9. Анатомо-физиологическая характеристика периода новорожденности.

Анатомо-физиологические особенности органов и систем. После рождения в связи с активизацией подкорковых структур головного мозга и повышением уровня адаптивных гормонов и симпатикотонией со стороны сердечно-сосудистой системы, отмечается тахикардия, пульс до 180–200 ударов в 1 мин. При благоприятной адаптации здоровых новорожденных в течение первого часа отмечается нормализация ритма сердца. Частота сердечных сокращений в пределах 135–140 в 1 мин. Артериальное давление систолическое 80–85 мм рт. ст., диастолическое 45 мм рт. ст.

В легких к моменту рождения доношенного ребенка количество истинных альвеол незначительно, отмечается разнообразие форм и размеров альвеол. Респираторные отделы легких представлены альвеолярными ходами и мешочками, радиус альвеолярного мешочка в 6 раз меньше, чем у взрослого. Происходят изменения системы «альвеола–капилляр».

Выброс и высокий уровень катехоламинов играет важную роль во всасывании жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол; стимулирует синтез сурфактанта, увеличивает кровоток в жизненно важных органах — мозге, сердце; мобилизует запас энергии из депо.

Очень важно для новорожденного насыщение сурфактантом слоя, выстилающего поверхность респираторных отделов легких (в 10 раз больше у новорожденного, чем у взрослого).

Пищеварительная система у новорожденного хорошо сформирована и практически подготовлена к внеутробному существованию.

Особенности функции почек новорожденного заключаются в олигурии, выделение мочи менее, чем 15 мл/кг в сутки. Концентрация антидиуретического гормона, ренина, альдостерона в пуповинной крови в 2 раза выше, чем у матери. Это компенсаторно-приспособительная реакция на фоне больших потерь жидкости с дыханием (1 мл/кг/час) и физиологического для детей первых дней жизни голодания.

У новорожденного отмечается протеинурия вследствие повышенной проницаемости клубочков.

У здоровых новорожденных первых 3 дней жизни мочи выделяется очень мало (транзиторная олигурия) или ее совсем нет (в первые 12 ч), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм, ее экстраренальными потерями и особенностями гемодинамики.

На первой неделе жизни (3–5-й дни) у 75% новорожденных отмечается физиологическое состояние — мочекислый инфаркт почек — отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и сосочковых канальцев. Причинами повышенного выделения мочевой кислоты в это время является катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток, в основном лейкоцитов, из нуклеиновых кислот ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным продуктом метаболизма которых является мочевая кислота. Моча новорожденного в этот период мутноватая, красновато-коричневого цвета, оставляющая на пеленках пятна соответствующей окраски. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл.

Экскреция натрия у новорожденных 0,2%, реабсорбция 99,8%; клубочковая фильтрация низкая.

Клиренс по эндогенному креатинину у детей 1-й день жизни 10 мл/мин

1 мес 28 мл/мин

2 мес 30 мл/мин

3 мес 37 мл/мин

6 мес 55 мл/мин

12 мес 65 мл/мин

старше 1 года 100+(-)29 мл/мин.

старше 1 года 100±29 мо+мин. Для выведения осмотически активных веществ (ионы натрия, мочевины, глюкозы) требуется значительно больше воды, чем детям старшего возраста.

Почки новорожденных не способны быстро освободить организм от избытка воды, новорожденный одного дня жизни выводит за 1 час всего около 15% воды при водной нагрузке, на 2–3-й день — 20–25%, на 7-й день — 45%, на 14-й — 60% введенной жидкости.

Олигурия для новорожденного — уменьшение диуреза до 20–30% от нормы, анурия — 6–7%. У новорожденных при анурии, продолжающейся более 48 ч, необходимо исключить пороки развития органов мочевой системы: двустороннюю агенезию, поликистоз почек, обструктивную нефропатию.

У новорожденного в первые дни жизни могут быть так называемые пограничные состояния. Среди них транзиторные сдвиги кровообращения за счет плацентарной трансфузии, в этом случае 3–4 дня может наблюдаться увеличение размеров сердца. При ранней перевязке пуповины может отмечаться гипоперфузия легких и развитие дистресс-синдрома. Возможны транзиторные особенности метаболизма: распад белков и гипопротеинемия, понижение уровня глюкозы крови. Характерны транзиторные особенности гемостаза, связанные с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Нередко наблюдается транзиторная гипофункция паращитовидных желез и связанная с ней гипокальциемия (2,2–2,25 ммоль/л). Среди новорожденных выявлены состояния преходящего гипотиреоза вследствие воздействия инфекционных и метаболических факторов. Несмотря на временный характер, это во многом снижает адаптацию новорожденных.

Показано, что концентрация специфических белков a-фетопротеина и b2-микроглобулина в крови и моче новорожденных позволяет оценить степень зрелости печени и почек плода и отражает общую гестационную и функциональную зрелость ребенка.

10. Период грудного возраста, его характеристика.

См выше

11. Период раннего возраста, его характеристика.

см. выше

12. Период дошкольный, его характеристика.

См. выше

13. Период младшего школьного возраста, его характеристика.

См.выше

14. Период старшего школьного возраста, его характеристика.

См. выше

15. Пограничные состояния периода новорожденности.

Реакции или состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного ребенка к внеутробному существованию называют переходными (транзиторными, физиологическими или пограничными) состояниями новорожденных. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, т. е. они являются физиологичными для новорожденных, но при определенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологическими, т. е. пограничные состояния могут предрасполагать к заболеваниям. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций:

I — первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

II — 1–6 ч (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем);

III — 3–4-е сутки (напряженная метаболическая адаптация).

К пограничным состояниям периода новорожденности относятся:

1. Родовой катарсис — в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии.

2. Синдром «только что родившегося ребенка», в последующие 5–10 мин — происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей, в результате чего ребенок становится активным.

3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется:

· активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит к расправлению легких;

· заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточной емкости;

· освобождением легких от жидкости и прекращением ее секреции;

· расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.

4. Транзиторное кровообращение — в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения.

5. Транзиторная потеря первоначальной массы тела — отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие дефицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4–6 % к 3–4 дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологической убыли у большинства детей (60–70 %) происходит к 6–7 дню.

6. Транзиторное нарушение терморегуляции:

Транзиторная гипотермия — в первые 30 мин температура тела ребенка снижается на 0,1–0,3 °С в минуту и достигает около 35,5–35,8 °С, которая восстанавливается к 5–6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка.

Пути потери тепла:

- излучение (отдача тепла через стенки кувеза);

- кондукция (контакт с холодной поверхностью);

- конвенция (сквозняки);

- испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная).

Транзиторная гипертермия — возникает на 3–5 день жизни, температура тела может повышаться до 38,5–39,5 °С и выше. Основная причина — обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.

О нормальном тепловом балансе (теплопродукция = теплоотдаче) можно судить по температурному градиенту (?t — отношение между ректальной и аксилярной температурой, при его увеличении ребенок переохлажден. Для новорожденных N ?t — 0,2–0,3 °С). Нормальной температурой тела новорожденного ребенка является 36,5–37 °С. Температура в помещении, где находятся новорожденные должна быть 24–26 °С.

7. Простая эритема — реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яркая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохраняться до 2–3-х недель.

8. Токсическая эритема (ТЭ) — появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2–5 день жизни, в следствии аллергоидной (80–85 %) — неиммунной (дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической (15–20 %) реакции. По клиническим формам выделяют локализованную (ограниченную), распространенную и генерализованную ТЭ. ТЭ может носить острое или затяжное течение. Для острого течения характерно появление сыпи на 2–3 сутки жизни и исчезновение ТЭ к 5–7 дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабильно, от 1 суток до 3–4 дня жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней.

9. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха). Данное пограничное состояние среди доношенных новорожденных встречается в 60–70 %, недоношенных 90–95 %.

В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются:

1. Повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:

а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (НbF) до 70 дней;

б) физиологической полицитемии (Нb220 г/л) при рождении;

в) несостоятельности эритропоэза;

г) дополнительных источников образования НБ из печеночного цитохрома и миоглобина, каталазы, перексидазы;

д) преобладания процессов катаболизма.

2. Сниженной способностью к связыванию и транспортировке НБ в кровяном русле, вследствие гипоальбуминемии (1 г альбумина связывает 0,85 мг НБ).

3. Снижением функции печени, которая проявляется:

а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка — легандина;

б) низкой способностью к глюкуронированию из-за сниженной активности глюкуранилтрансферазы и низким уровнем глюкуроновой кислоты;

в) замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков.

4. Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт (Аранцев проток и слизистые кишечника) в кровяное русло через нижнюю полую вену, минуя v. porte, который образуется под воздействием фермента

15-глюкуронидазы.

5. Низким уровнем содержания бифидобактерий в кишечнике.

Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью кожных покровов на 2–3 сутки жизни и исчезает к 7–10 дню жизни. Характерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у таких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Максимальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сут не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более

50–60 мкмоль/л, почасовой прирост — до 5–6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина не более 25 мкмоль/л (10–15 % от общего билирубина).

Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60–80 мкмоль/л, недоношенных 100– 110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности (субиктеричность, иктеричность, с лимонным или шафрановым оттенком) и распространенности (шкала Крамера — 5 степеней).

10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез (65–70 %), милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями (5–10 %) у девочек. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1 неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже.

11. Мочекислый инфаркт, который обусловлен повышенными процессами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образованием мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявления — 1-я неделя жизни.

Основной задачей врача-неонатолога при первичном осмотре новорожденного ребенка, является оценка:

· гестационного возраста;

· физического развития;

· степени морфологической и функциональной зрелости.