112

ГЛАВА 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ)

По данным многих авторов, частота обращений к врачу по поводу ДС возрастает. Однако, не только высокая частота обращаемости за медицинской помощью определяет актуальность этой проблемы. Сложность еще и в том, что спектр заболеваний, при которых длительный субфебрилитет является одним из ведущих симптомов, достаточно широк. В настоящее время, большинство авторов придерживаются точки зрения о полиэтиологичности длительного повышения температуры, включая как инфекционный фактор, так и патологию эндокринной, нервной и иммунной систем [13, 81, 82]. Сегодня появилось больше оснований подозревать роль вирусов семейства герпесов в формировании длительного субфебрилитета у детей. Персистирующие герпетические инфекции, в современных условиях, рассматриваются как одна из форм взаимодействия макро - и микроорганизма на клеточном уровне, позволяющая возбудителю не только длительное время находиться в организме человека в латентном состоянии, но и активно репродуцироваться, быть причиной формирования вторичных иммунодефицитов, аутоиммунной патологии, обладать онкогенным действием, приводить к срывам механизмов адаптации, нарушая тем самым гомеостаз организма, одним из составляющих которого является терморегуляция [16].

В связи с выше изложенным, возникла необходимость проведения настоящего исследования, целью которого явилось, изучение частоты встречаемости герпесвирусных инфекций у больных с длительным субфебрилитетом.Оценка их клинического и патогенетического значения в формировании ДС и обоснование принципов этиопатогенетической терапии. Задачами нашего исследования было: дать определение синдрома «длительный субфебрилитет»; выявить формы герпесвирусных инфекций у детей с длительным субфебрилитетом; определить этиологическую структуру активной первичной и реактивированной герпесвирусной инфекции у детей с длительным

113

субфебрилитетом; исследовать варианты течения и клинические особенности активной первичной, реактивированной и латентной герпесвирусной инфекции у детей с длительным субфебрилитетом; патогенетически обосновать применение этиотропной и иммунокоррегирующей терапии.

Под нашим наблюдением находилось 127 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет, с длительностью субфебрилитета от 3–х недель до 4– х лет. В группе обследованных детей мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек (66% и 34% соответственно). Наиболее часто длительный субфебрилитет встречается у детей до 3 лет жизни (33%), в остальных возрастных группах отмечается примерно одинаковое распределение детей (22,2% и 23% соответственно).

Из 127 детей, поступивших в стационар, больше половины детей (58%), госпитализированы с диагнозом: «Лихорадка неясного генеза» и «Длительный субфебрилитет неустановленной этиологии», а также. «Постинфекционный субфебрилитет». Остальные дети поступали с диагнозами «ОРВИ» или « ОРВИ с осложнениями» (обструктивный бронхит, пневмония, гнойный отит, и другие) «Рецидивирующая герпетическая инфекция» (2,4%), «Синдром вегетативной дисфункции» (2,4%), «Иммунодефицитное состояние» (1,6%), «Цефалгии неясной этиологии» (1,6%), «Лимфопролиферативное заболевание» (0,8%). Эти данные подтверждают трудности клинической диагности на догоспитальном этапе.

Возникновение ДС у (34,6%) детей отмечалось после перенесенной инфекции. В том числе, в половине случаев (54,5%) после ОРВИ, после перенесенного инфекционнго мононуклеоза (11,4%), после ветряной оспы (9%), после ротавирусной инфекции (4,5%).

Диагностика герпесвирусной инфекции основывалась на комплексной оценке клинической картины заболевания и результатах лабораторных исследований.

По совокупности обнаруженных маркеров и клинических проявлений у 112 (88,2%) из 127 детей была диагностирована герпесвирусная инфекция в

114

различных формах: у 15 (13,4%) из 112 была диагностирована активная герпесвирусная инфекция, у 34 (30,3%) — реактивированная, у 63 (56,3%) — латентная форма инфекции.

У 15 (11,8%) — маркеры ГВИ не были обнаружены.

При анализе этиологической структуры герпесвирусов при ДС у детей было установлено, что чаще выявлялись смешанные формы ГВ. Так, ЭБВ и ЦМВ в различных сочетаниях встречалось более чем у половины детей, что составило 57,4% и 50%, соответственно. Более чем у 1/3 детей был выявлен ВГЧ 6 типа в различных сочетаниях. Реже всех встречался ВПГ 1 типа — в 28,3% случаев.

Клиническое наблюдение пациентов включало изучение анамнеза заболевания, выявление клинических диагностических критериев.

Было установлено, что выраженность клинических проявлений герпесвирусной инфекции, у детей с длительным субфебрилитетом, варьирует от ярких манифестных форм до субклинических и зависит от формы ГВИ.

При активной ГВИ, у всех детей развитию синдрома длительного субфебрилитета предшествовало ОРВИ, на фоне проводимой терапии полного выздоровления от респираторной инфекции не наступало, сохранялся субфебрилитет 37,4–37,8 °С, в течение 28–58 дней, а затем, состояние ребенка вновь ухудшалось, появлялась фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации и клиника осложнений, что и служило поводом к госпитализации. Анализируя полученные клинико-лабораторные данные, мы установили следующие особености первичной активной герпесвирусной инфекции у детей с длительным субфебрилитетом: в большинстве случаев заболевание протекает по сценарию тяжелого ОРВИ, сочетанной вирусно-бактериальной этиологии, с присоединением вторичных бактериальных осложнений (которые обуславливают выраженные симптомы интоксикации и изменения в гемограмме), а так же, симптомами острой ГВИ.

При первичной активной ВГЧ 6, ЦМВИ и ЭБВИ, а также, при сочетании ЦМВИ и ЭБВИ, наблюдалась полиморфная симптоматика: у всех детей -

115

фебрильная лихорадка, не более 5 дней, на фоне субфебрилитета, увеличение лимфатических узлов, у большинства пациентов-затруднение носового дыхания, умеренная гепатомегалия, спленомегалия. Из других симптомов наблюдались: кашель — у детей с обструктивным бронхитом, боль в животе, менее чем у половины – тонзиллит, пастозность лица, экзантема, у четверти детей-ринорея, осиплость голоса, рвота, осиплость голоса, отечность и шелушение ладоней и стоп.

У большинства детей с длительным субфебрилитетом, в разгар первичной активной ГВИ в общем анализе крови показатели красной крови оставались в пределах нормы, более чем у половины детей отмечался умеренный лейкоцитоз, с лимфомоноцитозом, ускорение СОЭ в 3/4 случаев. Атипичные мононуклеары выявлялись только у 2 детей. Начало заболевания могло сопровождаться у большинства детей нейтрофилезом, в 1/5 случаев со сдвигом формулы влево.

Установлено, что дифференцировать первичную острую ГВИ ЦМВ, ЭБВ или ВГЧ 6 — этиологии по клинико-лабораторным признакам, а также по характеру температурной кривой, не представляется возможным. Однако, выявление ДНК ЦМВ, ВГЧ и ЭБВ в крови и / или детекцией антигенов ЦМВ, ЭБВ и ВГЧ 6 в лейкоцитах крови, наряду с наличием антител класса IgM у всех пациентов к указанным вирусам, при низких диагностических титрах IgG к этим же вирусам, позволяют диагностировать первичную активную герпесвирусную инфекцию. Поэтому при купировании острых бактериальных осложнений, несмотря на клиническое улучшение состояния, сохраняется течение первичной активной ГВИ, что и может обуславливать сохраняющийся субфебрилитет у этих детей.

Реактивированая герпесвирусная инфекция была у 34 (30,3%) детей с длительным субфебрилитетом. Среди заболевших преобладали дети раннего и младшего возраста, которых было в 2,4 раза больше, чем старшеклассников. Мальчиков было в 1, 6 раз больше, чем девочек. У большинства из 34

116

детей преморбидное состояние было отягощено разнообразной инфекционной и соматической патологией, что мы объясняем более длительным периодом инфицирования герпесвирусами, в сравнении, с активной первичной ГВИ. Проведенное исследование показало, что при реактивации ГВИ, наблюдается более длительное течение субфебрилитета, чем при первичной острой ГВИ (от 3х месяцев до 1 года и от 3х недель до 2х месяцев соответственно). И при первичной острой ГВИ, и при реактивации, манифестация синдрома ДС чаще отмечена после перенесенной ОРВИ. Можно полагать, что заболевание ОРВИ реактивирует латентно персистирующую ГВИ и, таким образом, клинические проявления могут быть обусловлены вирусновирусной микст-инфекцией.

У детей с реактивированной ГВИ отмечалась вариабельность клинических проявлений: наряду с длительным субфебрилитетом, слабостью, потливостью, головокружением, эмоциональной лабильностью, наблюдались судороги, обильные срыгивания, рвота, иктеричность кожи, которых мы не встретили у больных с первичной острой ГВИ. Вялость, недомогание, снижение аппетита, головная боль отмечены почти у всех больных.

Из особенностей температурных кривых у детей с ДС, при реактивированной ГВИ, следует отметить, так же как и при активной, ежедневные вечерние подъемы температуры тела до 37,7–37,90С. Фебрильная температура отмеченалишь в 1/ 5 случаев.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что наиболее типичными клиническими симптомами реактивированной ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом являются: в половине случаев - сочетание астеновегетативного синдрома с лимфаденопатией, с гастроинтерстинальными расстройствами, которых мы не встретили при первичной острой ГВИ, гепатомегалией и умеренным увеличением селезенки в 1/5 случаев. В сыворотке крови отмечалось умеренное повышение трансаминаз в 1,5–3 раза выше нормы в 1/10 случаев.

117

При анализе частоты изменений лабораторных показателей при реактивированной ГВИ различной этиологии, у трети детей была выявлена анемия и нейтропения, чего мы не наблюдали при активной ГВИ. Важно подчеркнуть, что атипичных мононуклеаров в ОАК отмечается лишь в 1/10 случаев. Основными гематологическими изменениями в ОАК при реактивации ГВИ являются: ранний умеренный лейкоцитоз в 1/4 случаев, на первой неделе часто нейтрофильного характера, лимфомоноцитоз в разгаре болезни, и умеренное ускорение СОЭ.

Таким образом, у детей с активной первичной ГВИ, на фоне антигенной нагрузки срабатывает система иммунной адаптации, что выражается в более кратковременном течении субфебрилитета (у всех детей длительность субфебрилитета не превышала 3–х месяцев). У больных наблюдалась клиника мононуклеозоподобного синдрома, реактивные изменения в гемограмме.

Реактивированная ГВИ протекала на фоне сниженной иммунологической реактивности, о чем свидетельствует наличие в этой группе большого количества ЧБД, у большинства детей отмечается отягощенное преморбидное состояние, (задержка психомоторного развития, гипотрофия I-II степени), сопутствующая соматическая патология, а также, более длительное течение субфебрилитета, преимущественное течение в виде смешанных форм.

При наблюдении за детьми с латентной ГВИ было установлено, что она в половине случаев регистрируется у подростков; в 1,4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. В этиологической структуре, так же как и при других формах инфекционного процесса преобладает смешанная ГВИ, причем отмечается увеличение этиологической значимости ВГЧ 6 типа.

Характеризуя температурные кривые, при латентной ГВИ, следует отметить, что для нее наиболее характерно: монотонная температурная кривая, причем, низкий и высокий субфебрилитет регистрировался одинаково часто. Число детей с утренними и вечерними подъемами температуры тела до субфебрильных цифр было, практически, одинаковым .

118

При оценке температурных кривых статистически значимых отличий в особенностях температурных кривых, в зависимости от длительности субфебрилитета, при латентной ГВИ, не получено. Однако, анализируя особенности температурных реакций, в зависимости от формы инфекционного процесса, достоверно чаще фебрильная лихорадка регистрировалась у детей с первичной острой ГВИ, чем при реактивации ГВИ и при персистенции ГВИ,

(р<0,0004).

Меньшая выраженность лимфаденопатии и гепатоспленомегалии при персистирующей латентной ГВИ у детей с ДС объясняется снижением активности репликации ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6 в органахмишенях.

Проведенное исследование показало, что латентная ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом, почти всегда является смешанной, регистрируется преимущественно у подростков, среди которых преобладают мальчики. Особенности температурных кривых и клинических проявлений с длительностью течения субфебрилитета становятся не характерными для какой либо нозологической формы ГВИ. Обращает на себя внимание увеличение количества детей с хроническим тонзиллитом, и дисфункцией ЦНС.

Изучение температурных кривых у детей с длительным субфебрилитетом с различными клиническими вариантами герпесвирусных инфекций, закономерных колебаний температуры тела, позволяющих судить о генезе длительного повышения температуры тела, не выявило, что подтверждает тот факт, что для выявления генеза длительного субфебрилитета и определения стадии инфекционного процесса, необходимо использовать комплексную лабораторную диагностику, включающую в себя: ИФА, для определения IgM и IgG ко всем указанным герпетическим вирусам, ПЦР для выявления ДНК в биологических средах, а также НРИФ для детекции антигенов вирусов в лейкоцитах крови.

Полученные данные, в сочетании с клиникоанамнестическими данными, могут быть использованы не только для обоснования противовирус-

119

ной терапии и иммуномодулирующей терапии, но и в качестве диагностических критериев.

При оценке клинических проявлений заболевания у больных ГВИ до и после лечения было установлено, что через 3 месяца от начала лечения уполовины больных исчезал субфебрилитет, а через 6 месяцев у большинства детей температура нормализовалась, также, значительно уменьшались симптомы интоксикации, купировались клинические симптомы активной ГВИ. Симптомы реактивированной ГВИ исчезали медленнее, но через 6 месяцев наблюдения, субфебрилитет регистрировался лишь у 1/5 детей, и температура тела имела тенденцию к нормализации. Таким образом, комплексная реабилитационная программа ведения больных герпесвирусной инфекцией, включающая: противовирусную терапию, интерферонотерапию, терапию индукторами интерферонов, метаболическую терапию, симптоматическое лечение, привела к улучшению состояния больных и купирования длительного субфебрилитета у большинства пациентов.