойным колеба­нием среды, в котором различают фазу повышения и фазу пониже­ния давления. Продольные звуковые колебания поступают в наруж­ный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения давления (сгущения) барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка движется кнутри. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка, благодаря под­вешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавлива­ясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распространение звуковой вол­ны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные дви­жения передаются преддверной мембране Рейсснера, а та в свою оче­редь приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу барабанной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия пери-лимфа в конечном итоге приводит к смещению в сторону барабанной полости мембраны окна улитки. В фазе снижения давления происхо­дит возврат передающей системы в исходное положение. Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо является ос­новным. Другим путем проведения звуков к спиральному органу яв­ляется костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, то окажется, что вос­приятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в дейст­вие механизм, при котором звуковые колебания воздуха попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального органа через кость имеет двоякий характер. В одном случае колебание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т. е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практическую не­сжимаемость жидкости). Одновременно с таким компрессионным механизмом может наблюдаться другой — инерционный вариант, который учитывает не только разницу в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутреннего уха по отношению к черепу, но и свободное их соединение с костями черепа. В этом случае при про­ведении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа и, следовательно, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спи­ральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вы­звать прикосновением к нему звучащего камертона или костного те­лефона аудиометра. Таким образом, костный путь передачи при на­рушении передачи звука через воздух приобретает большое значение. Инерционный механизм свойствен передаче низких частот, компрес­сионный — передаче высоких частот.

Полость среднего уха. Важным условием для правиль­ной работы звукопроводящей системы является наличие одинако­вого давления по обе стороны барабанной перепонки. При повыше­нии или понижении давления как в полости среднего уха, так и в наружном слуховом проходе натяжение барабанной перепонки ме­няется, акустическое (звуковое) сопротивление повышается и слух понижается. Выравнивание давления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой тру­бы. При акте глотания или зевании слуховая труба открывается и становится проходимой для воздуха. Учитывая, что слизистая обо­лочка среднего уха постепенно всасывает воздух, нарушение венти­ляционной функции слуховой трубы ведет к превышению наружно­го давления над давлением в среднем ухе, что вызывает втяжение барабанной перепонки внутрь. В связи с этим нарушается звукопроведение и возникают патологические изменения в среднем ухе. Свое­образие строения и натяжения барабанной перепонки обуславлива­ет ее импеданс близким импедансу воздуха на частоте 0,8 кГц, и потому звуки этой и смежных частот почти беспрепятственно проходят через барабанную перепонку. Барабанная перепонка и слуховые косточки увеличивают силу звуковых колебаний за счет; уменьшения их амплитуды. Благодаря тому, что площадь основания стремени (3,2мм²) , в окне преддверия значительно меньше рабочей площади барабан­ной перепонки (около 55 мм^:), соответственно увеличивается сила за счет уменьшения амплитуды, увеличение силы звука происходит также в результате рычажного способа сочленения слуховых косто­чек. В целом давление на поверхности окна преддверия оказывается примерно в 19 раз больше, чем на барабанной перепонке. Этот ме­ханизм увеличения звукового давления является чрезвычайно важным приспособлением, направленным на восстановление утрачи­ваемой акустической (звуковой) энергии при переходе из воздушной __среды в жидкую, которая имеет значительно большую плотность и, следовательно, большее акустическое сопротивление (им­педанс) по сравнению с воздухом. Благодаря 6арабаннои пёрепонке и слуховым косточкам воздушные колебания большой амплитуды и относительно малой силы преобразуются в колебания перилимфы с относительно малой амплитудой, но большим давление.

Слуховые мышцы. Слуховые мышцы (m. tensor tympani u т. stapedius) являются тем специальным механизмом среднего уха, который, с одной стороны, выполняет аккамадационнную_функцию_ (обеспечивая оптимальное натяжение отдельных элементов звуко­проводящего аппарата), а с другой — защитную функцию при дей­ствии звуков большой мощности: при большой интенсивности зву­ка слуховые мышцы рефлекторно резко сокращаются, что приводит к торможению колебания барабанной перепонки и слуховых косто­чек и соответственно к уменьшению звукового давления, передаваемого перилимфе. Этим рецепторный аппарат улитки предохраняется от сильных звуков.

Вопрос 2. Дифтерия гортани. Дифтерия гортани, или истинный круп, раз-вивается в результате распространения процесса из носа или глотки. В ряде случаев может быть первичным заболеванием. Диф-теритическое воспаление в течение короткого времени захватывает всю слизистую оболочку гортани.С и м п т о м а т и к а Первый признак истинного крупа изменение голоса в виде охриплости или афонии и характерный лающий кашель. При ларинго-скопии хорошо видны дифтеритические серовато-белые фибринозные пленки, по-крывющие большую или меньшую поверх-ность слизистой оболочки гортани. Непокры-тая пленками слизистая оболочка гипереми-рованная и припухшая. Одновременно появ-ляются признаки стеноза, сопровождающегося резко выраженной инспираторной одышкой. В тяжелых случаях, может наступить удушье. Темп.тела субфебрильная или фебрильная. воспалительные изменения в крови. Общая слабость.плохой аппетит и сон. Диагностика. При наличии характерных изменений в носу или глотке трудностей не представляет. Ларингоскопическая картина также довольно характерна. Особенностью дифтеритических пленок в отличие от других является то, что снимаются они с трудом; при этом слизистая оболочка кровоточит. Для осмотра гортани у детей прибегают к прямой ларингоскопии. При подозрении на дифтеритическое воспаление необходимо немедленно произвести бактериологическое исследование (на выявление палочек Леф-флера) и начинать лечение, а бального поместить в изолятор. Л е ч е н и е. При подозрении на дифтерию необходимы не-медленное введение противодифтерийной сыворотки. Трахеостомия показана при наличии стеноза; иногда производят интуба-цию пластмассовой трубкой. Наряду со специфическим лечением дифтерии слизи-стую оболочку носа и глотки орошают де-зинфицирующими растворами (перманганат калия, фурацилин); в гортань инсталлируют химотрипсин на изотоническом растворе хлорида натрия, антибиотики, проводятся щелочно-масляные ингаляции до отхождения пленок; внутрь назначают отхаркивающие средства. Прогноз. При своевременном лечении противодифтерийной сывороткой благоприятный. При распространении на трахею и бронхи, особенно в детском возрасте серьезный. В особо ТЯЖЕЛЫХ случаях возможен токсический паралич голосовых складок (поражение отводящих мышц), поражение сердечно-сосудистой системы, почек.)

Вопрос3. Паратонзилярный абсцессПаратонзилярный абсцесс представляет собой острое воспаление паратонзилярной клетчатки и окружающих тканей в результате проникновения инфекция из лакун или нагно-ившихся фолликулов. Виды паратонзилярных абсцессов: 1.Верхний( передневерхний) образуется м/д передневерхней частью небной дужки и миндалины Клиника: жалобы на нарастающие боли при глотании, чаше с одной стороны, температура тела повышается. Боль усиливается при глотании, поворотах головы. Открывание рта затруднено и болезненно. Голос гнусавый. При фаринго-скопии определяется резкая гиперемия сл.оболочки и инфильтрация соответствую-щей половины мягкого неба и небных дужек. Небная миндалина напряжена и смещена к середине и книзу. Шейные и подчелюстные л/у увеличены. Лечение: оперативное. Разрез проводят на середине линии, соединяющей основание язычка и последний коренной зуб. Обезболивание производится лидокаином в виде аэрозоля. Производят разрез до 1см длиной, затем тупо прокалывают и раздвигают мягкие ткани на глубину 1-2 см. На следующий день нужно осмотреть боль-ного: развести края разреза и выпустить скопившийся гной. Если вскрыли абсцесс, а гной не выделился это инфильтративная форма паратонзиллита. Полоскания прово-дятся часто.2 Задний паратонзиллярный абсцесс находится между миндалиной и задней небной дужкой. Опасно спонтанное вскрытие абсцесса что может привести к аспирации гноя, реактивному отеку гортани, рекомендуется вскрытие, дренирование на фоне мощного антибак. 3. Нижний пара-тонзилярный абсцесс находится м/д небной и язычными миндалинами.4. Наружный паратонзилярный. Нах. Кнаружи от небной миндалины. Заглоточный абсцесс встреча-ется в детском возрасте. Он находится между позвоночной фасцией, и фасцией покрывающей мышцы глотки в клетчаточном пространстве куда оттекает кровь и лимфа от миндалин. Это пространство разделено серповидной связкой, сообщается с передним средостением. Окологлоточные (пара-фарингеальные) флегмоныВозникают при распространение инфекции на боковые клетчаточные пространства. Могут распро-страняться на средостение. Необходимо срочное хирургическое лечение

Билет 17.

Вопрос 1. Кровоснобжение и иннервация носа Наружный нос обилию снабжается кровью, к нему идут анастомозируюшие между собой ветви от лицевой и глазничной артерий из системы наружной и внутренней сонных артерий Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в значительной степени по венам носовой полости, далее через глазничную вену в венозное сплетение крылонебной ямки и в кавернозный синус, среднюю мозговую вену и затем во внутрен-нюю яремную вену. Мышцы наружного носа иннер-вируются веточками лицевого нерва. Кожа- 1и 2 ветвями тройничного нерва. В предверии носа и на коже наружного носа могут развиваться фурункулы, кот опасны из-за возможности переноса инфекции по венозным путям в мозговые вены и синусы с образованием тромбоза. Кровоснабжение носовой полости обеспечивается конечной ветвью, внутренней сонной артерии, которая в орбите отдает решетчатые артерии. Эти артерии питают задневерхние отделы носовой полости и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия носовой полости - дает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем придаточным пазухам. Особенностью васкуляризации носовой перегородки является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети. Из этого места чаше,, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями, посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения, риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса. мятеж лимфы нз передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимф, узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к носовой перегородке. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и придаточных пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка). Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и придаточных пазух представлена видиевым нервом, который берет начало от сплетения ш внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Вопрос 2. Мастоидит Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первая) и пролиферотивно-альтернативную (вторая) стадии мастоидита Клиника. Общие симптомы - ухудшение общего состояния, повышение температуры, изменение состава крови. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью; шум бывает пульсирующим, как правило, в голове на стороне больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется: флюктуация, что определяется пальпаторно. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Нависание вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области (aditus ad antrum и antrum). Барабанная перепонка может иметь типичные изме-нения, характерные для острого среднего отита; часто она гиперемирована. Гноетечение не обязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, нередко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу пост очистки уха. Диагностика Наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствует а мастоидите. рент-генографии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определя-ется различной интенсивности сниже-ние пневматизации, завуалирование антрума и клеток Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение постных перегородок с образованием участков про-светления за счет деструкции косят и скоп-ления гноя. Лечение. К консер-вативной терапии относят назначение анти-биотиков и сульфаниламидных препаратов, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидиотомия, антротомия)

Вопрос 3.Ангина при заболеваниях крови Ангина агранулоцитарная. Агранулоцитоз – нейтропения при отсутствии эозинофилов и базофилов. Поражение миндалин при агранулоцитозе является одними характерном симптомов этой болезни. Агранулоцитоз чаше бывает у женщин, чем у мужчин встречается редко, в основном в зрелом возрасте. Симптоматика. Продромальный период в виде недомогания 1—2 дня. Различают молниеносные, острые и подострые формы агранулоцитоза. При первых двух заболевание начинается с высокой лихорадки (до 40°С), озноба, общее состояние тяжелое. Одновременно появляются некротические и язвенные изменения в глотке, в основном в области небных миндалин, но нередко некроз распространяется на слизистую оболочку глотки, десен, гортани; в редких случаях деструктивные изменения наступают в ки-шечнике, мочевом пузыре и в других органах. Некротический процесс может распростра-няться в глубь мягких тканей и на кость. Гангренозно-некротический распад тканей сопровождается их отторжением, после чего остаются большие дефекты. Больные жалу-ются на сильную боль в горле, нарушение глотания, повышенное слюноотделение и гнилостный запах изо рта. Общее состояние остается тяжелым, температура септическая, появляются боли в суставах, желтушное окрашивание склер, может наступить бред, В крови выраженная лейкопения с резким уменьшением или полным отсутствием полиморфноядерных лейкоцитов. В течение нескольких дней число нейтрофильных гранулоцитов нередко падает до нуля; в этом случае лейкоциты периферической крови представлены только лимфоцитами и моно-цитами. Красная кровь меняется мало, тром-боциты остаются без изменений. Продолжительность заболевания от 4 — 5 дней до нескольких не¬дель. Диагностика. Диагноз устанавливается при исследовании крови. Необходима дифференциация с ангиной Симановского — Венсана, алейкемической формой острого лейкоза (тонзиллит катаральн, геморрагич, язв-некротич. с распростр в пол рта, лесны и глотку).

Ангина при лейкозе При остром лейкозе ангина может быть одним из первых про­явлений заболевания примерно у 1/3 больных. По форме ангина может быть самой разнообразной. Катаральная ангина сопровожда­ется значительной отечностью слизистой оболочки глотки, проте­кает длительно и не поддается обычной терапии. Может наблюдать­ся тяжелая ангина по типу лакунарной или фибринозной, с разви­тием язвенно-некротических изменений, иногда сочетающихся с острым или подострым гингивитом. Налеты в глотке — беловато- и серовато-желтые, трудно отде­ляемые, оставляющие после себя длительно кровоточащие участки. Глотание затруднено, изо рта ощущается гнилостный запах. Язвен­но-некротические проявления обычно свидетельствуют о злокаче­ственности течения острого лейкоза и сопровождаются геморраги­ческими высыпаниями на коже конечностей, иногда — в виде обширных кровоизлияний, особенно заметных на местах инъекций.

Лечение. Основные усилия направляются на активацию кроветворной, системы и борьбу со вторичной инфекцией. Прекращают прием всех медикаментов, которые способствуют разви-тию агранулоцитоза (амидопирин, стрепто-цид, сальварсан и др.)- Производят перели-вание крови, применяют тезан по 0,01—0,02 г внутрь 3 раза в день как средство, стимули-рующее лейкопозз; с этой же целью назна-чают пентоксил, лейкоген. Положительный эффект дает применение кортизона, анти-анемина, камполона, витамина С, В12 . Необходимы тща-тельный уход за полостью рта и глотки, осторожное удаление некроти-ческих масс из глотки и обработка этих участков 5% раствором перманганата калия. Назначают щадящую диету, по¬лоскание горла антисептическими растворами.

Инф мононуклекоз (бол Филатова) – этиология – Эпштейн-Барр. Тонзиллит – язвенно-пленчатый, налет не вых за пределы минд, увеличены л\у. Лечение – виферрон.

Билет 18.

Вопрос 1. Физ реакции при раздражении вестиб аппарата:под действием углового ускорения происх генерация воз-я в ампулярн рецепторах,прямолин-го-раздраж-е сенсор пятен преддверия.Принцип рецепции ускорений один-волосковые сенсорные клетки и сис-ма облад своиством инерции,кот под возд ускорения способна сдавливать или отклонять волоски клеток сесоэпителия в ту либо другую сторону 5 типов вестиб реакций:1)вестибулосоматич реак-обеспеч перераспределение мыш тонуса при возд ускорений на организм 2)окуломоторные реакц опр-т возникнов нистагма 3)вестибуловегетативные реак-пов АД,учащ ЧСС,возник тошноты и рвоты при воздействии ускорений 4)вестибуломозжечков реак напр на поддер положен телав простр-ве в момент соверш акт движенийна фоне возд ускорений 5)централ ан-з и коррекция вестибулосенсорной реакции-головокружение обусл наличием вестибулокортикал связей с коро ГМ

Спонтанный нистагм-непроизв колебат движение глаз яблок,м/б1по плоскости:гориз-вертик-ротаторный,2по направлению (только гориз):правосторонний и левостор,3по амплитуде:крупно-мелко-среднеразмашистый,4по силе:3степени,5по частоте:живой и вялый,6по ритму:ритмичный-дизритмичный

Вестибулярный нистагм-непроизвол ритмич сочетанные опдергивания глазн яблок двуфазного халактера со сменойдвух движений-медл и быстр фаз Медл движ-е в одну сторону,быстрое-в противополож.Медл фаза обус-нараздраж ампуляр рецептора,а быстрая-компенсир влиянием глазодвигат центра

( см. учебник стр.405-409)

Вопрос 2. Латентные отиты новор-х:50-60%Этиол:общ заб(вир инф,сепсис,заб бронхол сис и ЖКТ),нар разв-я:недонош,рахит,иск вскар.Плохой отток сод бар полости ч/з слух трубу при отсут перфорации бараб перепонки в дальн приводит к обр гнойн экссудата.В рез общих и мест воспал реакций происх нар обменн процессови формир диплоэтического и склеротического типов строения сосц отростка

Клиника:слабо выр симптомы,неб спонт боль,м/б субфебр,сниж слуха.Отоскопически:бар переп мутная,ин,екция сосудов,свет реф-с рассеивается,обл сосц отростка не изм.В КАК:лейкоцитоз,пов СОЭ

Леч:прежде леч общее заб,анемизация полости носа и носоглоки,фонофорез,туалет уха с закап спирт капель,после прекр гноетечения-ФТ-УВЧ и сух тепло.Для улучш оттока-парцентез,тимпанопункция

(см. учебник детские ЛОРы стр.87)

Вопрос 3. (кратко)Интубация трахеи как один из методов дыхательной реанимации Показания: острая дыхательная недоста-точность при терминаль¬ных состояниях, шоке, отравлениях с нарушением дыхания; обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д. Техника. Положение больного строго гори-зонтальное на спине, голова разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову необходимо подложить небольшую подушку. Интубацию трахеи производят через рот под контролем прямой ларингоскопии под внут-ривенным наркозом барбитуратами или сомбревином с введением мышечных релак-сантов деполяризующего действия (180 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Так как насыщение артериальной крови кислородом значительно уменьшается, необходимо за 2—5 мин до интубации произ-водить вентиляцию легких кислородом через маску. Терминальное состояние служит показанием к экстренной инту¬бации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предвари-тельной анестезии. Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки откры-вает рот больному. Под визуальным контро-лем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларин¬госкопа с зажженной лампочкой. Клинком отжимают надгортанник кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой вводят в трахею интубационную трубку соотвествующего размера. При наличии у больного самостоятельных ды¬хательных движений введение трубки осуществляется во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по поступлению из по-следней струи воздуха (при выдохе или надав¬ливанию рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов дыхание над противопо-ложным легким становится резко ослаблен-ным или совсем не прослушивается. В этом случае нужно осторожно подтянуть трубку, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое на¬растание цианоза свиде-тельствуют о проникновении трубки в пище-вод. Тогда извлекают трубку и в течение нескольких минут осуществляют гипервенти-ляцию легких кислородом через маску, а после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации. Через тонкий резиновый зонд (катетер), присоединенный к ас¬пиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выде-лений. После этого к интубационной трубке присоединяют дыхательный аппарат и при-ступают к принудительной вентиляции лег-ких. Для создания герметичности манжетку интубационной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим. Полость рта больного рыхло тампонируется бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или 0,9% раствором NаСl. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт. Интуба-ционную трубку фиксируют к голове посред-ством липкого пластыря или бинта. Искусственную трубку фиксируют к голове посредст-вом липкого пластыря или бинта. Искусст-венную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при термальных состояниях. При необходи-мости длительного при¬менения искусствен-ного дыхания или невозможности итубации прибегают к трахеостомии. Осложнения: гипоксия или гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, механическое по-вреждение зубов и слизистой рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возник-новением гематом и кровотечения, асфиксии вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреж-дение черпаловидных хрящей.

Билет 19.

Вопрос 1. Барабанная полость. Евстахиева полость имеет шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Стенки барабанной полости:Верхний стенка, или крыша барабан-ной полости представлена костной пластин-ной толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отвер-стия, через которые проходят сосуды, несу-щие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего. Нижняя (ярем-ная) стенка, или дно барабанной полости граничите лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал а нижнее широкое -в барабанное устье слуховой трубы. Кроме того передняя стенка пронизана тонкими канатами , через которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. Задняя стенка (сосцевидная) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход, сообщающий надбарабанное пространство с постоянной клеткой сосцевидного отростка – пещерой. Ниже этого хода имеется выступ -пирамидальный отросток, от которого начи-нается стременная мьшца. На наружной поверхности пирамидального отростка рас-полагается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерваНаружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней косной стенки наружного слухового прохода. Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенка является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы - мыс, образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1см3. В ней различают шесть стенок верхнюю, нижнюю .переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Топография и содержание барабанной полости.Барабанную полость условно делят на три отдела:1. Верхний -аттик, или эпитимпанум. Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонка 2. Средний - наибольший по размерам (мезотимпаниум) 3. Нижний (гипотимпаииум)- углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонка Содержимое барабанной полости составляют слуховые к осточки, связки, мышцы, нервы и сосуды. Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу). Она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки.Слуховые косточки - молоточек (имеет рукоятку, шейку и головку), наковальня (имеет тело, короткий отросток и длинный отросток) и стремечко (имеет головку, две ножки и основание) - связаны между собой сочленения, анатомически и функционально представляют собой единую цепь. Рукоятка молоточка соединена с барабанной перепон-кой, основание стремени находится в нише окна преддверия. Основная масса слуховых косточек (головка и шейка молоточка, тело наковальни) находится в надбарабанном пространстве. 6

Вопрос 2

.Инородные тела гортани, трахеи и бронхов Клини-ка. При попадании инородного тела в гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии просвета голосовой щели наступают моментальная асфиксия и смерть, при частичном закрытии -охриплость, кашель, отек слизистой оболочки, .инородные тела могут быть различных размеров и характера Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, облитурируя просвет и вызывая тем самым ателектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сегментарного бронха приводит к ателектазу всего легкого или большей его части. В результате в другом легком возникает эмфизема, органы средостения смешаются в больную сторону. Объем и функция здорового летного уменьшаются У больного появляются одышка и симптомы сердечнососудистой нед-ти. Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте возникает очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных кровеносных сосудов. Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инородным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела характеризуется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновением трофической язвы в месте давления инород-ным телом на стенку дыхательной трубка В редких случаях в месте внедрения инородного тела наблюдается склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. При исследовании легких больного с инородным телом, не обтурируюших бронх, определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения, при аускультаиии -ослабление дыхания.. при ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук на больной. Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяет не только уточнить характер и локализацию инородного тела. Но и определить характер возникающих осложнений. Диагностика основывается на данных анамнеза, физикального и рентгенологического иссле-дования легких, ларингоскопии, маленьким детям производят только прямую ларинго-скопию. В этот момент можно удалить балло-тирующее в трахее инородное тело.взрослым диагноз ставится в момент бронхоскопии. Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно был, удалено. Иногда удаление производят под рентгенолоческим контролем.. Детям, пожи-лым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стеи-озированном дыхании или асфиксии показа-ны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя трахеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя..

Вопрос 3. Нейросенсорная тугоухость – поражение различных нейросенсорных отделов слух анализат (от кохлеарн рец-ров до слух зоны коры гол мозга). Классификация: I. Уровень поражения: -кохлеарная (рецепторная, перифер); -ретрокохлеарная (пораж спир ганглия или 8 нерва); -центральная (стволовая, подкорковая и корковая); -смешанная (сочет наруш звукопроведения и восприятия). II. По времени потери слуха: -внезапная (с начала возникнов прошло не более 12 ч); -острая (до 1 мес); -хроническая (более 1 мес).

Этиология: инф заболевания, растр-во кровообращ сосуд внутр уха, интоксикац, воспал в сред и внутр ухе, травма, невринома 8 нерва, возрастная.

Ототоксичные препараты: а\б (аминогликозиды: стрептомицин, гентамицин, канамицин…), цитостатики, хинин и его производные, петлевые диуретики (лазикс). Ототоксич эффект проявляется у людей с наруш ф-и почек и печени, у дет 1-х лет жизни, пожилых.

Клиника: сниж слуха и шум в ушах (писк, свист, звон), мб головокруж и растр равновевия.

Лечение: при внезапной и острой лечение должно быть начато как можно раньше, в период обратимых изменений нервной ткани (больные подлежат экстренной госпитализации). Лечение основного заболев (нетоксичные препараты). Д\улучшения кровообращ – трентал, кавинтон, мб кортикостер. Д\уменьш шума – заушные новокаиновые блокады.

( см.учебник стр.503-508)

Билет 20.

Вопрос 1. Сосцевидный отросток. У новорожденных: сосцевидная часть сред-него уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаданего края барабанного кольца, содержащего только одну полость -антрум. С возрастом ребенка, начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Фор-мирование отростка заканчивается к концу 6 года, началу 7-го года жизни. Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро-кинутый вниз верхушкой— выступом. Внут-реннее строение отростка неодинаково и зависит от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю-щим эпителием. По мере роста кости количе-ство воздухоносных клеток все время увели-чивается. По характеру пневматизации различают:. 1 пневматический тип строения сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и распро-страняются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2 диплоитиче-ский(спонгиозный, губчатый) тип строения., в этом случае количество воздухоносных клеток невелико; они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) склеротический (компактный) тип строения. Сосцевидный отросток образован плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический являются следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний. Анатомическое строение сосцевидного отростка - все воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и распо-ложения сообщаются друг с другом и с пе-щерой, которая посредством адитус эд антрум сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера - единственная воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа строения .сосцевидного отростка У грудных детей в отличие от взрослых она значительно больше по объему и расположена довольно близко к наружной поверхности сосцевидного отростка У взрослых пещера лежит на глубине 2-2,5см от наружной поверхности сосцевидного отростка. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная пластинка, при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является аналогом и продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Над внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба В нем лежит сигмовидная венозная пазуха, через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной постной пластинки. В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный костно-кортикальный слой, поверхность которого шероховата, в особенности в нижнем отделе, где прикрепляется м.стерноклаидомастоидеус. На внутренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда, где прикрепляется двубрюшная мышца через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается треугольной формы гладкая площадка, получивщая название треугольника Шило. В передневерхнем углу этого треугольника находится ямка в виде площадки, которая соответствует наружной стенке ангтрума. В этой области и производится трепанация кости в поисках пещеры при мастоидитах и антритах у детей.

Вопрос 2. врожденные пороки развития гортани. Врожденные мембраны встречаются на уровне голосовых складок и под ними. Характерным является дисфония, инспираторный стридор, лающий кашель. Мембрана гортани может протекать и без яркой симптоматики. Чаще обнаруживается у детей школьного возраста, когда родители обращают внимание на одышку во время игр и на афонию. Мембрана гортани обычно серо-белого цвета, иногда приобретает розовую окраску, от расположена преимущественно у передней комиссуры, реже в межчерлаловидном пространстве. Лечение. Удаление мембраны гортани у маленьких детей, если нет виталь-ных показаний, не всегда показано, поскольку с возрастом просвет гортани увеличивается и дыхание улучшается. При резком затрудне-нии дыхания производят трахеотомию с последующим иссечением мембраныУ детей старшего возраста выбор метода лечения зависит от степени стеноза, размеров мем-браны и ее локализации. Врожденный стридор. Возникает после рождения или на 2—3 < недели жизни. Проявляется свистя-щим шумом при вдохе. Иногда тембр шума при учащенном дыхании становится более высоким, напоминает воркование голубей, мурлыканье кошки. Шум усиливается при возбуждении ребенка, крике и уменьшается во время сиа, если ребенок спокоен. Харак-терным для врожденного стридора является чистый голос, отсутствие цианоза, спокойное глотание. Вначале постоянный, шум при вдохе может затем появляться лишь временами при усиленном дыхании и полностью исчезнуть к 2—3 годам. Общее состояние ребенка при врожденном стридоре вполне удовлетворительное, сосание нормальное. Отмечаются более частые простудные забо-левания и их более тяжелое течение. За-трудненный вдох, компенсированный в нормальных условиях, становится отяго-щающим обстоятельством при бронхопнев-монии. Причиной заболевания является аномалия наружного кольца гортани. Мягкий, свернутый надгортанник, а также сближенные черпало-надгортанные складки, приса-сывающиеся при вдохе в полость гортани, порождают характерный инспираторный шум. Хронический характер стридора дает повод дифференцировать заболевание с патологи-ей носа, аденоидными разращениями, загло-точным абсцессом или ларингитом. Лечение стридора должно быть патогенети-ческим. Антиспазматические средства бес-полезны Необходимо укрепил, хрящевой остов гортани, в связи с чем характер питания ребенка приобретает особое значение. Назначают витамин Д в рыбьем жире, каль-ций хлорат по 1—2,5 г в сутки, ультрафиоле-товое облучение.Стридор может быть обу-словлен и врожденной кистой гортани. Киста проявляется не с рождения, как врожденный стридор, а между 4—15 месяцами. Киста располагается латерально, рядом с надгор-танником. По мере роста она раздваивает свободный край надгортанника, черпалонад-гортанную складку и при каждом вдохе про-лабирует в полость тртани.Инспираторная одышка в отличие от врожденного стридора прогрессирует. Стридор усиливается при пустом глотке. Без лечения врожденная киста гортани может обусловить прогрессирующую асфиксию. Диагноз устанавливается при помощи прямой ларингоскопии. Лечение врожденной кисты гортни оператив-ное. Самый щадящий метод лечения пункция кисты с аспирацией содержимого. Рецидивы наблюдаются редко.

Вопрос 3. Острый фибрянозно-пленчатый стенозирующий ларинготтрахеобронхит встречается у детей до 5—7 дет.Этиология. Чаще всего вирусная инфекция, а также активизация бактериальной флоры дыха-тельного дерева (стафилококка). Известное значение имеет «аллергическая настроенность детей.Заболевание отличается тяжелым течением. Характерным является повышенная секреция, которая закупоривает бронхи и требует не интубации, а срочной трахеотомии, аспирации экссудата через канюлю и путем нижней бронхоскопии. Чаще встречаются формы заболевания без участия гортани. При тяжелом течении в области трахеи и бронхов образуются фибринозные пленки, резко затрудняющие дыхание. В этих случаях большую роль играет вторичная инфекция, главным образом стафилококк. На голосовых складках, в подскладочном отделе, на надгортаннике и черпалонадгортанных складках, т. е. в местах, где слизистая обо-лочка покрыта многослойным плоским эпи-телием, фибринозные пленки плотно прикре-плены к подлежащей ткани. Просвет бронхов, а иногда и трахеи может быть обтурирован пробкой из пленки и густого отделяемого. клиника. Начало заболевания острое, течение молниеносное. При легком течении отмечается одышка, трепетание крыльев носа. Вначале, когда поражена только гортань, одышка инспираторная, при распространении процесса на трахею и бронхи- смешанного типа. При аускультации нежные диффузные хрипы. Рентгенологически определяются участки ателактаза. При прямой ларингоскопии выявляется воспалительный отек подскладочного отдела и обильное количество слизисто-пюйного или гнойного отделяемого в трахее и бронхах. Когда желтоватые или зеленоватые фибринозные пленки . покрывают отечную с некротически-геморрагическими участками слизистую оболочку подскладочного отдела трахеи и бронхов, в состоянии ребенка наступает резкое ухудшение. Цвет лица приобретает серо-пепельный оттенок, он становится беспокойным, могут начаться судороги, что связано с интоксикацией центральной нерв-ной системы и развитием метаболического ацидоза. Пленки блокируют дыхательные пути с развитием ателектаза больших участ-ков легкого.Заболевание следует дифферен-цировать с инородным телом дыхательных путей .При отсутствии соответствующего лечения ребенок погибает даже при удовле-творительном дыхании, что обусловлено выключением обширных участков легкого, а также токсикозом и обезвоживани-ем.Лечение. Необходимо с самого начала заболевания проводить активную противо-отечную, противовоспалительную, дезииток-сикационную терапию. Назначают антибио-тики широкого спектра действия в больших дозах, переливание крови. По показаниям — средства, тонизирующие сердечную дея-тельность, кортикостероиды. Назначают также отвлекающие средства, щелочные ингаляции, увлажненный кислород, теплое питье. Хороший эффект оказывают ингаля-ции различный смесей. Показано назначение протеолитических ферментов как место, так а парентерально. Необоснованное введение антидифтерийной сыворотки может усилить отеки. Противопоказаны атропин (усиливает сухость) и наркотики (подавляющие калиевой рефлекс). Если при прямой ларингоскопии не обнаруживается отек гортани, 2—3 раза в день производят отсасывание гноя, активный дренаж трахеобронхиального дерева через прямой ларингоскоп часто приводит к выздо-ровлению. В случае обнаружения отека гортани лучше приступить к трахеотомии, поскольку многократное отсасывание секрета травмирует больную гортань.Преимущество имеет нижняя трахеотомия. Наличие трахео-томического отверстия позволяет тщательно очистить трахею и бронхи от фибринозных масс, а также легко вводить лек.вещества (щелочные растворы, водные растворы антибиотиков, ферменты). После операции необходимо принять меры для устранения метаболического ацидоза. Следует учесть, что после трахеотомии у таких больных нередко возникает медиастинальная эмфи-зема, пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки, а также аэрофагия, вызывающая острое расширение желудка и кишечни-ка.Воздух помещения, в котором находится ребенок, должен быть увлажнен. При благо-приятном течении трахеотомическая трубка удаляется на 6—8 день. Наблюдение за ребенком должно быть длительным, по-скольку возможны вторичные осложнения со стороны легких, а также формирование рубцового стеноза

Билет 21.

Вопрос 1. Анатомия глотки.

В глотке различают три отдела:1. Верхний-носоглотка.2. Средний-ротоглотка 3. Нижний-гортаноглотка. Носоглотка выполняет дыхательную функцию. Вверху своя носо-глотки фиксирован к основанию черепа, сзади носоглотка граничит с 1 и П шейными позвонками, впереди находятся хоаны на боковых стенках располагаются глоточные отверстия слуховых труб. Кзади от устья слуховой трубы имеется глоточный карман, в котором находится трубная миндалины (4-5 миндалины глотки). На границе верхней и задней стенки носоглотки находится глоточ-ная (3 или носоглоточная)миндалина. Ротог-лотка. Здесь происходит перекрест дыха-тельного и пищеварительного тракта. Спереди ротоглотка через зев открывается в полость рта. сзади она граничит с 3 шейным позвонком. Зев ограничен краем мятного неба, передними и задними небными дужками и корнем языка Между небными дужками находятся небные миндалины (1 и П). На корне языка располагается язычная минда-лина глотки. Гортаноглотка. Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхний край надгортанника и корень языка. Книзу гортаноглотка воронкообразно сужива-ется и переходит в пищевод Гортаноглотка располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань имеются грушевидные синусы. Строение глотки. Стенка глотки состоит из четырех слоев: ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи -мышечным слоем. Мышцы покрыты соед.тканью - адвентици-ей.Слизистая оболочка глотки в верхней части покрыта многорядным мерцательным эпителием, а в средней и нижней частях- многорядным плоским эпителием. В слизи-стой оболочке много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины локализуется в подслизистом слое. Фиброз-ная оболочка вверху прикрепляется к костям основания черепа, книзу - к подъязычной костя и щитовидному хрящу. Мышечный слой представлен циркулярными и продольными

Вопрос 2. Острое воспаление среднего уха у детей.

Острый средний отит - воспаление всех полостей среднего уха (6арабанная полость,слуховая труба ,ячейки сосцевидного отростка.) Выделяют 2 стадии заболевания:1. Доперфоративная ( острый катаральный отит) 2.Перфоративная (острый гнойный отит). Этиология Возбудители - стрептококки, пневмококки, стафилококки. Пути проникно-вения инфекции - транстубарный, гематоген-ный, или при травме барабанной перепон-ки.Патогенез. В патогенезе имеют значение 6 факторов: 1. Вид микроорганизма;2. иммуно-биологическое состояние больного;3. возраст больного;4. структура сосцевидного тростка;5. морфологические изменения в среднем ухе, вызванные перенесением ранее заболеванием;6. состояние носа и ротоглотки. Возбудителем чаше всего является стрептококк,.Возраст — -в основном у детей.Существует 3 вида строения сосце-видного отростка.1. Диплоитический;2. Склеротический3. ПневматическийСтруктура отростка зависит от рассасывания миксоид-ной ткани. Клиника Выраженный болевой синдром. Боль иррадиирует в челюсть. глазницу, висок, зубы. Боль значитеньная, пульсирующая. Имеется шум в ухе обычно пульсирующего характера. Повышение температуры тела. Нарушение сна и аппетита. Симптом Пинса — ребенок лежит на больном ухе. Симптом Вате — болезненность при надавливании на козелок. Отоскопическая картина. Незначительная гиперемия. Выпячивание барабанной перепонка Просветление в месте возможного разрыва При начале выздоровления вьпячивается молоточек. Можно рассечь барабанную перепонку для удаления экссудата из бара-банной полости, чтобы не было стойкой перфораиии. Заболевание может протекать в различных формах. 1 . Острый сальпингоотит (тубоотит). 2. Острый средний отит( воспаление барабанной полости) 3. Латентный острый средний отит. 4. Травматический острый средний отит. Развивается после перфорации барабанной перепонки. При ударе происходит кровоизлияние,- присоединение инфекции- нагноение — воспаление. 5. Язвенный острый средний отит. Формы воспаления: Катаральное; гнойное; гнойо-фибринозное; геморрагическое, язвенно-некротическое. Периоды течения заболева-ния:1Возникновение и нарастание восспали-тельного процесса 2. Начало регрессии процесса. Наступает после прободения барабанной перепонки и появления гноете-чения. 3. Разрешение воспалительного процесса. Лечение 1. Анальгетики( в ухо закапываем спирт, масло чайного дерева и растительного масла).2. Для улучшения вентиляции в нос Нафтизин, глазолин, эфед-рин. 3. Антибиотики( тетрациклин, пеницилин, окситетроцикллин). 4. Витамины. 5. Препараты кальция. 6. Физиотерапия( сухое тепло, УВЧ). 7. Парацентез.

Вопрос 3. Осложнения ангин. Паратонзилярный абсцесс представляет собой острое воспаление паратонзилярной клетчатки и окружающих тканей в результате проникновения инфекция из лакун или нагноившихся фолликулов. Виды паратонзилярных абсцессов: 1.Верхний( передневерхний) образуется м/д передневерхней частью небной дужки и миндалины Клиника: жалобы на нарастаю-щие боли при глотании, чаше с одной сторо-ны, температура тела повышается. Боль усиливается при глотании, поворотах головы. Открывание рта затруднено и болезненно. Голос гнусавый. При фарингоскопии опреде-ляется резкая гиперемия сл.оболочки и инфильтрация соответствующей половины мягкого неба и небных дужек. Небная минда-лина напряжена и смещена к середине и книзу. Шейные и подчелюстные л/у увеличе-ны. Лечение: оперативное. Разрез проводят на середине линии, соединяющей основание язычка и последний коренной зуб. Обезболи-вание производится лидокаином в виде аэрозоля. Производят разрез до 1см длиной, затем тупо прокалывают и раздвигают мягкие ткани на глубину 1-2 см. На следующий день нужно осмотреть больного: развести края разреза и выпустить скопившийся гной. Если вскрыли абсцесс, а гной не выделился это инфильтративная форма паратонзиллита. Полоскания проводятся часто. 2 Задний паратонзиллярный абсцесс находится между миндалиной и задней небной дужкой. Опасно спонтанное вскрытие абсцесса что может привести к аспирации гноя, реактив-ному отеку гортани, рекомендуется вскрытие, дренирование на фоне мощного антибак. 3. Нижний паратонзилярный абсцесс нахо-дится м/д небной и язычными миндалина-ми. 4. Наружный паратонзилярный. Нах. кнаружи от небной миндалины. Заглоточный абсцесс встречается в детском возрасте. Он находится между позвоночной фасцией, и фасцией покрывающей мышцы глотки в клетчаточном пространстве куда оттекает кровь и лимфа от миндалин. Это пространство разделено серповидной связкой, сообщается с передним средостением. Окологлоточные (парафарингеальные) флегмоныВозникают при распространение инфекции на боковые клетчаточные про-странства. Могут распространяться на средостение. Необходимо срочное хирурги-ческое лечение.

Билет 22.

Вопрос 1. Лицевой нерв. Лицевой нерв после выхода из мозга про-ходит во внутренний слуховой проход, затем в канал лицевого нерва (фаллопиев), имеющий горизонтальное и вертикальное колена. Участок горизонтального колена выступает барабан¬ную полость на внут-ренней (лабиринтной) стенке в виде валика. Нерв выходит на основание черепа через шилосошевидное отверстие и образует боль¬шую гусиную лапку.На своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, подчелю¬стную и подъязычную слюн-ные железы; обеспечивает вкусовую чувст-ви¬тельность на передних 2/3 язы-ка.Топическая диагностика поражений лицевого нерва• Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухо¬вого прохода до узла коленца (при переломах основания черепа, неври-номе слухового нерва). Выявляется:1. Паралич всех трех ветвей лицевого нерва - смещен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможно наморщить кожу лба на сто¬роне поражения.2. Сухость глаза.3. Нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.4. Гиперакузия - восприятие ухом на пораженной стороне звуков более громко (если патологический процесс не затронул орган слуха).• Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от узла коленца до уровня от-хождения n.stapedius и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения chorda tympani.Наблюдаются все признаки, перечисленные выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.• Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососце-видного отверстия (уровень околоушной железы).Выявляются признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и гиперакузии. Паралич лицевого нерва центрального генезаСохранена способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицево¬го нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны (двухсторонняя иннервация).

Вопрос 2.Отогенный менингит

Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки возникает в резуль-тате распространения инфекции в субарах-ноидальное пространство из полостей среднего и внутреннего уха или является следствием других внутричерепных осложнений. Пути распространения инфекции контактный и лабиринтоген-ный.Клиника отогегагого менин-гита складывается из общих симптомов ин-фекционного заболевания, менингиальных и в ряде случаев очаговых сим¬птомов.Общие симптомы - общее состояние больного, как правило, тяжелое. Температура достигает 38-40°С, с суточными колебаниями в пределах одно¬го градуса. Обычно наблюдается тахи-кардия, соответствующая температуре. Дыха-ние учащено, ритмичное, кожные покровы бледные.Менингиальные симптомы;Головная боль становится диффузной, очень интенсив-ной, распираю¬щей. Она часто сопровождается тошнотой и рвотой. Рвота не связана с приемом пищи, возникает чаще при усилении головной боли.Определяется ригидность затылочных мышц и симптом Кериига (боль и сгибание ноги в коленном суставе при попытке разогнуть ее), а также верхний и нижний симптом Брудзинского, скуловой симптом Бехтере-ва.Отмечается изменение сознания: вялость, заторможенность, оглушен¬ность. Может наступать затемнение сознания вплоть до сопора.Очаговые симптомы. Различают симптомы поражения вещества мозга и череп-ных нервов. Черепные нервы вовлекаются в процесс при базальной локализации менинги-та.Диагностика.При наличии характерных менингиальных симптомов и картины спин-номозговой жидкости диагноз несложен. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезным менингитом, цереброспиналь-ным менингитом.Лечение включает хирургиче-скую санацию очага и антимикробную те¬рапию. Производится расширенная санирующая операция уха, которая, кро¬ме обычного объема хирургического вмешательства включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отро-стка и сигмовидного синуса.Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная те¬рапия. Вводят до 3000000 ЕД пенициллина в сутки внутримышечно. Также возможно внутривенное и интра-каротидное введение, а также введение в спинномозговое пространство. Пенициллин сочетают с линкомицином, це-фалоспоринами.Патогенетическое лечение: дегидратация (внутривенное введение 2-4 мл лазикса в сутки, 30-60 г маннитола в сутки в 300 мл физиологического раствора струйно внутривенно) Дезинтоксикация (питье в виде соков, внутривенно вводят гемодез, ре-ополиглюкин, раствор Рингер-Локка; витамины В1 и В6, С; внутривенно также вводят уротропин, снижающий проницаемость гематоэнце-фалическо-го барьера.При необходимости вводят сердечные гликозиды, тонизирующие сред¬ства, аналептики,