Вопрос 3.

Хронический ларингит. Возникновению патологического процес­са в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся ост­рые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алгогольных напитков, различного рода профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и га­зов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) также может служить причиной хроничес­кого воспаления гортани. Предрасполагающими моментами явля­ются заболевания сердца и легких, которые ведут к застойным явлениям в верхних дыхательных путях. Существенную роль иг­рает аллергическая настроенность организма. У больных хрони­ческим атрофическим ларингитом особенно часто выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания бронхов, хронический не­фрит, эндокринные заболевания. Одним из частых предраспола­гающих моментов в возникновении и развитии хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена. Клинически хронический ларингит может проявляться охрип­лостью, чувством упорного першения, неловкости в горле, каш­лем, стенозированием. Перечисленные симптомы находятся в зависимости от локализации процесса и его давности. Карди­нальным симптомом хронического ларингита является дисфония - изменение голоса. Диагноз ставят во время ларингоско­пии, широко используют стробоскопию и микроларингоскопию. Хронический ларингит следует дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом. Хронический ларингит развивается главным образом в облас­ти голосовых складок и в межчерпаловидной области. Различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, ги­пертрофическую и атрофическую. При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи. При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергаются как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия без или с ороговением поверхностных слоев ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойствен­на плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увели­чением числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиловидном слоях. При гиперкератозах, кроме того, изменяются зернистый' и роговой слои, резко утолщающи­еся и насчитывающие по нескольку десятков клеточных слоев. Хронический гипертрофический ларингит может быть диффуз­ным и ограниченным. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость. Резко выраженная охриплость вплоть до афонии наблюдается при пахидермиях гортани, особенно в межчерпаловидной области, что объясняется неполным смыканием голосовых складок и наличием вязкого отделяемого в гортани. При диф­фузной форме хронического гипертрофического ларингита ларингоскопически выявляется утолщение слизистой оболочки горта­ни и ее гиперемия в период обострения. При гипертрофии скла­док преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда такие больные фонируют складками преддверия. Ограниченные формы хронического гипертрофического ларин­гита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани. Утолщения голосовых складок в виде симмет­рично расположенных на границе их передней и средней третей маленьких бугорков из эпителия и эластической ткани известны под названием узелков певцов, а у детей - узелков крикунов. Пахидермии, лейкоплакии и кератоз обычно возникают в области голосовых отростков черпаловидных хрящей и в межчерпаловидном пространстве. Гиперплазия слизистой оболочки желудочков гортани (пролапс) проявляется в образовании валиков, прикры­вающих голосовые складки. Значительно реже наблю­дается отечная гипертрофия голосовых складок - ларингит Рейнке - Гайека. Он выражается в образовании на голосовых складках, в области их передних двух третей, отечных припух­лостей, напоминающих полипы и колышащихся, как парус, при дыхании и фонации. При хроническом атрофическом, ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и, выраженная сухость ее, наличие вяз­кой мокроты и корок.

Лечение. Проблема терапии хронического, особенно гипертрофического ларингита, остается актуальной в связи с длительностью его течения, слабой результативностью лечения, наличием в ряде случаев сопутствующего дискератоза и способ­ностью к переходу в злокачественные новообразования. Больному хроническим ларингитом ларингоскопически определяется истончение сли­зистой оболочки гортанледует настоятельно ре­комендовать прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевание носа и носоглотки, поскольку дыхание через рот вредно отра­жается на состоянии гортани. Хронический катаральный ларингит сравнительно хорошо под­дается лечебным мероприятиям. Широко используют ингаляторные процедуры типа щелочно-соляных и масляных ингаляций. При хроническом гипертрофическом ларингите лечение зави­сит от выраженности процесса, его длительности и микроларин­госкопической картины. В гортань вливают противовоспалитель­ные средства: 10% раствор иманина; химотрипсин, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия; гидрокортизон; сок каланхоэ. Применяют и вяжущие средства: 3% раствор колларго­ла, водно-глицериновый раствор таннина. При данной форме ларингита широко применяют хирургическое лечение. Под конт­ролем операционного микроскопа удаляют гиперплазированный эпителий, пахидермию, лейкоплакию, полипозно-измененную сли­зистую оболочку гортани. Удаление их является профилактикой рака. При атрофическом ларингите назначают щелочнокалиевые или сероводородные ингаляции. Обычно сочетаются щелочные и ма­сляные ингаляции. При наличии корок и густого отделяемого в гортани рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином. Хронический гипертрофический ларингит, дискератозы сли­зистой оболочки гортани относятся к группе предраковых со­стояний, поэтому лица с подобными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению. Снижению заболеваемости ларингитами способствует профи­лактика простудных заболеваний, закаливание организма.

Парезы и параличи. Могут возникнуть в рез-те воспалительного и регенеративного процессов в мышцах и гортанных нервах (миогенные и неврогенные).

Центральные (кортикальные): при ЧМТ, внутричер кровоизлиян, множ склерозе, сифилисе…, мб односторонн и двусторонн. Чаще связаны с поражением продолг мозга и сочет с параличем мягкого неба. Симптомы: растр-ва речи, дыхания, мб судороги. Диагностика: при ларингоскопии – нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Периферические: связаныс повреждением нервных проводящих путей в обл шеи и гр полости (травмы, опухоли, абсцессы); односторонние, обусловлены наруш иннервации верхнегортанного и возвратного нервов (опух пищевода и средостения, увелич перибронхиальн и медиастин л\у, изменения в обл верхушки легкого). Причина парал возвр нерва – аневризма аорты слева, аневр прав подключ арт. Клиника: осиплость голоса, стеноз при двустор. При ларингоскопии – наруш подвижн черпаловидных хрящей и голос связок. Стадии одностор пареза: голос скаладка укорочена, но сохран некоторую подвижн при вдохе; стан-ся неподвижна, в срединном положении; компенсация с здор стор – плотно приближ к голос склад противоп стороны – звучный голос. Диагностика: Рентген, КТ орг гр пол, кровь на РВ.

Лечение: терапия основного заболев. При двустор параличе 3 степ – трахеостомия.

Миопатические: обусл пораж мышц гортани (преимущ-но суживателей – голосовой мышцы). При двустор параличе гол мыш – м\д складками образуется овальн щель. Парал попер межчерпаловидн мышцы – пр-во треуг фор в задней\3 голос щели (черпалов хрящи не смыкаются). Парал боковых перстнечерпал мыш –форма ромба.

Билет 8.