2. Этиология и патогенез

Патогенез эндометриоза остается предметом многочисленных дискуссий. В настоящее время существует множество патогенетических теорий, каждая из которых имеет ряд значительных доказательств, но в тоже время есть множество малоизученных аспектов. Некоторые теории связаны между собой, но восстановить полную картину патогенеза пока не удается, хотя исследования последних лет значительно расширили наши представления о данном заболевании.

Доказано, что эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием. Однако эндометриоидные гетеротопии лишены достаточного количества эстрогенных, андрогенных и прогестероновых рецепторов. Установлена зависимость уровня стероидных рецепторов в гетеротопиях от их локализации: экспрессия рецептеров снижается по мере удаления эндометриодного очага от матки.

Определенную роль в развитии в развитии эндометриоз приписывают генетическим факторам, поскольку регургитация менструальной крови происходит почти у всех женщин, а эндометриоз возникает относительно редко. Конкордантоность по эндометриозу у однояйцевых близнецов 75%, а у женщин находящихся с больной в первой степени родства, риск эндометриоза составляет 4-7%, в то время как среди женщин в целом этот показатель равен 1-2%. Подобного рода факты позволяют предположить полигенный характер наследования. В то же время генетическая предрасположенность не детерминирует имплантацию эндометриальных клеток, а всего лишь означает существование благоприятных условий для того, чтобы клетки, различными путями попавшие в чужеродную среду, не элиминировались, а продолжили свой жизненный цикл.

Особое значение в развитии эндометриоза принадлежит ангиогенезу и ангиогенным факторам роста, поскольку для успешной имплантации и роста гетеротопий требуется новообразование сосудов. Процессы ангиогенеза контролируются действием ряда активаторов и ингибиторов. К числу ведущих активаторов ангиогенеза относятся факторы роста, принадлежащие семейству СЭФРА, основной функцией которого являются стимуляция пролиферации эндотелиальных клеток и регуляция проницаемости сосудов. Основной индуктор выработки СЭФРА является локальная гипоксия. Доказано, что количество перитонеальной жидкости(ПЖ) у женщин с эндометриоидной болезнью значительно увеличено. ПЖ в свою очередь является специфической микросредой, содержащей стероидные гормоны, цитокины, факторы роста и ангиогенные соединения в определенных концентрациях. Формирование и функционирование эндометриоидного трансплантата во многом определяется степенью васкуляризации.

Многие авторы поддерживают точку зрения о развитии эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета. При эндометриозе повышен уровень эстрогенных гормонов, которые стимулируют секрецию кортикостероидов, чье влияние проявляется в подавлении местного и гуморального иммунитета. Для эндометриоза характерно аутоиммунное состояние, признаками которого являются повышенный уровень цитокинов, соответсвующие изменения в Т-и В- системы и снижение апоптоза в ткани эндометриоидных гетеротопий. Так же большое значение в патогенезе эндометриоза имеют макрофаги, продуцирующие комплекс факторов, способствующих росту клеток эндометрия. В последние годы уделяют внимание изучению роли цитокинов в патогенезе эндометриоза. Имеются данные о повышении уровней фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина 1,6,8,15, факторов роста, СЭФР-А, ТФР, которые стимулируют ангиогенез.

Молекулярную основу патогенеза эндометриоза составляют провоспалительные процессы, сопровождающиеся повышением пролиферативной, ангиогенной и инвазивной клеточной активности на фоне сниженных проапоптических и иммунных реакций. В активации воспалительных и пролиферативных процессов играют роль эстрогенны, в особенности местные, синтез которых в эктопическом эндометрии усилен в связи с высокой экспрессией ароматаз.

Выделяют 5 основных этапов развития очагов эндометриоза на брюшине после регургитации менструальной крови:

1. Прикрепление клеток эндометрия к поверхности брюшины;

2. Проникновение клеток эндометрия в мезотелий;

3. Ангиогенез вокруг имплантов;

4. Пролиферация клеток эндометрия;

5. Миграция в очаг воспаления клеток, способствующих развитию имплантов.

Таблица 2 - Теории патогенеза эндометриоза

Эмбриональная и дезонтогенетическая теория	Эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевого материала (аномальные остатки Мюллерова протока), из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщины и, в частности, эндометрий на необычном месте.
Теория эндометриального происхождения	Эндометриоидные гетеротопии развиваются из элементов эндометрия, врастающих в толщу стенки матки или перенесенных во время менструации в результате рефлюкса через фаллопиевы трубы на яичники, брюшину (транслокационная, имплантационная теория). Прорастанию эндометрия способствуют нарушения менструального цикла, обильные и частые менструации и хирургические вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов). Подобного рода травмирование может привести к попадению элементов слизистой оболочки матки в ток крови, лимфы и распространяться в другие органы и ткани (теория диссеминации).
Гормональная теория	Эндометриоз возникает в результате нарушений нейрогуморальной регуляции. Дисфункциональные изменения приводят к абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточной продукции прогестерона желтым телом. Гиперэстрогенемия приводит к увеличению продукции кортикостероидов, которые в свою очередь подавляют местный и гуморальный иммунитет, тем самым, обеспечивая условия для инвазии и развития клеток.