13. Ситуационные задачи для самостоятельного решения.

Задача 1.

Пациентка 30 лет обратилась на приём с жалобами на бесплодие в течение 1,5 лет, обильные менструации.

Гинекологический анамнез: менструации по 5-6 дней через 32 дня, регулярные, обильные, болезненные. Начало половой жизни с 19 лет. Контрацепция - КОК («Джес – плюс») в течение 6 лет; Роды – 0; Аборты – 0;

Влагалищное исследование: влагалище узкое; в зеркалах шейка матки чистая, конусовидная, наружный зев сомкнут; бимануально: матка безболезненная, не увеличена в размерах; придатки увеличены за счет тугоэластических образований размером 40 на 40 мм на обоих яичниках, умеренно болезненные при пальпации.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

Задача 2.

Пациентка 40 лет обратилась с жалобами на боли, возникающие накануне менструации, обильные, болезненные менструации, в течении последних 5 лет. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились через 2 года после менархе, в настоящее время по 9 дней через 26-30 дней, регулярные, обильные, болезненные. Роды – 1; Аборты – 3; ВМС – 10 лет удалена 2 года назад.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, в зеркалах: шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев сомкнут. Бимануально: матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная, шаровидная. При пальпации умеренно болезненная. Придатки не пальпируются.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

4. Возможные ближайшие и отдаленные исходы заболевания.

Задача 3.

Пациентка 45 лет с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией, иррадиируют в прямую кишку, боли при половом акте, кровянистые выделения из прямой кишки, боли при акте дефекации. Стул с наклонностью к запорам. Симптоматика постепенно нарастает в течении 5 лет. Кровянистые выделения из прямой кишки эпизодические, без связи с менструальным циклом. Менструации по 6-7 дней, обильные, болезненные, через 27 дней. Беременностей 6 (2 родов и 4 аборта без осложнений). При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей. Позади матки в ретроцервикальном пространстве пальпируется бугристое плотное образование размерами 4 х 3 см, резко болезненное. При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков воспаления, в ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на перчатке небольшое количество темной крови.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

Задача 4.

В гинекологическое отделение доставлена пациентка 32 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, однократную рвоту. Из анамнеза: 3 года назад удалена эндометриоидная киста левого яичника. Беременностей 8, родов 3, абортов 4, выкидыш 1. Живот болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины сомнительные. Живет половой жизнью, от беременности не предохраняется, случайные связи отрицает. При осмотре матка несколько больше нормы, справа придатки пальпируются в виде плотного, болезненного малоподвижного конгломерата 5x7x6 см. Выделения - кровянистые, умеренные (2 день месячных).

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

4. Возможные к применению методы сохранения фертильности?

Задача 5

Больная 28 лет, жалуется на бесплодие (в браке 6 лет). Менструации регулярные с 14 лет, болезненные. Беременность 1, мед. аборт в 21 год, воспалительных заболеваний не выявлено. Менструальный цикл овуляторный. При гистеросальпингографии - маточные трубы проходимы. Муж обследован - здоров.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

Задача 6.

Пациентка 35 лет обратилась в женскую консультацию по поводу коричневых

выделений из половых путей появляющихся до и после менструации, продолжающихся по 3-4 дня, симптоматика появилась в течении 1,5 лет. Из анамнеза установлено: 2 года назад был произведен мед.аборт, с дополничельным выскабливанием.

При осмотре в зеркалах: шейка матки без особенностей. При бимануальном исследовании: матка в anteversio-anteflexio, несколько увеличена, округлой формы, плотной консистенции. Придатки с обеих сторон не пальпируются,

безболезненные. При УЗИ: миометрий неоднородной структуры, передняя стенка матки толще задней, граница между эндо- и миометрием нечеткая.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

Задача 7

Пациентка, 26 лет обратиласьс жалобами на скудные кровянистые выделения (тёмно-коричневого цвета) за 5 дней до и в течение 7 дней после менструации, иногда сукровичные выделения после полового акта. Боли в низу живота отсутствуют. Из анамнеза: 2 родов, 2 артифициальных аборта. Год назад была

выполнена коагуляция шейки матки по поводу эрозированного эктропиона. При осмотре на шейке матки на 9 и 12 часах расположены выбухающие глазки

красно-бордового цвета, кровоточащие при контакте. Матка и придатки без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

Задача 8

Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена женщина 40 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение. 5 дней назад у неё в срок началась очередная менструация, которая приобрела профузный характер. Она стоит на диспансерном учете в женской консультации с диагнозом миома матки. Менструации с 14 лет, последние 5 лет стали очень обильными и болезненными, по поводу чего ей неоднократно производилось диагностическое выскабливание.. По данным гистологии гиперпластических процессов не выявлено. Родов - 4. Абортов - 2, выкидышей - 1. Консервативное лечение не применяла.

При осмотре бледность кожных покровов, тахикардия 90уд/мин. Матка бугристая, увеличена до7-8недель, умеренно болезненная при пальпации. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

Задача 9.

Пациентка 29 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и после менструации, отсутствие беременности в течении 3 лет. Считает себя больной в течении 3 лет. В анамнезе один самопроизвольный аборт , 4 года назад в малом сроке. Гинекологический статус: шейка матки не эрозирована. Матка ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируется образование размером 5/6 см, тугоэластичной консистенции, малоподвижное, спаяное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное. Левые придатки не увеличены. Выделения слизистые.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

4. Характерные визуальные признаки эндометриоидной кисты.

Задача 10.

Больная 31 года. Жалобы на темно-кровянистые, мажущие выделения из половых путей накануне менструации и в течение нескольких дней после нее, данная симптоматика в течении 1 года.

Из анамнеза: два года тому назад перенесла операцию диатермоконизации шейки матки по поводу лейкоплакии.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД и PS в норме.

В зеркалах: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, на слизистой видны узелковые мелко-кистозные образования багрово-синего цвета, из отдельных имеются темно-кровянистые скудные выделения.

Бимануально: матка в правильном положении, увеличена до 5-6-и нед. беременности, шаровидной формы, безболезненная при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика ведения и лечения.

4. Характерные визуальные признаки эндометриоидной кисты.