6. Диагностика

Огромную роль в диагностике эндометриоза играет правильно собранный анамнез. При сборе анамнеза необходимо принимать во внимание: возраст, семейный анамнез, возраст наступления менархе и становления менструальной функции, репродуктивную функцию, перенесенные гинекологические заболевания (с особым вниманием отнестись к воспалительным заболеваниям), экстрагенитальные заболевания, характер и результаты ранее проводимого лечения.

Так же стоит обратить особое внимание на жалобы пациентки: в основном это тазовые боли разной интенсивности и локализации, бесплодие, нарушения овариально-менструального цикла.

Гинекологическое обследование – один из важнейших методов обследования пациентки с эндометриозом.

1. Необходимо произвести тщательный осмотр вульвы, влагалища, шейки матки на предмет обнаружения признаков эндометриоза. Могут быть обнаружены эндометриоидные очаги разной величины и формы: от мелкоточечных до кист диаметром 0,7-0,8 см, различной окраски;

2. При ретроцервикальном эндометриозе, эндометриозе брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок в перешейке матки обнаруживают уплотнение, расширение, болезненность кресцово маточных связок;

3. При узловом эндометриозе матка нормальных размеров или незначительно увеличена, с плотными болезненными узлами в области дна, тела и углов. При диффузном аденомиозе матка может достигать 5-8 недель беременности и более;

4. При эндометриозе яичников с одной или двух сторон, а нередко позади матки, пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники, чьи размеры и болезненность меняются в зависимости от фаз цикла;

5. Эндометриоз ректовагинальной перегородки при влагалищном или влагалищно-прямокишечном исследовании. Можно обнаружить плотное, болезненное образование с неровной поверхностью, величиной 0,8-1,0 см и более (как правило, до 4-5 см).

В настоящее время для диагностики аденомиоза применяются такие методы, как ультразвуковое исследование, МРТ, гистероскопия, гистеросальпингография, магнитно резонансная томография.

Полученные некоторыми исследователями данные свидетельствуют о том, что комплексное клинико-инструментальное обследование больных с подозрением на аденомиоз, включающее гистероскопию, гистеросальпингографию и трансвагинальную эхографию с допплерометрией периферического кровотока, позволяет достаточно эффективно диагностировать аденомиоз.

В настоящее время в диагностике аденомиоза немаловажное значение отводится трансвагинальному ультразвуковому исследованию (УЗИ). Высокая информативность метода, неинвазивность, безвредность УЗИ способствуют его широкому применению в качестве скринингового метода диагностики аденомиоза, позволяя проводить дифференциальную диагностику между различными гинекологическими заболеваниями. Вместе с тем, приводимые в литературе данные об информативности УЗИ в выявлении аденомиоза достаточно разноречивы и колеблются от 54% до 94%.Во многом это связано с тем, что диагностика заболевания базируется на определенных косвенных эхографических признаках. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками аденомиоза являются увеличение матки, ассиметричное утолщение стенок матки, наличие участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром, зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия, наличие гипо- и анэхогенных участков в миометрии. При проведении УЗИ в динамике менструального цикла отмечается, что появляются ультразвуковые признаки эндометриоза за 3-5 дней до менструации и или исчезают или значительно уменьшаются - к седьмому дню цикла.

Еще одним достаточно эффективным неинвазивным методом диагностики аденомиоза является МРТ, чья информативность МРТ составляет 42-64%. МРТ диагностика аденомиоза основана на обнаружении толщины разделительной зоны «миометрий-эндометрий» 8-12 мм, отображающей локальную гиперплазию миоцитов, окружающих эндометриальные гетеротопии. В то же время, когда аденомиоз не сопровождается выраженной локальной гладкомышечной гиперплазией, что возможно при ранних стадиях аденомиоза, данные МРТ неинформативны. Кроме того МРТ является дорогостоящим методом, что значительно затрудняет его применение в ранней диагностикие, когда его симптоматика отсутствует или слабо выражена. Кроме того, МРТ - дорогостоящий метод с ограниченной доступностью, что затрудняет его применение для ранней диагностики заболевания, когда его симптоматика отсутствует или слабовыражена. В настоящее время, по мнению многих авторов, выделены ведущие (основные) эхографические признаки заболевания, к которым относят:

1. Увеличение матки в основном за счет переднезаднего размера и ассиметричное утолщение одной из стенок;

2. Зоны повышенной эхогености круглой или овальной формы в миометрии, анэхогенные участки или кистозные полости, содержащие мелкодисперсную взвесь;

3. Нечеткий контур полости матки (неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность);

4. Зоны повышенной эхогенности в миометрии, дающие линейные акуститеческие тени;

5. Гиперэхогенные линейные структуры на границе эндометрия и миометрия.

Более четкая визуализация наблюдается на более поздних стадиях, когда уже можно обнаружить ультразвуковые критерии аденомиоза. Впервые для оценки активности аденомиоза предложили использовать данные допплерографии внутренней подвздошной и маточной артерии. У больных аденомиозом к особенностям периферического кровообращения, выявляемых допплерометрически, относят сокращение амплитуды волновых колебаний во внутренних подвздошных и маточных артериях; достоверное возрастание сосудистой сопротивляемости внутренних подвздошных и маточных артерий, которые питают матку, по сравнению с показателями в норме; кроме того, меняется рисунок допплеровского сигнала, который отражается от внутренних подвздошных и маточных артерий: имеет место появление дополнительного сглаженного зубца А, что способствует резкому увеличению длительности полупериода фазы систолы. Показатели допплерометрических индексов периферической сосудистой резистентности сопротивления (пульсационного индекса) у пациентов с аденомиозом достоверно превышают (p(0,05 - p(0,01). Эти же индексы у здоровых женщин в секреторной фазе менструального цикла на каждом уровне сосудистого русла матки, степень их увеличения коррелирует с уровнем распространенности аденомиоза.

Кольпоскопия позволяет выявить эндометриоз влагалища и шейки матки, слизистой оболочки доступной визуализации дистальной части цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части канала весьма полезна цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа.

В диагностике внутриматочной патологии, в том числе и аденомиоза, способствовало широкое внедрение в клиническую практику эндоскопического метода исследования - гистероскопии. Точность диагностики аденомиоза при проведении гистероскопии колеблется в широких пределах от 32,2% до 91,4% считают, что аденомиоз - наиболее сложный для эндоскопической диагностики вид патологии, с большим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Гистероскопическая картина аденомиоза зависит от места расположения устьев эндометриоидных образований, степени поражения самого эндометрия, а также срока исследования. Оптимальным сроком для выявления аденомиоза считается 6-9-ый дни менструального цикла. Выявление аденомиоза при проведении гистероскопии основывается на визуализации устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой матки, из которых может выделяться темная кровь; расширение полости матки и ее деформация; петлистый, скалистый рисунок стенок матки (по типу «булыжной мостовой»); многочисленные расширения устьев желез по всем стенкам полости матки на фоне выраженного фиброза стромы миометрия (по типу «пчелиных сот»).Перечисленные признаки у больных аденомиозом определяются либо диффузно по всем стенкам полости матки, либо на отдельных ее участках. В сомнительных случаях проводится прицельная биопсия миометрия под гистероскопическим контролем с последующим проведением электрогемостаза биопсированного участка.

Благодаря гистероскопии возможно точно идентифицировать эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. Зачастую для подтверждения эндометриоидных гетеротопий используют окситоциновый тест. Введение внутривенно окситоцина провоцирует сокращения матки, что в свою очередь приводит к выделению струек крови из эндометриоидных ходов. В этом случае тест трактуется, как положительный и говорит о диагнозе аденомиоз.

Тем не менее «золотым стандартом» диагностики является прямая визуализация эндометриоидных очагов с последующим гистологическим исследованием (SOGC, 2010). В настоящее время большинство гинекологов сходятся к мнению, что наиболее чувствительным методом диагностики эндометриоза является хирургическая визуализация и забор биопсийного материала из пораженных участков. Лапароскопию с диагностической целью проводят во вторую фазу менструального цикла, но не позже чем за 3-4 дня до предполагаемой менструации. Многочисленные исследования позволили выделить «типичные» (или классические) и «слабовыраженные» (нетипичные) признаки заболевания. К типичным признакам относят:

1. Черные, синюшно-багровые, темно – красные пятна на поверхности брюшины;

2. Рубцовая ткань , окружающая эндометриодные импланты;

3. Белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью;

4. Образования яичников с плотной капсулой темно-синего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета (эндометриодные кисты яичников).

Формирование типичных (классических) эндометриоидных гетеротопий обусловлено пигментацией пораженных тканей вследствие локального кровоизлияния в них, благодаря которому происходит отложение гемоседерина, изменяющего нормальную окраску тканей. Макроскопическая картина очагов наружного эндометриоза во многом зависит от длительности течения заболевания. На начальных этапах патологического процесса брюшина покрыта мелкоточечными петехиями, диаметр которых не превышает 1—2 мм. К типичным признакам наружного генитального эндометриоза относят также наличие вокруг гетеротопий белесых звездчатых рубцов.

Гистеросальпингография проводится на 7-8 сутки менструального цикла с использованием водных растворов контрастных веществ, так как отторгнутый функциональный слой не препятствует проникновению контраста в эндометриодные ходы. Характерная рентгенологическая особенность – это наличие «законтурных теней».

КТ позволяет точно определить характер патологического процесса, локализацию, взаимосвязь с соседними органами, также возможно уточнение анатомического состояния полости малого таза. При очаговой форме на КТ обращает на себя внимание неоднородность структуры миометрия, так как имеются множество мелких очагов разной формы и низкой плотности, нет четких границ с нормальной тканью миометрия. При диффузной форме аденомиоза матка увеличена, щаровидная, имеет нечеткие контуры, разную толщину передней и задней стенок. При узловой форме аденомиоза матка увеличена за счет образований округлой формы, низкой плотности без четких границ в толще миометрия. Узлы не имеют псевдокапсулы, четких границ и сосудистых ветвей.

Каких - либо специфических маркеров крови, которые бы однозначно говорили о наличии эндометриоза, не существует. Определение СА-125 рекомендуется только с целью мониторинга результатов лечения и оценки тяжести процесса в динамике.

Диагностика эндометриоза на современном этапе далека от идеала. Трудность диагностики эндометриоза на ранних стадиях его развития признают большинство исследователей. Недостаточное применение в лечебных учреждениях современных методов диагностики ведет к неполной выявляемости эндометриоза и большому проценту ошибок в постановке диагноза. Особенно это касается бессимптомного эндометриоза, диапазон распространенности которого изменяется от 2% до 22%, в зависимости от диагностических методов и места его локализации, а по данным некоторых авторов, распространенность бессимптомного эндометриоза достигает 35,9%.Среди женщин, обращающихся с болью в области таза, распространенность эндометриоза составляет 5-21%. У подростков, обращающихся с тяжелой дисменореей или тазовой болью, в 50% случаев был поставлен этот диагноз. Эти данные говорят о том, что высокая вероятность наличия эндометриоза у лиц с гинекологическими жалобами требует специфического внимания и усилий для раннего выявления и профилактики данного заболевания. Несмотря на выраженность симптомов, чувствительность клинических методов обследования при внутреннем эндометриозе составляет 51,8%, специфичность - 80%, средняя точность правильной диагностики равна 65;9%. В настоящее время большинство гинекологов сходится к мнению, что наиболее чувствительным методом диагностики эндометриоза является хирургическая визуализация и забор биопсийного материала из поврежденных участков эндометрия. Морфологические исследования забранного материала являются необходимыми для уточнения диагноза. Гистологические исследования подтверждают постановку диагноза эндометриоза в 82,8% случаев. Наиболее надежным способом диагностики эндометриоза является забор биопсийного материала с помощью лапароскопии. Поэтому лапароскопическая диагностика бесспорно в настоящее время является преимущественной в диагностике эндометриоза. Появилось сообщение, что в сыворотке крови больных эндометриозом цитохимическим путем обнаружен онкомаркер СА-125. В дальнейшем эти исследования были подтверждены другими авторами. Определение в крови. СА-125 играет положительную роль как в скрининговой-диагностике, так и при мониторинге послеоперационного течения заболевания, в выявлении рецидивов или персистенции его. Концентрация этого маркера снижается в процессе лечения (как медикаментозного, так и хирургического). Позднее были идентифицированы маркеры RCTS, СА 19-9- и РЭА. Авторы приходят к единодушному мнению о том, что определение перечисленных маркеров при постановке диагноза и в. процессе лечения являются важным диагностическим тестом эффективности проводимого лечениями фактором раннего выявления рецидивов эндометриоза. Однако по последним данным (World Endometriosis Society, 2011), специфичность этого маркера при эндометриозе составляет 97%, а чувствительность − лишь 27%.

Ввиду многообразия симптомов эндометриоза и отсутствия высокоспецифичных неинвазивных маркеров, эндометриоз называют «упущенным» заболеванием, поскольку в среднем от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза проходит 7–8 лет. Ранняя диагностика эндометриоза, особенно поверхностных форм, чрезвычайна сложна. Это связано с вариабельностью, отсутствием специфических признаков, многогранным характером нарушений и отсутствием стандартизированной методики оценки получаемых данных инструментальных методов обследования, в том числе это касается и эхографических методов обследования.

Наиболее частым клиническим проявлениям ЭКЯ является болевой синдром (до 70%), и отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии. Тяжесть и наличие болевого синдрома при ЭКЯ не зависит от размеров образования. В связи с этим пациентки проходят длительное и многократное лечение у специалистов различных профилей, тем самым затягивая время выявления истинного диагноза. Одним из многообразных проявлений ЭКЯ является бесплодие. Его распространенность при ЭКЯ колеблется от 30–40 до 70–80%.Вопрос преодоления бесплодия при ЭКЯ является наиболее часто обсуждаемым, в том числе и при использовании ВРТ, но до настоящего времени вопрос о тактике ведения пациенток неоднозначени дискутабелен.

Многие авторы отмечают, что при наличии ЭКЯ наблюдаются такие симптомы как нарушение менструально-овариального цикла, дисменорея, диспареуния, отмечено, что чаще они характеризуются более выраженной интенсивностью при склонности к рецидиву кисты. У многих пациенток клинические проявления заболевания отсутствуют, а ЭКЯ случайно выявляются при проведении планового УЗИ. Анамнестически у пациенток с ЭКЯ чаще встречаются патология эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, заболевания сердечно-сосудистой системы. В гинекологическом анамнезе преобладают воспалительные заболевания и нарушения менструально-овариального цикла. Акушерский анамнез неоднозначен, однако многие авторы отмечают увеличенное число артифициальных абортов у данных пациенток.

При диагностике ЭКЯ гинекологический осмотр является обязательной частью обследования, несмотря на высокий процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Ультразвуковые методы исследования считаются наиболее оптимальными, общедоступными, информативными в алгоритме обследования больных с разными формами яичниковых образований, хотя они не позволяют выявить поверхностные эндометриоидные импланты на яичниках, однако обеспечивают надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 74% и специфичностью 75%. Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии. Наиболее типичными эхографическими признаками эндометриоидных кист яичников являются следующие: расположение кисты сзади и сбоку от матки, наличие средней и повышенной эхогенности, несмещаемой мелкодисперсной взвеси, двойной контур образования, неравномерность стенки образования (30% случаев) при отсутствии на ЦДК кровотока внутри образования. Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины, проявляющимся увеличением объема перитонеальной жидкости, что очень хорошо видно при эхографическом обследовании. Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников.

Магнитно-резонансная томография также является неинвазивным методом, и по данным Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR), более чем в 90% случаев МРТ проводится для установления стадии ГИЭ.

МРТ, в основном, включает в себя формирование двухмерных Т2- и Т1-взвешенных изображений с или без техники подавления визуализации жировой ткани. Кроме того, применение гадолиния и функциональных методов визуализации (диффузно-взвешенное изображение или кино-МРТ) может улучшить обнаружение внутрибрюшного спаечного процесса, что дополнительно может повысить точность МРТ.

Используя режимы T2W и Т1W МРТ, определяется только средняя точность при отличии эндометриоидных кист яичников от геморрагических образований.

Применение контрастного вещества может помочь в дифференцировке эндометриоза яичников от лютеиновой кисты и литубоовариального абсцесса, вызывая интенсивное усиление стенки кисты. Помимо этого, контрастирование имеет решающее значение для идентификации атипичных признаков, свидетельствующих о потенциальной злокачественности выявленного эндометриоза яичников при проведении УЗИ или T2W. Использование контрастного вещества (гадолиния) рекомендуется как дополнительный метод при оценке эндометриоза яичников.

Неинвазивная лабораторная диагностика образований яичников, в том числе и ЭКЯ затруднена, так как отсутствует высокая специфичность биохимических маркеров. Известно около 100 сывороточных маркеров эндометриоза, некоторые из них широко используются в клинической практике, к ним относят опухоль ассоциированные антигены (онкомаркеры) (СА125, CA-19-9, SICAM-1, гликоделин).

Таким образом, на сегодняшний день только лапароскопия является «золотым стандартом» для выявления, гистологического подтверждения и лечения пациенток с эндометриозом яичников и ЭКЯ. Этот метод позволяет визуально оценить вид опухоли и структуру ее внутреннего содержания, интраоперационный забор гистологического материала позволяет со 100% чувствительностью и специфичностью определить вид опухолевого образования.