1) Анамнез (связь с инфекционными или простудными факторами)

2) Клинические симптомы и синдромы:

1. Респираторный синдром (кашель, признаки ОРВИ)

2. Синдром токсикоза разной степени выраженности

3. Синдром дыхательной недостаточности (одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания без признаков БОС, цианоз)

4. Синдром локальных изменений (локализованность, односторонность процесса, укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное дыхание или ослабленное дыхание, стойкие мелкокалиберные или крепитирующие хрипы).

Клинические проявления:

Типичные симптомы

• T > 38C в течение 3 суток и более

• ЧД >60 в мин у детей и до 2 мес.

>50 в мин. – от 2 мес до 1 года

>40 в мин – от 1 до 5 лет

• Локальные хрипы и/или укорочение перкуторного звука

• Асимметрия физикальных данных

• Втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции.

3) Параклинические изменения:

• ОАК:

• Лейкоцитоз 10-12х10⁹/л лейкопению 3х10⁹/л и цитоз 25 – неблаг. П-ки

• Нейтрофилез

• Нейтрофильный ядерный сдвиг влево более 10%

• Лимфоцитоз (у детей до 6 мес)

• Анемия

• Ускорение СОЭ более 20 мм/ч

4) Рентгенологические изменения

Показания для КТ

1. Отсутствуют изменения на рентгенограмме при очевидной клинике пневмоний

2. Выявление при предполагаемой пневмонией нетипичных рентгенологических изменений: обтурационный ателектаз, инфаркт, абсцесс легкого

3. Рецидивирующая пневмония, с инфильтрацией в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания

4. Затяжная пневмония, с длительностью инфильтрации в легочной ткани более 4 недель.

# 65 Острая пневмония, диагностика, принципы АБ терапии:

428 стр шабалов 1 том + предыдущий вопрос

ПРИНЦИПЫ АБ ТЕРАПИИ:

Показания для госпитализации:

• Тяжелые и осложненные П

• Нозокомиальные П

• По социальным показаниям

• Ранний возраст, отягощенный преморбидный фон

• Неэффективность терапии в течение 24-36 часов.

Показания для амбулаторного лечения:

• Нетяжелые неосложненные П

• Хорошие бытовые условия

• Комплаентность, уверенность врача в четкости выполнения назначений

• Ежедневное посещение врачом ребенка до стойкого улучшения, затем через день до выздоровления

• Консультация зав. отделением.

Лечение пневмоний:

АБ терапия мукорегуляторные средства физиотерапия фитотерапия диетотерапия

Принципы антибактериальной терапии:

АБ – основной вид лечения

При установленном диагнозе или реальном подозрении – назначаются незамедлительно!

Стартовый антибиотик назначается гипотетически – эмпирически!

Эффективность оценивают в первые 36-48 часов

1. Полный эффект: падение t, общее и рентгенолог. Улучшение – АБ не меняют или заменяют на оральные;

2. Частичный эффект: сохранение t при некотором улучшении, нет отрицательной рентгенологической динамики – АБ оставляют

3. Отсутствие эффекта: сохранение t, ухудшение состояния, увеличение объема поражения – срочно меняют АБ

Длительность при хорошей динамике 4-5 дней, отмена через 2-3 дня после нормализации температуры, осложненные формы 2-4 недели.

Этиотропная терапия: S.pneumoniae бета-лактамы (бензилпеницилин, амоксициллин/клавулонат, цефалоспорины III поколения. Препараты выбора – макролиды, респираторные фторхинолоны.

АБ терапия (внебольничной пневмонии)

Возраст, форма	Этиология	АБ
		Стартовый	Замена при неэф-ти
6-15 лет, Типичная, неосложненная (с гомогенной тенью R-грамме)	S. pneumoniae	Внутрь, Амоксициллин/или Современный макролид	Внутрь (Амоксициллин/клавулонат, бензатин феноксиметилпенициллин цефуроксим Перорально пенициллин, линкомицин, Цефуроксим Цефотаксин Цефтриаксон Цефаперазон

АБ внутрибольничной пневмонии:

Терапия до П	Вероятный возбудитель	Рекомендуемые препараты
Не проводилась	Как при внебольничной П	Как при внебольничной П
Пенициллин, ампициллин	S.aureus	Парентерально Оксациллин, линкомицин, ванкомицин
ЦС I пок, окациллин, линкомицин	E.coli и др. грам (-), MRSA (золотистый стафилококк)	Внутрь: защищенные пенициллины Пареньерально: аминогликозид, ЦС II – III пок.
Аминогликозид	S. pneumoniae, резистентные грам (-), MRSA (золотистый стафилококк)	Парентерально: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта – карбопенемы, ванкомицин, уреидопенициллины, рифампицин, по жизненным показаниям: аминогликозид в высоких дозах.
Аминогликозид + ЦС II – III пок.	P.aeruginosa, Serratia spp, др. Резистентные Грам (-)	Парентерально: карбопенем, азтреонам, тикарциллин/клавулонат По жизненным показаниям аминогликозид в высоких дозах
	MRSA (золотистый стафилококк)	Ванкомицин, рифампицин

Прочее лечение:

• Питание: полужидкое, молочно-растительное, по аппетиту

• Водный режим: физ.потребность, возмещение потерь

• Сердечные: в/в строфантин, корглюкон, дигоксин

• Дыхательная недостаточность: кислород, дыхание с повышенным давлением, ИВЛ

• Кортикостероиды: шок, отек мозга, легких, кардиопатия

• Антипротеазы, гепарин

# 66 Диагностические критерии острой пневмонии у детей

То, что было на лекции – это вопрос 64

Добавлю из национального руководства про рентгенографию:

«Золотой стандарт» – рентгенологическое исследование. При анализе оценивают:

• Размеры инфильтрации легких и ее распространенность;

• Наличие или отсутствие плеврального выпота;

• Наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

КТ используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких.

Фибробронхоскопия применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета.

Интересный факт. При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если пневмония развивается за 48 ч. до летального исхода, то рентгенографическое исследование может дать отрицательный результат. Такую рентгенонегативную пневмонию (когда рентгенография, проведенная за 5 – 48 часов до смерти пациента, не выявляла пневмонической инфильтрации легких) наблюдают в 15 – 30% случаев. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания, нередко может быть кратковременный подъем температуры.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических Ат в парных сыворотках, взятых в острой период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии.

#67 Острые бронхиты у детей, классификация. Этиопатогенез. Клиника. Лечение.

Бронхит – воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), сопровождающееся гиперсекрецией слизи, бронхоспазмом, кашлем, а при поражении мелких бронхов – одышкой.

Классификация

Генез	Форма	Течение	Локализация	Характер воспаления
Первичный, вторичный	Простой, Обструктивный, облитерирующий	Острый, рецидивирующий, хронический	Локальный, Односторонний, двусторонний, диффузный	Катаральный Гнойный Катарально-гнойный Фибринозно-некротический
Этиология
Вирусный Бактериальный Вирусно-бактериальный Аллергический Воздействие физич. и химических факторов

Бронхиты включают:

Острый простой бронхит

1) клинически: кратковременный фебрилитет, умеренная интоксикация, кашель (сухой, затем влажный); перкуторно (ясный легочный звук возможно с коробочным оттенком), симметрично с обеих сторон; аускультативно: усиленное везикулярное (бронхиальное) дыхание, сухие, затем влажные хрипы на вдохе и вначале выдоха симметрично с обеих сторон.

Острый обструктивный бронхит – острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции.

1) клинически: умеренная интоксикация, эмфизематозная грудная клетка, выраженная экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, кашель с трудноотделяемой мокротой. Перкуторно: коробочный звук симметрично с обеих сторон. Аускультативно: рассеянные сухие свистящие хрипы, максимально на выдохе, симметрично с обеих сторон.

Острый бронхиолит – острое распространенное экссудативное и/или продуктивносклеротическое воспаление эпителия бронхиол, с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакцией, а затем и облитерацией их просвета, приводящее к частичной или полной непроходимости.

1) клинически: умеренная интоксикация, одышка экспираторного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника, кашель сухой, приступообразный, частый, со 2-3 дня – влажный. Перкуторно: коробочный звук симметричный с обеих сторон; аускультативно: жесткое (бронхиальное дыхание), на вдохе обилие диффузных малозвучных мелких влажных и крепитирующих хрипов симметрично с обеих сторон, на выдохе сухие, свистящие хрипы, выдох удлинен, возможна мозаичность аускультативной картины с периодами апноэ.

Облитерирующий бронхиолит – осложнение острого бронхиолита, как правило, у детей первых лет жизни, характеризуется частичной или полной обструкцией дистальных путей вследствие пролиферации фиброзной ткани в стенке или просвете мелких бронхов и бронхиол.

Различают формы: очаговую, долевую, синдром Мак Леода

1) клинически: нарастание экспираторной одышки через 1-3 недели после стихания острого процесса, рецидивирующие приступы обструкции (аналогичные астматическим приступам), бочкообразная грудная клетка, непостоянный кашель со скудной слизистой мокротой, физикальные изменения: коробочный перкуторный звук, мелкопузырчатые стойкие, необратимые хрипы, проба с бронхолитиками отрицательная.

2) инструментально: на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции феномен односторонней сверхпрозрачности легких при уменьшенных размерах легкого, положительный симптом «воздушной ловушки», низкое стояние диафрагмы, мелкие участки пневмосклероза, ателектазы, дистелектазы, на сцинтиграфии снижение легочной перфузии в зонах облитерации артериол.

Рецидивирующий бронхит – бронхит без обструкции (рецидивирующий бронхит), или с обструкцией (рецидивирующий обструктивный бронхит), повторяющийся более 3 раз в течение года на фоне ОРИ, с полным выздоровлением, без морфологических изменений между рецидивами.

Взяла из ответов

Острый (простой) бронхит – воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов без клинических признаков бронхообструкции преимущественно вирусной или вирусно-бактериальной природы.

Клинические критерии диагностики острого простого бронхита:

1. Кашель со скудным, а затем более обильным отхождением мокроты

2. Наличие аускультативных данных – рассеянные сухие хрипы (реже непостоянные влажные средне и крупонопузырчатые).

3. Перкуторные данные не характерные – перкуторный звук обычно не изменяется.

4. Общее состояние ребёнка относительно удовлетворительное. Явления интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная, дыхательная недостаточность не выражена.

Параклинические данные:

1. Рентгенологические данные заключаются в усилении легочного рисунка в прикорневых и базальных отделах лёгких.

2. В анализе крови незначительные воспалительные изменения (значительный лейкоцитоз не характерен), умеренное ускорение СОЭ.

3. При определение функций внешнего дыхания отмечается снижение на 15-20% ЖЁЛ, снижаются показатели выдоха при пневмотахометрии.

4. Длительность заболевания в неосложнённых случаях составляет от 1 до 1,5-2 недель. Более затяжным течением отличаются бронхиты вызванные аденовирусной, микоплазменной и хламидиозной инфекцией.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз проводят со следующими нозологическими единицами:

1. Пневмония. Основные опорные критерии: отсутствие локальных перкуторных и аускультативных изменений, дыхательной недостаточности, воспалительных сдвигов при лабораторном исследовании, отсутствие очагово-инфильтративных изменений в легочной ткани.

2. При подозрении на пневмонию обязательно проведение рентгенологического исследования.

3. Астматический бронхит. Дыхательная недостаточность виде экспираторной одышки, бронхообструкции, рентгенологически выражен эмфизематоз, отягощённый аллергологический анамнез.

4. Острый стенозирующий ларинготрахеит – стридор, дыхательная недостаточность, инспираторная одышка.

Основные принципы лечения:

Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях на дому за исключением тяжёлых сопутствующих проявлений ОРВИ.

1. Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем домашний

2. Обильное питьё. Обьем жидкости в 1,5 – 2 раза превышает суточную возрастную потребность.

3. Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продуктов.

4. Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4-6 раз в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ.

5. При подозрении на аденовирусную этиологию бронхитов РНК-аза, дезоксирибонуклеаза. При гриппозной этиологии ремантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приёма. Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобулин 0,1 – 0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммунной недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует, отметить что отсутствие одного из классов Ig является противопоказанием для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анифилактического шока).

6. Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назначения антибиотиков – явные очаги бактериальной инфекции, выраженные воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяжному течению заболевания.

7. Аэрозольные ингаляции – содовые, содово-солевые

8. Отхаркивающие средства – алтей, йодно-щелочные микстуры, лазолван, бромгексин и др.

9. Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхождении мокроты.

10. Средства подавляющие кашель – либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид по строгим показаниям при сухом болезненном непродуктивном кашле.

11. Банки, горчичники и другие средства имеют неподтверждённый клинический эффект.

12. Электропроцедуры не обязательны.

13. Критерии выписки в детское учреждение: нормализация температуры тела, снижение катаральных явлений со стороны носоглотки.