1. Классификация эндометриоза

С началом развития школы о эндометриозе было предложено более 30 классификации, каждая из предшествующих классификаций разрабатывается, пересматривается и совершенствуется, но несмотря на это, можно утверждать, что ни одна из них не является полной и не удовлетворяет потребности врачей и ученых. Первую классификацию эндометриоза привел J. Sampson в 1921 году, когда описал геморрагические кисты и отметил наличие спаек.

Классификация эндометриоза осуществляется в зависимости от масштаба поражения, локализации, наличия спаек. В течение последних 50 лет предложено более 10 классификаций эндометриоза, ни одна из которых не признана универсальной.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

1. Генитальный эндометриоз ( поражение половых органов: матки, влагалища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного пространства и пузырно-маточного пространства, ректовагинальной перегородки, промежности);

2. Экстрагенитальный эндометриоз (развитие полового процесса вне половой системы: в прямой кишке, аппендиксе, тонкой и толстой кишке, грыжевом мешке, легких плевральной полости, коже, пупке, конечностях, глазах, лимфатических узлах, ЦНС и др.)

Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979г. Американским обществом фертильности ( с 1995г. – американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996г. Классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженной в баллах.

Таблица 1 - Классификация r-AFS

Брюшина	Эндометриоз поверхностный глубокий	<1 см 1 2	1-3 см 2 4		>3 см 4 6
Яичники	Правый поверхностный глубокий	1 4	2 16		4 20
	Левый поверхностный глубокий	1 4	2 16		4 20
	Облитерация прямокишечно-маточного углубления	Частичная 4		Полная 40
Адгезии		Вовлечение яичников S<1/3	Вовлечение яичников 1/3<S<2/3		Вовлечение яичников S>2/3
Яичники	Правый пленчатые плотные	1 4	2 8		4 16
	Левый пленчатые плотные	1 4	2 8		4 16
Маточные трубы	Правый пленчатые плотные	1 4*	2 8*		4 16
	Левый пленчатые плотные	1 4*	2 8*		4 16
* При полном стенозе фимбрий, заменить оценку на 16 баллов
I стадия (минимальная) 1- 5 баллов; II стадия (легкая) 6-15 баллов; III стадия (умеренная) 16-40 баллов; IV стадия (тяжелая) более 40 баллов.

Наличие 1-5 баллов относят к легкой форме; 6-15 баллов- к умеренной; 16-30 – к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриоз. Данная классификация была фактически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Однако данная классификация не предусматривает наличия и распространенности инфильтративных форм.

В настоящее время также используется следующая клинико-анатомическая классификация:

1. Внутренний эндометриоз (эндометриоз тела матки, аденомиоз):

• Стадия I -патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• Стадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• Стадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

• Стадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным или очаговым, узловым или кистозным.

Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ, а также пальпаторная болезненность ( узловая форма);

2. Эндометриоидные кисты яичников:

• Стадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшные прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

• Стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриодными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

• Стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриодные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кищечника;

• Стадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

3. Эндометриоз ретроцервикальной локализации – клиническая классификация определяющая объем вмешательства и тактику лечения (Адамян Л.В. 1993):

• Стадия I – эндометриодные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

• Стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

• Стадия III – распространение патологического процесса на крестцово – маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

• Стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно- маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Характерно распространение процесса в сторону параметрия, вовлечение дистальных отделов мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь). Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяет клиническая картина, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

Наиболее полной отечественной классификацией эндометриоза следует считать классификацию, предложенную академиком Л.В. Адамян в 1993 году и переработанную в1998году, в основу которой легли эндометриоидные поражения и патологические изменения в органах с учетом патогенеза различных форм заболевания:

1. Стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

2. Стадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером неболее 5–6см смелкими эндометриоидными включениями набрюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

3. Стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

4. Стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) спереходом патологического процесса насоседние органы— мочевой пузырь, прямую исигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Выделяют следующие гистологические варианты ЭКЯ:

1. по локализации: очаговый (внутрикорковый) и диффузный (корковомозговой);

2. по гистологическому строению: железистый, железисто-кистозный и кистозный (макро- и микрокистозный);

3. по морфофункциональной активности: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессирующий (дистрофический) и опухолевого превращения (малигнизированный).

Учитывая, что в 2000е-годы ЭКЯ рассматриваются в аспекте со снижением овариального резерва, встал вопрос о создании классификации, отражающей репродуктивный потенциал пациенток после перенесенного оперативного вмешательства. В 2009 году G. Adamson et al. представили классификацию, учитывающую факторы, которые приводят к эндометриоз-ассоциированному бесплодию, получившую название Индекс фертильности при эндометриозе (endometriosis fertility index — EFI). EFI предсказывает частоту наступления беременности у пациенток с хирургически подтвержденным эндометриозом, основываясь на степенях пересмотренной классификации r-AFS, оценке функции маточных труб и яичников, длительности бесплодия и анамнестических данных о предыдущих беременностях. Однако данная классификация также имеет недостатки — отсутствует оценка овариального резерва яичников и не учитывается состояние эндометрия, что принципиально при планировании беременности.