66

ГЛАВА 5. РЕАКТИВИРОВАННАЯ ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМ СУБФЕБРИЛИТЕТОМ

Под наблюдением находилось 34 ребенка с ДС, у которых мы диагностировали реактивированную ГВИ.

Среди заболевших, преобладали дети раннего и младшего возраста, которых было в 2,4 раза больше, чем старшеклассников (24 и 10 соответственно). Детей от 6 месяцев до 1 года — было 2, от 1 года до 3 лет — 15, от 3 лет до 6 лет — 7, от 6 до 10 лет — 3, от 10 до 15 лет — 7 пациентов.

Мальчиков было в 1,6 раз больше, чем девочек (21 и 13 соответственно). В этиологической структуре реактивированной герпесвирусной инфекции у детей с длительным субфебрилитетом, так же как и при первичной ГВИ, смешанные формы инфекции встречаются в 3 раза чаще, чем моно – герпесвирусная инфекция. Среди смешанных форм лидируют сочетания ЦМВИ+ЭБВИ (12 детей) и ЦМВИ+ ВГЧ 6И (6человек), (табл. 10).

Таблица 10 Этиологическая структура реактивированной герпесвирусной инфекции

у детей с длительным субфебрилитетом(n=34)

67

Рассмотрим маркеры ГВИ, которые позволили нам диагностировать реактивированную ГВИ. АТ класса IgG к герпесвирусам, в титрах, превышающих диагностические в 4–18 раз были обнаружены у всех 34 детей, в то время как АТ класса IgM выявлены лишь у 1/8 детей ( у 3-х пациентов IgM к ЦМВ и

у2 –х - Ig M VCA).

У5 из 34 детей реактивированная ЭБВИ, на основании обнаружения

IgG VCA и IgG EBNA в титрах, превышающих диагностические в 4–12 раз, из них ДНК ЭБВ в крови, слюне и моче — у 2, детекции антигенов в лейкоцитах — у 3. У 2 из 34 — реактивированная ЦМВИ, подтвержденная выявлением генома вируса в крови - у 1 и выявлением антигена в лейкоцитах крови — у второго, наряду с обнаружением IgG, превышающий диагностический титр в 8 раз . Реактивировация ВГЧ 6 встречалась у 1 из 34 больных, что подтверждалось выявлением генома вируса в крови и слюне, наряду с IgG, превышающий диагностический в 5 раз.

У26 из 34 подтверждены смешанные формы герпесвирусных инфек-

ций: у 12 из 26 детей — ЭБВ+ЦМВ, на основании обнаружения маркеров активной репликации ЦМВ и ЭБВ. ДНК вирусов в крови была положительной у 4 детей, детекции антигенов вирусов в лейкоцитах крови у 7 пациентов. В сыворотке крови детей определялись специфические антитела VCA IgM у 2 детей, VCA IgG — у 8 детей. Также определялись АТ класса IgG к ядерному антигену ЭБВ — у всех детей, в титрах превышающих диагностический в 4–15 раз. Антитела класса IgM к ЦМВ определялись у 3, IgG в высоких диагностических титрах — у всех детей. У 6 из 26 детей — ЦМВИ+ВГЧ 6 при выявлении маркеров активной репликации ВГЧ-6 и ЦМВ: ДНК ЦМВ и ВГЧ -6 в крови и слюне определялась у 2 больных, антигены этих вирусов обнаружены у 3 больных. Повышенный уровень АТ в крови класса Ig М ЦМВ — у 2 детей, АТ класса IgG к ЦМВ и к ВГЧ-6 у всех детей превышали диагностический уровень в 4–17 раз. У 3 из 26 больных - ЭБВИ+ ВГЧ 6 диагностирована при выявлении маркеров активной репликации ВГЧ-6 и ЭБВ. Положительный результат НРИФ на наличие антигенов ВГЧ-6 и ЭБВ в лейкоцитах крови полу-

68

чен у всех больных. В сыворотке крови детей определялись специфические АТ к ЭБВ: VCA IgG и АТ класса IgG к ядерному антигену ЭБВ (EBNA) у всех детей в титрах, превышающих диагостический в 7–12 раз. У одного ребенка были обнаружены антитела класса IgG к ЦМВ, при этом у него отсутствовали маркеры активной репликации ЦМВ. У 3 из 26 больных — ЦМВИ+ЭБВИ+ВГЧ 6 с маркерами активной репликации ВГЧ-6, ЭБВ и ЦМВ: антигены в лейкоцитах крови были обнаружены у 2 детей. АТ классов IgG к ЦМВ и к ВГЧ-6 определялись у всех детей, VCA IgM к ЭБВ — у 1 ребенка, и VCA IgG и EBNA IgG — у всех детей. У 2 из 26 детей — ЭБВИ+ВПГ с маркерами активной репликации ЭБВ и ВПГ: ДНК ЭБВ в крови и слюне — у 1 ребенка, антигены в лейкоцитах ВПГ- у 1 ребенка, IgG к ВПГ и EBNA IgG в высоких диагностических титрах — у обоих детей.

Частота выявления антигенов в лимфоцитах методом НРИФ и ДНК вирусов методом ПЦР представлена на рисунке 10.

НРИФ ВГЧ-6 13 чел.

ПЦР ДНК ВГЧ-6 вкрови 13 чел.

НРИФ ЦМВ 23 чел.

ПЦР ДНК ЦМВ в крови 23 чел.

НРИФ ЭБВ 25 чел.

ПЦР ДНК ЭБВ в крови 25 чел.

Рисунок 10. Частота выявления ДНК ГВИ в биологических средах и антигенов в лимфоцитах крови приреактивированной ГВИ у детей с ДС

(n=34)

Как видно на рис. 10, при реактивированной ГВИ, детекция антигенов ГВ методом НРИФ, отмечалась в 3 раза чаще, чем выявление ДНК ГВ в крови.

69

Вышеперечисленное свидетельствует о целесообразности параллельного использования прямых методов ( НРИФ и ПЦР) и ИФА для выявления Ig M и Ig G.

Дети поступали в стационар с различными диагнозами (таблица 11). Диагнозы «лихорадка неясного генеза» и « субфебрилитет неясного генеза» отмечались у 2/3 детей из 34 поступивших в стационары.

Таблица 11 Диагнозы при поступлении в стационар детей с длительным субфебрили-

тетом при реактивированной герпесвирусной инфекции (n=34)

Наши исследования, совпадают с литературными данными и дают основания полагать, что всех детей (особенно раннего возраста) с диагнозами «лихорадка неясного генеза, субфебрилитет неясного генеза, термоневроз, энтеровирусная инфекция, а также детей с невыраженными кишечными расстройствами, протекающими на фоне указанных диагнозов, нужно обследовать не только на наличие вирусных и бактериальных инфекций, но также провести полное обследование на выявление маркеров ГВИ [8].

70

Дети поступали в разные сроки от манифестации длительного субфебрилитета, у большинства детей (27 из 34 больных) с реактивированной герпесвирусной инфекцией, длительность субфебрилитета составляла от 3 месяцев до 1 года. Более продолжительный субфебрилитет у больных с реактивированной ГВИ, чем при активной первичной ГВИ, мы объясняем тем, что длительная персистенция герпесвирусов в организме ребенка приводит к выраженному синтезу провоспалительных цитокинов, являющихся ключевыми в формировании хронического системного воспаления и длительного субфебрилитета.

Более, чем у 2/ 3 детей, преморбидное состояние было отягощено разнообразной инфекционной и соматической патологией: гипотрофия I-II степени (4), анемия I степени (5), отставание в нервном и психическом развитии на 1–2 эпикризных срока (5), тимомегалия, по данным УЗИ (6), лимфаденопатия (25), хронический тонзиллит (18), длительная гепатоспленомегалия (13), проявления атопического дерматита (10), поллиноза (9), бронхиальная астма (2), гастроэнтеропатия с дисбактериозом (8), тубинфицирование (4), ревматоидный артрит (2), гломерулонефрит (2), пиелонефрит (1), Т- клеточная лимфома

(1). На фоне острых ОРВИ отмечалось развитие бронхообструктивного синдрома (18), гнойного отита (6), гингивостоматита (5). ИМ за 1–4 года до настоящей госпитализации (3), ветряную оспу в возрасте 3–6 месяцев (3).

У половины пациентов возникновению синдрома длительного субфебрилитета предшествовала ОРВИ, в том числе с ангиной — у 6 из 18 , с обструктивным бронхитом – у 4 из 18 , с афтозным стоматитом — у 3 из 18, с гнойным отитом- у 2 из 18, двоим детям за 7–10 дней до ОРВИ была выполнена вакцинация АКДС; у 3 детей после перенесенного ИМ (ЭБВ и ЭБВ+ЦМВ — этиологии); еще у 3 детей появление субфебрилитета отмечалось в 2–3 месячном возрасте, у их родителей отмечалась рецидивирующая ЦМВИ и ВПГИ; у 2 из 34 пациентов появление субфебрилитета отмечено после КИНЭ, протекавшей с энтероколитом; у 2 из 34 - после перенесенного пиелонефрита, у 1 из 34 –после гломерулонефрита. У 3 детей субфебрилитет был

71

выявлен случайно, без какихлибо других клинических проявлений. У 1 р е- бенка - появление субфебрильной температуры отмечено после длительной инсоляции (ребенок находился в Гане). У одного мальчика появление субфебрилитета было сопряжено с усилением учебной нагрузки в школе.

Результаты анализа анамнестических данных больных этой группы, показал, что при реактивации ГВИ, наблюдается более длительное течение субфебрилитета, чем при первичной острой ГВИ (от 3х месяцев до 1 года), что преморбидный фон достоверно чаще (р<0,003), отягощен у детей с реактивированной ГВИ, чем при активной первичной ГВИ. И при первичной острой ГВИ, и при реактивации, манифестация синдрома ДС чаще отмечена после перенесенной ОРВИ. Можно полагать, что заболевание ОРВИ реактивирует латентно персистирующую ГВИ и, таким образом, клинические проявления могут быть обусловлены вирусно-вирусной микст-инфекцией.

Характеристика клинических симптомов реактивированной герпесвирусной инфекции при длительном субфебрилитете у детей.

При реактивации ГВИ, у детей, помимо симптомов, присущих первичной острой ГВИ при ДС, наблюдались: судороги, срыгивания, рвота, иктеричность кожи, длительная интоксикация, потливость, которых мы не наблюдали у больных с первичной активной ГВИ (рис. 11).

Рисунок 11. Основные клинические симптомы реактивированной ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом (n = 34)

Характеристика клинических симптомов реактивированной герпесвирусной инфекции при длительном субфебрилитете у детей.

Симптомы интоксикации — вялость, недомогание, снижение аппетита, головная боль отмечены более чем у 2\3 детей (у 28 из 34 больных). У по-

73

ловины больных они были ярко выражены и сохранялись весь период пребывания в стационаре, до нормализации температуры. В 1/4 случаев симптомы были умеренными, а у 1/4 пациентов жалобы на слабость оставались и после купирования клинических симптомов.

Температура. У 13 из 34 детей отмечались, преимущественно, вечерние подъемы температуры тела, утренних подъемов температуры не было ни у одного ребенка. У 9 из 34наблюдались неоднократные подъемы температуры в течение дня, когда субфебрильная температура снижалась до 36,5– 36,90С, а затем, вновь повышалась до субфебрильной. Постоянный низкий субфебрилитет в течение дня регистрировался у 4 пациентов. Постояный высокий субфебрилитет наблюдался у 1/3 детей, размахи температуры до 380С отмечались у половины больных. Ежедневные подъемы температуры были у 20 пациентов, а у 14 из 34 - отмечались периодические подъемы температуры, когда в течение 3–15 дней отмечалась нормальная температура тела, а затем, вновь — подъем до субфебрильных цифр. Фебрильная лихорадка отмечена у 1/5 больных, причем у 1 ребенка отмечалось повышение температуры выше 390С. У большинства детей реактивация ГВИ протекала на фоне постоянной субфебрильной температуры (табл. 12).

74

Таблица 12 Характеристика температурных кривых у больных с реактивиро-

ванной ГВИ при ДС (n=34)

Таким образом, из особенностей температурных кривых у детей с ДС при реактивации ГВИ, следует отметить: ежедневные вечерние подъемы температуры тела до 37,7–37,90С или размахи температуры до 380С.

Лимфаденопатия. У 22 из 34 больных увеличивались лимфатические узлы, у половины больных - до 1,5 см, а у другой половины - до 2 см, у 1 ребенкадо 3 см. Средние размеры лимфатических узлов составили 1,85±0,63 см. Чаще всего увеличивались лимфоузлы заднешейной, тонзиллярной и подчелюстной групп. Заднешейные лимфатические узлы пальпировались в виде цепочки, расположенной по заднему краю m. sternoclaidomastoideus. Все группы лимфатических узлов были подвижные, эластичной консистенции, безболезненные при пальпации. Уменьшение размеров лимфоузлов происходило по мере исчезновения других клинических симптомов, однако с небольшим опозданием, но у всех детей они оставались увеличенными до 1,0–1,5 см

75

вплоть до выписки из стационара (наблюдаемые дети находились на стационарном лечении от 5 до 33 дней).

Таким образом, исследования показали, что длительный субфебрилитет при реактивированной ГВИ сопровождается умеренным (не более 2 см) увеличением заднешейных, тонзиллярных и подчелюстных лимфоузлов более, чем в половине случаев.

Поражение носоглотки, зева и полости рта. Носовое дыхание у 13 из

34 детей было затруднено в связи с увеличением размеров носоглоточной миндалины. У 2/3 детей заложенность носа была незначительной, а у 1/3 отмечалось храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век. У всех детей затруднение носовое дыхания отмечалось все время, пока длился субфебрилитет, одновременно с заложенностью носа, мы наблюдали катаральные явления в виде ринита у 6 и кашля у 3 больных. Маркеры вирусов гриппа, парагриппа, адено -, РС-, энтеровирусов в парных сыворотках крови были отрицательные. Из 13 больных у половины детей - носовое дыхание оставалось затрудненным в течение 9–20 дней, а у других - заложенность носа сохранялась до 1 месяца. Длительное время затруднение носового дыхания наблюдалось у детей с бронхиальной астмой, поллинозом, атопическим дерматитом, аденоидными вегетациями в анамнезе.

При фарингоскопии у всех 34 детей отмечены следующие изменения: увеличение миндалин и гиперемия слизистых, дужек, мягкого неба, «зернистость» задней стенки глотки. У 13 из 34 больных тонзиллит был катаральный. В 1/4 случаев из 34 наблюдались наложения на миндалинах, они были необильные, « нитевидные» беловато-желтого цвета, у 2 детей - по типу лакунарной ангины. Им было проведено бактериологическое исследование мазков из зева на флору. Из них у 3 были выделены Candida albicans, у 1 - Streptococcus viridance, у 1- Streptococcus pneumonia, у-1–Acinetobacter baumani

и у 1 — непатогенная Nesseria. Ни в одном случае дифтерийная палочка выделена не была. Наложения на миндалинах сохранялись в среднем 5,56±3,46

76

дней. После исчезновения наложений гиперемия и разрыхленность миндалин оставались в течение 5–18 дней.

У 5 из 34, мы наблюдали афтозный стоматит, проявляющийся в виде округлых множественных язвочек диаметром до 5 мм, что сопровождалось резкой болезненностью, жжением во рту. Афты заживали бесследно через 7– 11 дней. У 2 детей из 5 афтозный стоматит повторялся 2– 4 раза в год. У 1 ребенка мы наблюдали гингивит.

Таким образом, из особенностей поражения носоглотки, зева и полости рта при длительном субфебрилитете, во время реактивации ГВИ, можно отметить незначительное затруднение носового дыхания, возможны явления ринита, наложения на миндалинах выявляются в 1/6 случаев. Поражение слизистой полости рта проявлялось в виде афтозного стоматита, гингивита.

Гастроинтестинальные расстройства отмечались у половины пациен-

тов с ДС при реактивации ГВИ. У 2\3 детей отмечались боли в животе, которые длились от нескольких часов до нескольких суток. У четверти детей боли были более выражены после приема пищи, носили тупой, ноющий характер. У 2 детей были положительными симптомы Щеткина-Блюмберга и Образцова, что потребовало исключение острого аппендицита.

Более чем у половины наблюдаемых детей, отмечался неустойчивый стул от одного до 8 месяцев: у трети детей он был энтероколитический с примесью крови и зелени, что сопровождалось потерей массы тела на 2– 6 кг. У 1/3 детей кашицеобразный стул был после каждого приема пищи, у четверти пациентов – периоды жидкого стула сменялись запорами, отмечалось вздутие живота. При микробиологическом исследовании кала отмечались дисбиотические нарушения, были выделены: гемолизирующая кишечная палочка, энтерококки, грибы рода Кандида, клостридии.

У одной трети из 19 детей отмечалась периодическая тошнота; у 2 детей из 19, в возрасте 9 месяцев и 1г. 5 мес.- обильные срыгивания «фонтаном». Поражение ЖКТ может быть связано с прямым цитопатическим действием

77

ЦМВ и ЭБВ на стенки кишечника, повреждение его иммунными комплексами и активацией патогенной флоры.

Гепатомегалия. Увеличение печени наблюдалось у 22 из 34 детей с длительным субфебрилитетом при реактивации герпесвирусной инфекции.

В половине случаев увеличение печени было умеренным, т. е. печень выступала из-под края реберной дуги на 1–2 см; у 8 из 22 детей гепатомегалия была более 3 см. Только у одного ребенка печень выступала из под края реберной дуги на 6 см. (у него была диагностирована Т- клеточная лимфома и реактивация ЦМВИ+ЭБВИ+ВГЧ6 И), также у него наблюдалась иктеричность кожных покровов. В среднем печень увеличивалась на 2,52±1,32см ниже реберного края. Печень была плотно-эластичной консистенции с слегка закругленным краем, безболезненная при пальпации.

Биохимическое исследование крови было проведено всем детям. У 2 из 22 детей было отмечено повышение АлАт и АсАт. При этом повышение уровня трансаминаз было незначительным в 1,5–3 раза выше нормы (уровень АлАТ колебался от 54 до 77 ед/л, АсАт — от 62 до 122 ед/л). Маркеры вирусных гепатитов В и С были отрицательные. Уровни билирубина у всех больных находились в пределах нормы. Уровни билирубина, тимоловой пробы у всех больных находились в пределах нормы.

Спленомегалия. Увеличение селезенки у больных с ДС при реактивации ГВИ выявлено у 7 из 34 больных. У большинства детей селезенка увеличивалась умеренно, выступая из-под реберного края на 1–2 см, только у 1 ребенка увеличение было до 4 см (реактивация ЦМВ+ЭБВ+ВГЧ6 И у него происходила на фоне Т- клеточной лимфомы, диагностированной за время пребывания в стационаре). В среднем селезенка увеличивалась на 1,71±1,11см ниже реберного края. При пальпации селезенка была умеренной плотности, безболезненная. Обычно увеличение размеров селезенки достигало максимума во время разгара клинических проявлений реактивированной ГВИ. По мере исчезновения ангины, восстановления носового дыхания, наступало и уменьшение размеров селезенки.

78

Таким образом, клиника реактивации ГВИ у детей с длительным субфебрилитетом, сопровождается в половине случаев гастроинтестинальными расстройствами, увеличением печени в большинстве случаев и увеличением селезенки в 1/5 случаев. Эти изменения носят умеренный характер (не более 2 см). В сыворотке крови отмечалось умеренное повышение трансаминаз в 1,5–3 раза выше нормы лишь у 2 детей.

Другие симптомы реактивации ГВИ при длительном субфебрилите-

те. Из других симптомов реактивации ГВИ нами отмечены катаральные явления ( кашель, ринит - в четверти случаев из 34), у 3 пациентов отмечалась осиплость голоса и обструктивный бронхит.

У 4 из 34 детей на коже отмечались высыпания. У 3 из 4 детей элементы сыпи были мелкопятнистые, принимающие впоследствии сливной характер. У 1 из 4 детей высыпания были на фоне общей сухости и шелушения кожных покровов. Сыпь располагалась на различных участках кожи (лицо, шея, туловище, конечности), не имела этапности и излюбленной локализации, появлялась: у 1 ребенка после приема амоксиклава, назначенного по поводу гнойного отита, у 3 из 4– не было отмечено четкой причинно-следственной связи. Таким образом, реактивированная ГВИ у детей с ДС чаще протекает с выраженной интоксикацией, длительной гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, гастроинтерстинальными расстройствами.

Примером может служить следующее наблюдение.

Кристина,1г. 3 месяца. История болезни № 4290 поступила в 19 от-

деление РДКБ с диагнозом: Длительный субфебрилитет.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания на протяжении всей беременности. Умеренной анемией у матери и гипертонией в первой половине беременности, кольпитом и большой прибавкой веса (21кг.). Самостоятельных родов на 38 неделе. Вес 3500г., длина 52 см. С рождения у ребенка отмечается одышка, невыясненной этиологии, нарушение стула (в первый месяцдиарея, с 2–х до 6 месяцев-энтероколитический стул с зеленью и примесью крови, на фоне антибактериальной терапии (Аугментин),

79

по поводу субфебрилитета, выявленного случайно в возрасте 2–х месяцев). Диарея впоследствии сменилась запорами, с 7–ми месяцев стул – неустойчивый. С 3–х до 6–ти месяцев отмечалась малая прибавка в весе, до 9 – 10 месяцев заметно отставала в моторном развитии, наблюдалась у невролога с диагнозом ПЭП. По поводу чего однократно проходила курс стационарного лечения. Из перенесенных заболеваний: 10 раз переносила ОРВИ, из них, 3 раза с обструктивным бронхитом. Аллергический анамнез: появление сыпи при употреблении коровьего молока, яиц, красных ягод, рыбы.

При поступлении (длительность субфебрилитета 15 месяцев) состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,5ºС, отмечались симптомы интоксикации в виде вялости, снижения аппетита. Кожные покровы с выраженным проявлением атопического дерматита, бледные. Периферические лимфатические узлы 1,0–1,5 см множественные, подвижные, безболезненные, кожа над лимфоузлами не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Катаральных изменений со стороны носоглотки не отмечается. В легких — дыхание жесткое, проводится во все отделы. Перкуторно — коробочный звук над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 90 уд.в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край плотный, безболезненный. Селезенка — у края реберной дуги, край эластичный. Стул — оформленный. Мочеиспускание свободное. В дальнейшем, состояние во время госпитализации было стабильным, девочка готовилась к выписке, однако, на 19 день пребывания в стационаре ее состояние ухудшилось, отмечалась фебрильная лихорадка до 38. 4 0С, отмечалась одышка, появился сухой кашель. В легких выслушивались мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью,что позволило диагностировать обструктивный бронхит. ( R- графия органов грудной клетки позволила исключить пневмонию ). Назначенная комбинированная терапия (Максипим + Бисептол), Виферон, позволила купировать обструктивный бронхит, температура стойко нормализовалась, что позволило выписать ребенка для продолжения амбулаторного лечения.

80

Анализ крови при поступлении: Нb — 115 г/л, эр — 4,77·1012/л, лейк. — 9,3·109/л, n/я-1, с/я — 23, лимф. — 58, м — 15, пл. клетки-2, эоз. -1, тромб. —

544х109/л, СОЭ — 5 мм/час.

Биохимический анализ крови при поступлении (04. 04.): АлАТ — 25 ед/л, АсАт –32,1 ед/л, СРБ 014 н.г /.л, серомукоид — 0,25 ед.

Исследование крови на маркеры инфекций позволило исключить токсоплазменную, хламидофильную, микоплазменную инфекцию.

При исследовании хлоридов пота было исключено течение муковисцидо-

за.

Микробиологическое исследование кала – рост грибов рода Candida, гемолизирующя кишечная палочка, энтерококки.

Метод ПЦР: обнаружены ДНК ВГЧ-6 в крови, ДНК ЦМВ в слюне и

моче.

Метод НРИФ: обнаружены антигены ЦМВ в лимфоцитах крови.

Метод ИФА: антитела IgG 1:1200 к ВГЧ-6 ( N 1:250); IgM к ЦМВ — отрицательные, IgG к ЦМВ - 1:8000 ( N 1: 1000); IgM и IgG антитела к капсидному антигену ЭБВ (VCA); IgG антитела к раннему антигену (EA) — отрицательны; IgG к ядерному антигену (EBNA) — отрицательны.

В данном случае у ребенка, имеющего отягощенный анамнез, отмечалась реактивированная ГВИ вследствие одновременной реактивации двух герпетических вирусов ВГЧ-6 и ЦМВ, о чем говорит обнаружение ДНК ВГЧ-6 методом ПЦР, а также антигенов ЦМВ в лимфоцитах крови методом НРИФ, наряду с увеличенным титром антител класса IgG к ВГЧ-6 и ЦМВ, при отсутствии IgM к обоим вирусам.При этом клиническая картина характеризовалась вариабильностью клинических проявлений: наряду с длительным субфебрилитетом отмечались симптомы интоксикации, частые ОРВИ, в том числе с осложнением в виде обструктивного бронхита, гастроинтерстинальные расстройства, длительная умеренная гепатомегалия, лимфомоноцитоз в крови, присущий данному заболеванию.

81

На основании клинико-лабораторных данных был поставлен диагноз: Персистирующая герпесвирусная инфекция в стадии реактивации (ЦМВ+ВГЧ 6) этиологии. Сопутствующий диагноз: Пищевая аллергия. Атопический дерматит. Реактивный панкреатит с экзогенной недостаточностью поджелудочной железы. Астено - невротический синдром.

Изменения со стороны крови

Гематологические показатели у детей с длительным субфебрилитетом при реактивации ГВИ приведены в таблице 13.

Лейкоцитарная формула оценивалась раздельно, у 21 ребенка в возрасте до 5 лет и 13 детей, старше 5 лет. У детей до 5 лет считался патологическим лимфоцитоз более 60%, старше 5 лет — более 45%, повышение сегментоядерных лейкоцитов более 50% и 65% соответственно.

82

Таблица 13 Гематологические показатели у детей с ДС при реактивации ГВИ (n=34)

Как видно из таблицы, количество эритроцитов и показатели гемоглобина у большинства детей были в пределах нормы. Анемия отмечена в четверти случаев.

Количество лейкоцитов у 3/4 из 34 больных оставалось нормальным на протяжении всего периода наблюдения, у 1/4 реактивация ГВИ протекала с

83

повышенным содержанием лейкоцитов (выше 10,0х109/л), причем у всех детей лейкоцитоз был умеренным до 20х109/л. Нормализация количества лейкоцитов происходила на 2–ой неделе пребывания в стационаре. У 1 ребенка при поступлении в стационар отмечалась лейкопения (3–3,5·109/л). В то время как, при первичной ГВИ, лейкоцитоз отмечался в 2 раза чаще. Лимфомоноцитоз отмечался более чем у половины детей. Атипичные мононуклеары (АМ) были обнаружены у 4 из 34 детей, с реактивированной ЭБВИ+ ЦМВИ, у всех детей АМ определялись в количестве до 10%-14%. Исчезновение АМ из периферической крови при реактивации ГВИ отмечалось на 2–й неделе пребывания в стационаре. Таким образом, характерный для ГВИ лабораторный признак в виде атипичных мононуклеаров в крови, появлялся при реактивации ГВИ в 11,7% случаев на 100 детей, а при первичной острой ГВИ недостоверно чаще, ( в 13,3% случаев на 100 детей), p < 0,301. Регистрировалась анемия и нейтропения. Чего не отмечено при первичной активной ГВИ.

Тромбоцитоз отмечался у 3 больных, когда количество тромбоцитов было в пределах 360–560·109/л.

У большинства больных, реактивация ГВИ протекала с нормальным уровнем СОЭ. Менее, чем в 1/4 случаев СОЭ была ускорена, причем, только у 2 пациентов ускорение было значительным, больше 20 мм/час.

Анализируя полученные нами данные по изменению в ОАК, можно сказать, что для детей с ДС при реактивации ГВИ наиболее характерен лимфомоноцитоз, что согласуется с литературными данными, где сообщается, что лимфомоноцитоз при реактивации герпетической инфекции имеет сложный генез. С одной стороны, увеличение уровня лимфоцитов связано с усилением лимфопоэза в красном костном мозге, что может быть расценено как проявление иммунореактивности организма, также усиливается пролиферация лимфоцитов в периферических иммунных органах (селезенке, лимфатических узлах, миндалинах), что является следствием реализации иммунного ответа, направленного против возбудителя. С другой стороны, герпетические вирусы блокируют апоптоз (запрограммированную гибель) инфицированных лимфо-

84

цитов, что значительно удлиняет срок жизни этих клеток и является «выгодным» для инфекционного агента, так как способствует более длительному воспроизводству вирусного потомства [28].

Тяжесть заболевания определялась с учетом выраженности симптомов общей интоксикации, лихорадки, степени лимфопролиферативного синдрома, характера поражения рото — и носоглотки, величины паренхиматозных органов, проявлений кожного васкулита, наличием ранних осложнений, а так же на основании гематологических изменений. У половины детей с длительным субфебрилитетом преобладали среднетяжелые формы герпесвирусной инфекции, легкая форма зарегистрирована в 44% случаев на 100 детей, тяжелая — в 6% случаев на 100 пациентов.

Таким образом, заканчивая характеристику клинических проявлений реактивированной ГВИ у детей с ДС, можно сделать следующее заключение. Синдром длительного субфебрилитета — это одна из клинических форм реактивированной ГВИ. Реактивированная ГВИ чаще встречается у детей раннего (до 3–х лет) и младшего (до 6 лет) возраста, среди которых преобладают мальчики. Клинические проявления реактивированной ГВИ связаны с пролиферативной реакцией лимфоидной и ретикулогистиоцитарной системы на активную репликацию ЦМВ, ЭБВ и ВГЧ 6 без развития грубых органных поражений.

Основными клиническими проявлениями реактивированной ГВИ у детей, наряду с длительным субфебрилитетом, являются: выраженная длительная интоксикация, непродолжительная фебрильная лихорадка на фоне длительного субфебрилитета, умеренный лимфопролиферативный синдром, тонзилофарингит, умеренное увеличение печени и селезенки, гастроинтерстинальные расстройства. Возможны высыпания на коже и катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

Важно подчеркнуть, что атипичные мононуклеары в ОАК выявляются лишь в 11,7% случаев на 100 детей с длительным субфебрилитетом. Основными гематологическими изменениями в ОАК при реактивации ГВИ являют-

85

ся: ранний умеренный лейкоцитоз в 1/4 случаев, лимфомоноцитоз и умеренное ускорение СОЭ.