4. Эндометриоз и бесплодие.

Еще одна важная жалоба, которую предъявляют в 46-60% случаев, это бесплодие, обладающее при аденомиозе, как правило, вторичным характером. Аденомиоз обнаружен у 40-45% пациенток с необъясненным первичным бесплодием, у 50-58% - со вторичным. Кроме того, в результате аденомиоза нарушается репродуктивная функция у 15,3% женщин с привычным выкидышем в анамнезе и в 28% ему сопутствуют внутриматочные синехии.

Связь между эндометриозом и бесплодием не может быть так уж однозначна. Естественно, на поздних стадиях болезни легко выявляются причины бесплодия, к примеру непроходимость и деформация маточных труб, однако у женщин с минимальным или легким эндометриозом причины эндометриоза далеко не столь очевидны.

В частности, при лапароскопии производимой по поводу бесплодия, эндометриоз выявлялся в 20-50% случаев (как правило, минимальный или легкий). Данный факт позволяет считать минимальный и легкий эндометриоз возможной причиной бесплодия.

Патогенез бесплодия при эндометриозе точно не установлен. В целом нарушения фертильности при эндометриозе можно разделить на 4 основные группы:

1. Нарушения созревания яйцеклетки:

• сниженный функциональный резерв яичников;

• ускоренный апоптоз гранулезных клеток;

• изменение состава фолликулярной жидкости.

2. Нарушения оплодотворения:

• усиленный фагоцитоз сперматозоидов;

• снижение подвижности сперматозоидов;

• нарушения связывания сперматозоидов с прозрачной оболочкой яйцеклетки .

3. Нарушения имплантации:

• снижение содержания αVβ3 лейкоз – ингибирующего фактора;

• снижение эксперессии гена НОХ-А10.

4. Нарушения, обусловленные провоспалительными факторами:

• эмбриотоксичность ;

• снижение подвижности сперматозоидов и их способности проникать в яйцеклетку.

Среди эндокоинных и овуляторных нарушений зачастую наблюдают синдром лютеинизации неовулированного фолликула, нарушения фолликулогенеза, дефекты лютеиновой фазы и преждевременные или множественные пики ЛГ. Также безусловно оказывают влияние на фертильность эндометриоидные кисты яичников.

Если говорить о нарушениях созревания яйцеклеток при эндометриозе, то по данным ряда исследований, речь идет, как правило, о снижении функционального резерва яичников. Несмотря на возраст пациентки, снижение тем больше, чем больше тяжесть эндометриоза. Однако нельзя точно сказать обусловлено снижение течением самого процесса или же последствиями перенесенных хирургических вмешательств.

Так же причиной бесплодия могут быть нарушения фолликулогенеза и яйцеклетки вследствие дефекта гранулезных клеток. Известно, что у женщин с установленными среднетяжелой и тяжелыми формами эндометриоза гранулезные клетки быстрее подвергаются апоптозу, чем у женщин с другими формами бесплодия. Число апоптозных телец гранулезных клеток, по которым можно прогнозировать качество яйцеклеток, тем выше, чем тяжелее стадия эндометриоза.

Ни для кого не секрет, что у женщин, с эндометриозом снижена вероятность наступления беременности при естественном оплодотворении. Так же отмечается повышенная частота неудач при ЭКО у больных эндометриозом. Это может быть обосновано тем, что после инкубации в фолликулярной жидкости больных эндометриозом сперматозоиды хуже связываются с прозрачной оболочкой яйцеклетки. Это возможно обусловлено тем, что при эндометриозе изменен состав фолликулярной жидкости: уровня ФНОα, ИЛ-6 повышаются, а уровень фактора эндотелия снижается, отличается и уровень протеолитических ферментов от уровня свойственного здоровым женщинам.

Огромную роль в женском бесплодии играют провоспалительные ферменты в сыворотке и перитонеальной жидкости. Сыворотка и перитонеальная жидкость, взятые у больных эндометриозом, не обладают выраженной эмбриотоксичностью. Однако находящиеся в данных жидкостях макрофаги и антитела снижают способность сперматозоида проникать в яйцеклетку, отмечено снижение транспорта сперматозоидов через матку и маточные трубы.

В свою очередь у больных эндометриозом нарушена экспрессия молекулярных маркеров готовности эндометрия к имплантации яйцеклетки. Снижены уровни αVβ3 лейкоз – ингибирующего фактора, которые являются маркерами готовности эндометрия к имплантации, нарушена экспрессия генов НОХ-А10 и НОХ-А11, продукты которых необходимы для имплантации. Кроме того, уровень фермента , участвующего в синтезе L – секреции эндометриального лиганда снижен (белок, покрывающий трофобласт на поверхности бластоцисты).

Зачастую причинами бесплодия при эндометриозе являются недостаточная готовность эндометрия, но и низкое качество яйцеклетки и эмбриона.