ГЛАВА 6. ЛАТЕНТНАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМ СУБФЕБРИЛИТЕТОМ.

87

Так, если при активной первичной ГВИ, ВГЧ6 И была диагностирована в 13,3% случаев на 100 детей, при реактивированной ГВИ — в 38% на 100 детей, то при латентной персистенции ГВИ, роль ВГЧ 6 типа составила 50,8% на 100 детей. Роль ЭБВ и ЦМВ при всех вариантах инфекционного процесса, имела тенденцию к снижению, хотя и не статистически значимую (p<0,09). При первичной активной ГВИ и реактивации, этиологическая роль ЦМВИ, как при моно — инфекции, так и в составе смешанной инфекции составила 3\4 от всех наблюдений, а при латентной персистенции – у половины пациентов. Значимость ЭБВИ составила: 3\4 случаев - при первичной острой ГВИ, при реактивации ГВИ и при латенции ГВИ – у половины детей с длительным субфебрилитетом. Дети поступали в стационар с различными диагнозами (табл. 14)

Таблица 14 Диагнозы при поступлении в стационар детей с длительным субфебрили-

тетом при латентной герпесвирусной инфекции (n=63)

Дети с латентной персистирующей герепесвирусной инфекцией поступали в разные сроки от манифестации синдрома длительного субфебрилитета

(табл. 15).

88

Таблица 15 Длительность субфебрилитета у детей с латентной ГВИ (n=63)

Как видно из таблицы, самой многочисленной группой, явилась группа детей с длительностью субфебрилитета более 1 года-26человек.

Из-за малого количества наблюдений в I группе, для проведения дальнейшей клинико-лабораторной характеристики, пациенты I и II групп были объединены в одну группу. Клинические особенности латентной персистирующей герпесвирусной инфекции с различной длительностью субфебрилитета представлены в таблице 16.

89

Таблица 16 Клинические особенности латентной персистирующей ГВИ у детей с длительностью субфебрилитета до 6 месяцев, от 6 месяцев до 1 года и более

года (n=63)

Как видно из таблицы, у детей с ДС при персистирующей ГВИ, наблюдается полиморфность клинических проявлений, с длительностью субфебрилитета заболевание теряет специфические симптомы, характерные для ГВИ.

Интоксикация, которую мы наблюдали в большинстве случаев, характеризовалась: повышенной утомляемостью, потливостью, головными болями,

90

головокружением, тошнотой, снижением или отсутствием аппетита, нарушением сна, однако, чаще, но не достоверно (р<0,07) они регистрировались в III группе в 81%случав на 100 детей, чем в I и II 61,5% и 75% случаев на 100 детей соответственно) и были более выражены, так только в III группе мы наблюдали 4 детей, которые, из - за выраженной слабости были переведены на домашнее обучение. Мы объясняем это тем фактом, что интоксикация, связанная с действием экзотоксинов, как правило, вызывает определенную клиническую картину болезни, как в случае первичной острой ГВИ. Интоксикация, обусловленная действием эндотоксинов, которые появляются в условиях длительной антигенной нагрузки, вызывает менее дифференцированные клинические признаки, нередко сходные при различных нозологических формах.

Температура. Сравнительная характеристика температурных кривых в зависимости от длительности субфебрилитета представлена в таблице 17.

91

Таблица 17 Сравнительная характеристика температурных кривых у детей с персистирующей ГВИ в зависимости от длительности субфебрилитета (n=63)

Характеризуя температурные кривые при латентной персистирующей ГВИ, следует отметить, что для нее наиболее характерно: монотонная температурная кривая, причем, низкий и высокий субфебрилитет регистрировался одинаково часто, в половине случаев. Число детей, с утренними и вечерними подъемами температуры тела до субфебрильных цифр, было, практически одинаковым.

Таким образом, статистически значимых отличий в особенностях температурных кривых, в зависимости от длительности субфебрилитета, при латентной ГВИ не получено. Однако, анализируя особенности температурных

92

реакций, в зависимости от формы инфекционного процесса, достоверно чаще фебрильная лихорадка регистрировалась у детей с первичной острой ГВИ (у всех детей), чем при реактивации ГВИ (у 1\5 пациентов) и при латенции ГВИ (у 1\6 пациентов), (р<0,0004). Также, при активной ГВИ, достоверно чаще регистрировались вечерние подъемы температуры, чем при рактивации и латенции.

Носовое дыхание было свободным у большинства детей, у 1/6 пациентов отмечалось затруднение носового дыхания, оно чаще регистрировалось у пациентов I и III группы и в 2 раза реже наблюдалось у детей из II группы. У 1 пациента из III группы отмечалось храпящее дыхание во сне.

Увеличение небных миндалин наблюдалось у половины пациентов. Достоверно чаще этот признак регистрировался в III группе (более, чем у половины детей), а в I и II — у одной трети больных (р<0,04). Наложений на миндалинах не отмечалось ни у одного ребенка.

Лимфаденопатию мы наблюдали у половины больных, причем, было отмечено, что с длительностью течения субфебрилитета, увеличивается, но не статистически значимо, (p>0,05) число детей с лимфаденопатией, с 38,5% случаев — в I группе, до 47% случаев на 100 детей— во II группе, достигая 62% - в III группе. Во всех группах, отмечалось умеренное увеличение заднешейных, переднешейных и подчелюстных групп лимфоузлов, генерализованная полилимфаденопатия отмечалась у 4 подростков из III группы. Лимфоузлы были подвижными, сочными, эластичной консистенции.

Гепатомегалия была выявлена у 1/5 пациентов. Более, чем у половины– отмечалась умеренная гепатомегалия (край печени выступал из подреберья на 1–2 см.), а у 5 детей печень выступала на 3–4 см. из под края реберной дуги.Проведенное исследование показало, что частота увеличения размеров печени у детей с ДС выявлялась несколько чаще в I группе, чем во II (30 ,8% случаев против 25% случаев (p>0,05) и в 3 раза реже в III группе 9,5%случаев на 100 детей. Печень имела эластичную консистенцию, край ее был закругленный, пальпация безболезненная. Желтуху мы не наблюдали ни у одного

93

больного. При проведении биохимического исследования крови повышение активности АлАТ и АсАТ не отмечено ни у одного больного.

Проведенное исследование показало, что увеличение печени при латентной персистирующей ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом наблюдается в 1/5 случаев и носит умеренный характер, селезенка — не увеличивается.

Меньшая выраженность лимфаденопатии и гепатоспленомегалии при персистирующей ГВИ у детей с ДС объясняется снижением активности репликации ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6 в органах-мишенях.

Поражение ЖКТ. У половины больных отмечались боли в животе, у четверти – неустойчивый стул, вздутие животаотмечалось у 4 подростков, субкомпенсированный дисбактериоз выявлялся у1/ 5 детей. На УЗИ органов брюшной полости мене, чем у половины больных были выявлены признаки панкреатопатии — увеличение размеров поджелудочной железы и умеренная неоднородность ее эхоструктуры. У 1/6 диагностирована язва желудка,( при этом анализ крови на антитела к хеликобактер пилори был отрицательным) и хронический колит неуточненной этиологии. В III группе эти признаки регистрировались чаще, чем в I и II, хотя и недостоверно. Так как вирус ЦМВ, ЭБВ обладает способностью поражать слизистые оболочки пищевода, желудка, кишечника, то клинические проявления герпесвирусных инфекций могут сопровождаться заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта — гастритом, холециститом, гастродуоденитом, колитом, дисбактериозом.

Дисфункцию ЦНС мы наблюдали более, чем у четверти детей. Все дети были старше 10 лет. У большинства подростков из III группы, длительность субфебрилитета составила 23,54±12,41 месяцев. Все пациенты, наряду с длительным субфебрилитетом, предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, головокружение, головные боли, чаще давящего характера (6), раздражительность (4), чувство нехватки воздуха (7), плаксивость (3), чувство жара в груди (2).

94

Частые (до 7–9 раз в год) ОРВИ отмечались у трети детей, менее, чем у половины ОРВИ протекали с ангинами, у четверти – с осложнениями в виде обструктивного бронхита, пневмонией.

Проведенное исследование показало, латентная персистирующая ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом, чаще является смешанной (84,7% случаев на 100 детей), регистрируется преимущественно у подростков, среди которых преобладают мальчики. Особенности температурных кривых и клинических проявлений с длительностью течения субфебрилитета становятся не характерными для какой-либо нозологической формы ГВИ. Обращает на себя внимание увеличение количества детей с хроническим тонзиллитом, и дисфункцией ЦНС.

Вкачестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Дмитрий,14 лет. История болезни № 124. Поступил в 19 отд. РДГКБ

сдиагнозом: Гипертермия неясного генеза. С жалобами на длительный субфебрилитет (в течение 4–х лет), общую слабость. Из анамнеза известно, что мальчик родился от III беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине беременности и анемией у матери (Hb-66г\л),3–х срочных родов. До года развивался согласно возрасту, отмечались проявления атопического дерматита в легкой форме. Перенесенные заболевания: ветряная оспа – в 8 лет. До 9 лет — редкие ОРВИ.

Вфеврале 2009 г (в 9 лет) впервые, после перенесенного ОРВИ, осложненной синуситом, у ребенка наблюдался длительный (в течение 3–х недель) субфебрилитет. В дальнейшем, с 9 лет, в холодное время года, у ребенка отмечались ежемесячные ОРВИ, часто осложненные синуситом, тонзиллитом, которые сопровождались длительным субфебрилитетом. На этом фоне у мальчика появились жалобы на общую слабость, головокружение, головные боли, боли в коленных и голеностопных суставах, без нарушения их функции. По поводу указанных жалоб мальчик неоднократно обследовался в различных стационарах, где были поставлены диагнозы: вегетососудистая дистония пубертатаного периода. Тубинфицирование. Функциональная кардиомиопа-

95

тия с пролапсом 3–х створчатого клапана. Хронический тонзиллит. По поводу тубинфицированности получил курс противотуберкулезной терапии в течение 3–х месяцев. Несмотря на проводимую терапию, у мальчика на фоне повторных ОРВИ, участились головные боли, тошнота, головокружения, слабость, появились эпизоды длительного фебрилитета, в связи с чем ребенок переведен на домашнее обучение. Принимая во внимание плохое самочувствие ребенка, выраженность церебрастенического синдрома, мальчик был госпитализирован в 19 отделение РДГКБ.

При поступлении состояние средней тяжести, жаловался на общую слабость, повышенную утомляемость, периодические головные боли. При ежедневном измерении температуры отмечался монотонный низкий субфебрилитет (37,20–37,40С). Кожные покровы бледные, с «мраморностью», влажные, на предплечьях отмечалась мелкая пятнистопапулезная сыпь, склонная к слиянию. Мальчик астенического сложения, пониженного питания. Суставы обычной конфигурации, но при пальпации в области левого коленного сустава отмечалась болезненность, без ограничения движения в суставе. Периферические лимфатические узлы, эластичные безболезненные, пальпировались переднешейные и заднешейные до 1,0 см. Отмечалось умеренное затруднение дыхания через нос при отсутствии катаральных явлений. Миндалины I-IIстепени, без наложений в лакунах. Тоны сердца громкие, ритмичные, в 3–ем межреберье выслушивается систолический шум. ЧСС 72–84, АД 110\60 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпаторно не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Проведенное обследование:

•Общий анализ крови:Hb 154г/л, эр. 5,02, тромб. 217, лейк. 6,3, п/я 1%, с/я

33%, лф. 60%, мон. 6%, СОЭ 4.

•Биохимический анализ крови: без патологии.

•Посевы из зева: массивный рост Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians, грибы рода Candida.

96

•Исследование крови на герпетические инфекции: IgM CMV –отрицат., IgG 1:3000 (норма 1:1000), НРИФ (-), ДНК(кровь, слюнаотрицат., моча- (+); EBV IgM-отрицат., IgG EBNA 1:2000, НРИФ (-), ДНК (кровь, мочаотрицат., слюна (+); HHV 6 тип IgG 1: 600, (норма 1:200), НРИФ (-), ДНК кровь, слюна, моча-отрицат.)

•Эхо-кг, ЭКГ с последующей консультацией кардиолога: Миокардиодистрофия. Гидроперикард (выпот в полости перикарда в верхушке 7 мм).

•Кардиоинтервалография с последующей консультацией невролога: Заключение: Синдром вегетативной дистонии по смешанному типу. Головные боли напряжения. Двусторонняя пирамидная недостаточность. Церебрастенический синдром.

•Рентгенография левого коленного сустава в двух проекциях с последую-

щей консультацией ортопеда: Хондропатия мыщелков бедренных костей.

Заключение: Проведеное комплексное обследование позволило исключить течение системного заболевания соединительной ткани, персистирующую инфекцию хламидийной и микоплазменной этиологии, и окончательно поставить диагноз: Персистирующая латентная смешанная герпетическая инфекция (Эпштейна — Барр, цитомегаловирусной и ВГЧ 6– этиологии). Хронический субкомпенсированный тонзиллит. Миокардиодистрофия. Гидроперикард. Хондропатия мыщелков бедренных костей. Фолликулярный гиперкератоз. Двусторонняя пирамидная недостаточность. Церебрастенический синдром.

В данном случае длительный субфебрилитет у подростка обусловлен продолжительной персистенцией смешанной ГВИ, о чем говорит обнаружение специфических антител класса IgG, превышающих диагностические в 2–3 раза и выявление ДНК ЦМВ и ЭБВ в моче и слюне . Периоды латенции сменяются реактивацией, о чем говорят частые ОРВИ, рецидивирующие ангины, сформировавшаяся соматическая патология, что может служить клиническими признаками вторичного иммунодефицита. Наблюдение через 6 месяцев после

97

проведенной комплексной иммуномодулирующей и метаболической терапии показало снижение числа ОРВИ до 2 раз, и отсутствие длительного субфебрилитета после болезни, у ребенка значительно улучшилось самочувствие, он перевелся с домашнего обучения на школьное.

На основании проведенных кликолабораторных сопоставлений, можно сказать,что длительный субфебилитет является характерным клиническим симптомом ГВИ, причем, в зависимости от активности процесса, клинические проявления могут различаться. Так при активной первичной ГВИ, заболевание протекает по сценарию тяжелого ОРВИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии, с присоединением вторичных бактериальных осложнений (которые обуславливают выраженные симптомы интоксикации и изменения в гемограмме), а так же, симтомами активной репликации герпесвирусов: фебрильной лихорадкой на фоне субфебрилитета, затруднением носового дыхания, увеличением лимфатических узлов, острым тонзиллитом с наложения на миндалинах, гепатомегалией, спленомегалией, экзантемой. Поэтому при купировании острых бактериальных осложнений, несмотря на клиническое улучшение состояния, сохраняется течение первичной активной ГВИ, что и может обуславливать сохраняющийся субфебрилитет у этих детей.

При реактивированной ГВИ, в отличие от активной первичной ГВИ, клинические проявления связаны с выраженной пролиферацией лимфоидной ткани на фоне продолжительного течения внутриклеточной инфекции и, как следствие, длительного субфебрилитета, без развития грубых органных поражений.

Клиническая картина при латентной ГВИ представлена, преимущественно, астеновегетативными проявлениями, монотонным субфебрилитетом, вследствии пролонгированной антигенемии и цитокинемии, оказывающей вторичное повреждающее действие на органы и ткани, трансформируя ифекционную патологию в соматическую.

Высокая частота регистрации, часто болеющих детей, преобладание в клинической картине, наряду с длительным субфебрилитетом, симптомов ак-

98

тивной репликации герпесвирусов, таких как, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, тонзиллит, длительный интоксикационный синдром, лабораторные подтверждения активности ГВИ, служили обоснованием к проведению этиопатогенетической и иммунокоррегирующей терапии.