52

ГЛАВА 4. АКТИВНАЯ ПЕРВИЧНАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМ СУБФЕБРИЛИТЕТОМ

Под наблюдением находилось 15 детей с длительным субфебрилитетом с первичной острой герпесвирусной инфекцией. Среди детей с синдромом длительного субфебрилитета, переносящих активную первичную ГВИ, преобладали дети младшего возраста, мальчиков было в 2 раза больше чем девочек (10 и 5 соответственно).

Детей до 1 года- 2, пациентов от 1 года до 3 лет было 7, от 3 до 6 лет – 4, от 10 до 11лет- 2 ребенка.

Дети поступали в стационар с различными диагнозами. У 13 из 15 детей был диагноз ОРВИ, в том числе с осложнениями (пневмония 4,обструктивный бронхит - 4, гнойный шейный лимфаденит - у 1 пациента), сопутствующие диагнозы: экзантема неуточненной этиологии — у 2, отек Квинке — у 2. Инфекционный мононуклеоз был диагностирован у 2 из 15 детей.

Таким образом, на догоспитальном этапе герпетическая инфекция была заподозрена только у 2 детей с диагнозом « Инфекционный мононуклеоз». Этиологическая структура первичной острой ГВИ у детей с ДС представленана рисунке 8.

Рисунок 8. Этиологическая структура первичной активной ГВИ у детей с ДС (n=15)

Как видно на рис. 8, у детей с ДС при первичной острой ГВИ, превалирует ЦМВИ и ЭБВИ, как при моно-инфекции, так и при смешанной инфекции. Только у 2 детей диагностирована ВГЧ 6 моно-инфекция.

53

Рассмотрим диагностические маркеры ГВИ, которые позволили нам установить этиологию длительного субфебрилитета у детей.

У 2 детей диагностирована острая ЦМВИ, подтвержденная обнаруже-

нием ДНК ЦМВ в крови и слюне, наличием специфических антител класса IgM и IgG в диагностических титрах; острая ЭБВИ (2) -подтвержденная наличием ДНК ЭБВ в крови и обнаружением антигенов в лейкоцитах крови и специфических антител EA EBV IgG, VCA IgM; у 2 пациентов — острая ВГЧ 6 И, на основании обнаружения ДНК ВГЧ 6 в крови и слюне, обнаружением генома вируса в лимфоцитах крови и наличием специфических антител класса и IgG; у 9 детей диагностирована смешанная ЭБВИ+ЦМВИ на основании обнаружения ДНК ЦМВ в крови (8) и антигенов ЦМВ в лейкоцитах крови (5), ЦМВ IgМ (9), ЦМВ IgG (7) превышающие диагностический уровень в 2–3 раза, ДНК ЭБВ в крови (9) и антигенов ЭБВ (4) , VCA EBV IgM (9), VCA EBV IgG (9), EA EBV IgG (7).ПЦР на наличие ДНК вируса в крови проведена всем больным, на наличие ДНК вируса в слюне и моче проведена 13 больным. НРИФ для детекции антигенов вируса в лейкоцитах проведена всем 15 больным. ИФА сыворотки крови на наличие АТ класса IgM, и IgG к указанным вирусам проведена всем 15 больным.

Таким образом, при первичной активной ГВИ, АТ класса IgM к ЦМВ и ЭБВ; выявлялись у всех 15 детей, у половины пациентов АТ класса IgG выявлялись в низком диагностическом титре, а у второй половины детей не определялись.

При ВГЧ 6 — у 2 детей IgG в низком диагностическом титре, выявлялись наряду с IgM.

Частота выявления антигенов в лейкоцитах методом НРИФ и ДНК вирусов методом ПЦР представлена на рисунке 9.

54

Рисунок 9. Частота выявления ДНК ГВИ в биологических средах и антигенов в лейкоцитах крови при острой ГВИ у детей с ДС (n=15)

Как видно на рис. 9, при первичной активной ЭБВИ, ДНК ЭБВ определялась в крови у всех пациентов, а антигенемия — в 2,5 раза реже; ДНК ЦМВ в крови определялась у 11 детей, а антигенемия ЦМВ-у 9 больных, у 2 детей с ВГЧ 6И была выявлена одновременно и ДНК в крови и антигенемия.

Таким образом, с целью повышения эффективности лабораторного подтвеждения активной первичной ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом, необходимо использовать комплекс лабораторных методов для выявления инфекционно активного вируса и стадии заболевания.

Преморбидное состояние было отягощено у 4 детей. Дети наблюдались с увеличенными аденоидными вегетациями (2), открытым овальным окном (2), тимомегалией (2), врожденной кистой печени (1). У 2 детей отмечалось 2– 3 отягощающих фактора. Из анамнеза заболеваний известно, что у всех детей развитию синдрома длительного субфебрилитета предшествовала клиника ОРВИ, на фоне проводимой терапии полного выздоровления от респираторной инфекции не наступало, сохранялся субфебрилитет 37,4–37,80С, в течение

55

28–58 дней, а затем, состояние ребенка вновь ухудшалось, появлялась фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации и клиника осложнений и сопутствующих заболеваний, таких как: обструктивный бронхит (4), пневмония (4), афтозный стоматит (1), гингивит (1), появление пятнистопапулезной сыпи (3), отек Квинке (1), интерстициальный поствирусный нефрит (1), что и служило поводом к госпитализации. На момент госпитализации у 12 детей субфебрилитет длился 4–5 недель, у 3 детей — 2 месяца.

При первичной острой ВГЧ 6И, ЦМВИ и ЭБВИ, а также при сочетании ЦМВИ и ЭБВИ, наблюдалась полиморфная симптоматика: фебрильная лихорадка, на фоне субфебрилитета и увеличение лимфатических узлов - у всех 15 пациентов, затруднение носового дыхания, боль в горле и умеренная гепатомегалия - у 13 пациентов, кашель - у 12 детей, спленомегалия — у 10 больных. Из других симптомов наблюдались: боль в животе — у 8, пастозность лица, экзантема — у 6 пациентов, ринорея и осиплость голоса — у 4 детей , жидкий стул и рвота — у 3, отечность и шелушение ладоней и стоп — у 3, артрит коленного сустава — у 1 ребенка.

Характеристика клинических симптомов первичной острой ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом.

Температура. У детей этой группы длительность субфебрилитета составила 22–58 дней.

При оценке особенностей температурных реакций при субфебрилитете отмечено, что у всех 15 детей отмечалось повышение температуры в вечернее время и ночное время, ни у одного ребенка утренняя температура тела не была выше вечерней.

У 12 из 15 детей субфебрильная температура тела отмечалась ежедневно, у 3 — эпизодическое повышение температуры (в течение 3–5 дней температура была субфебрильной, затем снижалась до 36,7–36,9 °С, а затемвновь повышалась до субфебрильных цифр). У 11 детей регистрировались неоднократные подъемы температуры в течение дня, у 10 из них субфебрилитет от-

56

мечался, преимущественно, вечером. Низкий субфебрилитет отмечен у 3 больных, размах температуры до 38 °С — у 4.

Повышение температуры тела до фебрильных цифр на фоне субфебрилитета отмечено у всех 15 больных (табл. 8).

Таблица 8

Особенности температурных реакций n=15

Как видно из таблицы 7, у 13 больных температура тела повышалась до 39°С, а у 2 детей –до 400С. У 6 детей температура тела была фебрильной только один день, а затем, сохранялась субфебрильной на протяжении всего заболевания. Средняя значение лихорадки составило 38±0,76°С.

Продолжительность фебрильной лихорадки у 6 детей составила — 3 дня, у 9 пациентов — 4–5 дней (3,25±1,5).

Таким образом, при оценке температурных кривых, можно отметить, что для первичной активной ГВИ, характерно: ежедневный высокий субфебрили-

57

тет, с неоднократным повышением в течение дня, преимущественно в вечернее время, а также непродолжительное повышение температуры до фебрильных цифр на фоне длительного субфебрилитета. Монотонной температурной кривой и утренних подъемов температуры не отмечено ни у одного больного.

Интоксикация. В большинстве случаев, у 13 больных, наблюдались выраженные симптомы интоксикации (головная боль, вялость, отказ от еды), у 2 детей симптомы интоксикации были выражены умеренно, в течение всего острого периода заболевания, токсико-аллергические реакции наблюдались у 5 пациентов, что потребовало проведение инфузионной терапии.

Лимфаденопатия. У всех больных были увеличены лимфатические узлы, в том числе: у 5 — до 1,5 см, у 4 — до 2 см, у 6 — до 3–4 см. Средние размеры лимфатических узлов составили 2,14±1,21 см. Чаще всего увеличивались лимфатические лимфоузлы заднешейной, тонзиллярной и подчелюстной групп. Заднешейные лимфатические узлы пальпировались в виде цепочки, расположенной по заднему краю m. sternoclaidomastoideus. Все группы лимфатических узлов были подвижные, эластичной консистенции, безболезненные при пальпации, при этом у 1 пациента, пальпировался болезненный подмышечный лимфоузел размером 8 мм×4 мм, при иссечении которого был получен гной, и еще у 1 больного — конгломерат переднешейных лимфоузлов, умеренно болезненных при пальпации.

Таким образом, исследования показали, что течение первичной ГВ у детей с ДС сопровождается увеличением заднешейных, тонзиллярных и подчелюстных лимфоузлов у всех наблюдаемых пациентов, у 9 больных до умеренных размеров (не более 2 см), у 6 детей до 3–4 см.

Поражение носоглотки и зева. Носовое дыхание у 13 из 15 детей было затруднено в связи с увеличением размеров носоглоточной миндалины. У 4 детей заложенность носа была незначительной, в остальных случаях — у 9 пациентов отмечалось выраженное храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век. У всех детей затрудненное носовое дыхание появлялось уже на первой неделе от начала заболевания. У 9 д етей с ДС одновременно с зало-

58

женностью носа, мы наблюдали катаральные явления в виде ринита - у 4 и кашля у 12 детей. Маркеры вирусов гриппа, парагриппа, адено-, РС-, в парных сыворотках крови были отрицательные. Из 13 больных у 9 пациентов носовое дыхание оставалось затрудненным в течение 10 дней, у 3 — дольше 10 дней, а у 1- заложенность носа сохранялась до месяца.

При фарингоскопии у всех детей отмечены следующие изменения: увеличение миндалин и гиперемия слизистых, дужек, мягкого неба, «зернистость» задней стенке глотки. У 13 из 15 больных тонзиллит был катаральный. Наложения на миндалинах встречались у 6 детей, были необильные, по типу лакунарной ангины, беловато-желтого цвета. Этим больным было проведено бактериологическое исследование мазков из зева на флору. Из них у 2 были выделены Candida albicans, у 4 — Streptococcus viridance. Ни в одном случае дифтерийная палочка выделена не была. Наложения на миндалинах сохранялись, в среднем, 3–5 дней. После исчезновения наложений гиперемия и разрыхленность миндалин оставались в течение 10–15 дней. У 2 детей отмечены явления гингивита, у 3 — афтозного стоматита.

Таким образом, из особенностей поражения носоглотки и зева при первичной острой ГВИ у детей с ДС можно отметить длительное затруднение носового дыхания, тонзиллит, наложения на миндалинах, возможны явления ринита, стоматита, гингивита.

Гепатомегалия. Увеличение печени наблюдалось у 13 из 15 детей с ДС при активной первичной ГВИ. У 10 из 13 детей печень выступала из под края реберной дуги на 3 см, у 2 пациентов - на 5 см, у 1 из 13 детей гепатомегалия была значительной, до 7 см. Печень была плотно-эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Изменние цвета кожных покровов не отмечено ни у одного больного. Биохимическое исследование крови было проведено всем детям. У 5 из 15 детей было отмечено повышение АлАт и АсАт. При этом повышение уровня трансаминаз было незначительным в 1,5 раза выше нормы (уровень АлАТ колебался от 57 до 62 ед/л, АсАт — от 61 до 77 ед/л

60

Девочка от первой беременности, протекавшей с преждевременным старением плаценты на 8 месяце беременности, оперативных родов из-за узкого таза, на 39 неделе. Масса=3750, рост=52см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Росла и развивалась нормально. Профилактические прививки выполнены в срок по календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год с проявлениями афтозного стоматита. Девочка посещает детский сад.

Заболела 09.11.11 остро с лихорадки до 39 °С, появился кашель, насморк, девочка осмотрена педиатром, который поставил диагноз: ОРВИ. Острый бронхит. Назначен аугментин, симптоматическая терапия. К 14– 15.11.11 –самочувствие девочки хорошее, но сохранялся кашель и субфебрильная температура (37,3–37,4 °С), в течение 14–15 дней, антибактериальная терапия была продолжена. 30.11– появилась необильная сыпь на лице, груди. Педиатром был назначен зиртек, смекта, к вечеру отметилась заложенность носа без отделяемого, сыпь нарастала, появилась отечность лица. Девочка была госпитализирована в МДГКБ.

При поступлении 1.12.2011. (21 день болезни), состояние ребенка средней тяжести, температура 37,3 °С, жалобы на боли при глотании, заложенность носа. Кожные покровы бледно-розовые, на щеках, коже груди, в области живота, на конечностях пятнисто-папулезная, местами сливная, с экссудативным компонентом. Отмечалась пастозность, отечность лица. Зев гиперимирован, миндалины отечны, в лакунах белый налет. Носовое дыхание затруднено значительно, отделяемого нет, язык обложен белым налетом. Пальпируются множественные лимфатические узлы тонзиллярные, подчелюстные, заднешейные в виде цепочки до 2,0–3,0 см, подвижные, безболезненные. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, рассеянные проводные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный, без четкой локализации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5+3,0см, селезенка - на 1,5 см. Стул кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.

61

На 4–е сутки заболевания сыпь стала угасать, уменьшилась отечность

лица.

Анализ крови на 21день от момента регистации субфебрилитета: Нb — 132 г/л, Эритр. — 5,26×1012/л, Лейкоц. — 10,0×109/л, Тромбоц. — 188х109/л, n/я — 1, с/я — 30, мон. — 11, лимфоц. -58, СОЭ — 10 мм/час., атипичных мононуклеаров– нет.

На 25 деньтемпература тела нормализовалась, сыпь в стадии угасания, побледнела на 4–е сутки нахождения в стационаре. Наложения на миндалинах были в течение 5 дней.

К моменту выписки из стационара (29 день болезни): заложенность носа уменьшилась, тонзиллярные лимфоузлы — до 1,5 см, печень сократилась до 1 см, сыпь на коже в стадии пигментации, в общем анализе крови - без патологии.

В бактериологическом посеве мазка из зева на флору на 22 день регистрации субфебрилитета выделялась Candida albicans. В биохимическом анализе отмечалось умеренное повышение уровня трансаминаз АлАТ42, АсАТ52 ед. Посев на дифтерийную палочку отрицательный. В ИФА антитела к хламидиям и микоплазме также не определялись.

ПЦР: ДНК ЭБВ; ВПГ I, II, ЦМВ, ВГЧ-6– отрицательны;

НРИФ: обнаружен антиген ЦМВ и ЭБВ в лейкоцитах крови; ВПГ I, II, ВГЧ-6– отрицательны;

ИФА: антитела EBV VCA IgM, EA IgG –положительно; антитела

Ig М к ЦМВ — положительно; антитела Ig М и IgG к ВПГ I, II, ВГЧ 6 — не определялись.

Заключение: На основании клинико-лабораторных данных был поставлен диагноз: смешанная герпесвирусная инфекция Эпштейна — Барр вирусной и цитомегаловирусно этиологии. Токсикоаллергическая реакция по типу крапивницы и отека Квинке. Комбинированное лечение с применением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов привело к значительному кли-

62

ническому улучшению, купированию субфебрилитета на 8 - й день пребывания в стационаре.

Другие симптомы первичной активной ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом. Из других симптомов ГВИ были отмечены: кашель - у 12 детей, осиплость голоса – у 4, ринорея – у 4, боль в животе – у 8, жидкий стул, без выявления возбудителя – у 4, артрит коленного сутава (1). В связи с гиперплазией лимфоидных элементов носоглотки, развивался лимфостаз, приводящий к отеку и одутловатости лица – у 6 пациентов, отечность и шелушение ладоней и стоп – у 3, отек Квинке (1).

Изменения со стороны крови

В течение первичной активной ГВИ, клинически, мы предлагаем выделить следующие клинические стадии: стадия начальных проявлений (5–7 дней), стадия развития вторичной инфекции — разгар болезни (с 7–14 дней), стадия стихания клинических проявлений.

Клинически, разгар болезни у наблюдаемых больных проявлялась наличием вторичных бактериальных осложнений (пневмония — у 4 детей, тонзиллит с наложениями -3, острый гнойный лимфаденит — 1, гингивит) и реактивными изменениями формулы крови (нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ).

Гематологические показатели у детей с длительным субфебрилитетом в разгар болезни и стадии стихания клинических проявлений приведены в таблице 9.

Лейкоцитарная формула оценивалась раздельно, у 11 детей в возрасте до 5 лет и 4-х детей, старше 5 лет. У детей до 5 лет считался патологическим лимфоцитоз более 60%, старше 5 лет — более 45%, повышение сегментоядерных лейкоцитов более 50% и 65% соответственно.

64

лезни, с длительностью субфебрилитета 22 дня отмечалось снижение гемоглобина до 100 г/л.

Количество лейкоцитов у половины больных оставалось нормальным на протяжении всего заболевания, у 8 - первичная острая ГВИ протекала с повышенным содержанием лейкоцитов, лейкоцитоз был умеренным до 20·109/л. Лейкоцитоз выявлялся у половины детей на второй неделе болезни. Нормализация количества лейкоцитов у всех детей происходила на 3–4 неделе болезни.

В начале болезни у 8 детей отмечался нейтрофилез и у 1 из 8 детей сдвиг формулы влево, в то время как в разгаре болезни – лимфомоноцитоз выявлялся у половины пациентов, достигая максимальных цифр, на второй и третьей неделе заболевания.

Атипичные мононуклеары (АМ) были обнаружены лишь у 2 детей, — на второй неделе болезни, определялись в количестве 18–24%. АМ исчезли из периферической крови к 16–24 дню болезни.

Убольшинства больных, уровень тромбоцитов был в норме. Изменение числа тромбоцитов было отмечено у 4 больных, и составило 559×109/л– 693×109/л. Тромбоцитоз выявлялся на второй неделе болезни.

У4 больных в периферической крови обнаруживались плазматические клетки от 2% до 6%, на второй неделе болезни.

Таким образом, у большинства детей с длительным субфебрилитетом в разгар первичной активной ГВИ в общем анализе крови показатели красной крови оставались в пределах нормы, более чем у половины детей отмечался умеренный лейкоцитоз, с лимфомоноцитозом, ускорение СОЭ отмечалось в трех четвертых случаев от общего количества детей. Атипичные мононуклеары выявлялись на 2–ой неделе заболевания у 2 детей. Начало заболевания могло сопровождаться, у большинства, детей нейтрофилезом.

Взаключении следует сказать, что проведенные нами комплексные кли- нико-лабораторные исследования детей с длительным субфебрилитетом показали, что чаще первичная острая ГВИ у детей с ДС, диагностируется у детей младшего возраста от 1 до 6 лет, среди которых преобладают мальчики. В

65

большинстве случаев, заболевание протекает по сценарию тяжелого ОРВИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии, с присоединением вторичных бактериальных осложнений (которые обуславливают выраженные симптомы интоксикации и изменения в гемограмме), а так же симтомами активной репликации герпесвирусов: фебрильной лихорадкой на фоне субфебрилитета, затруднением носового дыхания, увеличением лимфатических узлов, острым тонзиллитом с наложениями на миндалинах, гепатомегалией, спленомегалией, экзантемой. В общем анализе крови, следует отметить выявления лимфомоноцитоза у половины наблюдаемых детей. Таким образом, дифференцировать первичную острую ГВИ ЦМВ, ЭБВ или ВГЧ 6 — этиологии по клиниколабораторным признакам, а также по характеру температурной кривой, не представляется возможным. Однако, выявление ДНК ЦМВ, ВГЧ и ЭБВ в крови и / или детекцией антигенов ЦМВ, ЭБВ и ВГЧ 6 в лейкоцитах крови, наряду с наличием антител класса IgM у всех пациентов к указанным вирусам, при низких диагностических титрах IgG к этим же вирусам, позволяют диагностировать первичную активную герпесвирусную инфекцию. Поэтому при купировании острых бактериальных осложнений, несмотря на клиническое улучшение состояния, сохраняется течение первичной активной ГВИ, что и может обуславливать сохраняющийся субфебрилитет у этих детей.