Вопрос 2. Отогенный абсцесс мозжечка. Клиника и характер атаксии. Тактика, лечение.

Как отогенный абсцесс мозга (Билет 24), но особенности:

– смещения М-эхо нет, есть ликворная гипертензия (на ЭхоЭГ)

– двигательные нарушения на стороне абсцесса

Клиника: рвота вследствие прямого раздражения стволовых отделов мозга. Вынужденное головы: резко откинутая кзади при отсутствии ригидности (при начинающемся отеке мозга). Головная боль:

- в затылочной области иногда с иррадиацией по задней по­верхности шеи

- лобная область (орбитальные и ретроорбитальные боли) - раздражение мозжечкового намета. Патогмонично: приступообразная головная боль во второй поло­вине дня или ночью.Очаговые симптомы:

- головокружение

- наруше­ния мышечного тонуса

- нарушения координации (всегда на стороне поражения: мимопопадание, промахование при пробах, адиадохокинез, нарушения походки - расставляют ноги, уклонение в сторону больного уха)

- появление спонтанного нистагма (горизонтальный, крупнораз­машистый, реже мелко- и среднеразмашистый, редко вертикальный - неблагоприятный симптом = вов­лечение в процесс стволовых структур, ротаторный)

- дизартрия

- парезы конечностей (в терминальной стадии)

- парезы взора, нарушения остроты зрения, застойные соски, неврит зрительного нерва, из-менение полей зрения

- вовлечение в процесс отводящего и лицевого нервов: раздражение - гиперестезия соответствующей половины лица, симптомы выпадения - снижение роговичного рефлекса и гипестезия соотв. половины лица.

Тони­ческие судороги, нарушение пульса и дыхания в терминальных стадиях.

К офтальмологическим изменениям следует отнести. Наиболее часто исследуется глазное дно, тогда как исследование остроты и полей зрения бывает затруднено из-за тяжести состояния больных.

(см. учебник стр.544-553)

Вопрос 3. (учебник стр.648)

Билет 25.

Вопрос 1. Распространение инфекции из полостей среднего уха на содержимое мозгового черепа осуществляется в следующих направлениях: 1. Через верхнюю стенку барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка в среднюю черепную ямку. У грудных детей здесь имеется не закрытая костная щель — между пирамидой и чешуей височной кости. 2. Из клеток сосцевидного отростка, среди которых особое значение приобретают угловые, выдвинутые между средней череп-ной ямкой и сигмовидной бороздой. На всем своем протяжении клеточная система сосцевидного отростка близко подходит к содержимому задней и частично средней черепных ямок.3. Через нижнюю стенку барабанной полости, имеющей иногда отверстия в костной пластинке, покрывающей луковицу яремной вены. 4. Из внутреннего уха по водопроводам улитки и преддверия, по внутреннему слуховому проходу в заднюю черепную ямку. Пути распространения инфекции из полости носа, пазух носа на содержимое глазницы, мозгового черепа следующие: 1. Анастомозы между кровеносными и лимфатическими сосу-дами.2. Тесное взаимодействие между фолликулами зубов и осно¬ванием глазни-цы.3. Слезно-носовой канал.4. Контактный путь посредством разрушения кости.

Вопрос 2. Трахеостомия

Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею. Показания для трахеостомии: II и III стадия острого стеноза гортани. ,травмы грудной клетки и черепа;при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;для длительного аппаратного дыхания:при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.Виды трахеостомии 1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к пере¬шейку щитовидной железы различают: Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колеи; Среднюю трахеостомию - после рассечения связки , соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают; Нижнюю трахеостомню -Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) коль-ца.Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Во¬прос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только меж-кольцевой мембраны.Техника трахеостомии по В.И.Воячеку Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад го-ловой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.* Строго но средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща де¬лают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх-ностной фасции шеи дли¬ной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстне¬видного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вка-лывают острый крючок под пер¬стневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети' окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахео-стомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфизе-мы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необхо¬димо проверить состояние дыхания через трахеостомическую трубку.В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выпол¬нена атипичная трахео-стомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокину-той назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномо¬ментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.Трахеотомия — один из самых распространенных мето¬дов, обеспечивающих проходимость дых.путь в стадиях де-компенсированного стеноза и асфик-сии..Техника проведения трахеотомии осуществляется у больного, лежащего на спине, с подложенным под плечи валиком После анестезии, если позволяет состояние больного (5—10 мл 0,5% раствором новокаина) делается срединный разрез кожи, отступя от вырезки щитовидного хряща при¬мерно на 2—2,5 см, что определяется пальпаторно. Длина разреза 4—5 см, который делается послойно После рассечения фасции действуют только тупым путем до обнажения трахеи. Сущест-вуют несколько вариантов трахеотомии Выбор же верхней или нижней обусловливается анатомией шеи (длинная, короткая), лока-лизацией стеноза, возрастом (детям чаще делают нижнюю трахеотомию). Вскрытие трахеи также имеет различные варианты: продольное рассечение 2—3 колец трахеи или П-образное или поперечное, между кольцами трахеи После трахеотомии необходимо тщательно отсосать содер¬жимое трахеи, дабы избежать аспирации крови, что может привести к пневмонии, с этой же целью осуществляется тща¬тельный гемостаз в ране. Кожные края лучше не сшивать, так как при кашле воздух через трахеостому может попасть в рану и вызвать подкожную эмфизему. При разрезе трахеи,< особенно в порядке реанимационных показаний, возможно ранение пищевода, когда трав-мируется задняя стенка трахеи, или при поперечном разрезе вы- L_ ступающая часть его слева (о чем писали в предыдущей главе) . Поэтому, если больной при питье поперхи-вается и кашляет, то это должно насторожить врача и заподозрить ранение пищевода.Трахеостома с первых часов требует ухода и наблюдения. Необходимо очищать внутреннюю трубку отсосом или после извле-чения просто мытьем ее с помощью ершика.