- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 36. Заболевания толстой кишки
Глава 36. Заболевания толстой кишки
Дивертикулярная |
|
болезнь толстой кишки |
532 |
Псевдомембранозный |
|
колит |
537 |
Ишемический колит |
541 |
Лимфоцитарный |
|
и коллагеновый колит |
545 |
Полипы толстой кишки |
548 |
Рак толстой кишки |
551 |
|
|
В главе описаны четко очерченные нозологические формы, причем некоторые — коллагеновый и лим фоцитарный колит, а также псевдомембранозный колит — получили свое оформление в качестве са мостоятельных заболеваний совсем недавно и мало известны врачам. Тем не менее фармакотерапию этих заболеваний можно считать уже проверенной в клинической практике.
При рассмотрении дивертикулярной болезни и ишемического колита преставлены как медика ментозная терапия, так и показания к хирургичес кому лечению.
Актуальность раздела, посвященного опухолям толстой кишки и предраковым состояниям толстой кишки, очевидна, так как колоректальный рак в не которых странах является второй причиной смерти среди опухолевых заболеваний. Рассмотрено зна чение полипов толстой кишки и некоторых синдро мов, сопровождающихся полипозом толстой киш ки, как предраковых заболеваний.
531
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
Указатель описаний ЛС
Антибактериальные ЛС: |
|
Ко тримоксазол |
791 |
Метронидазол |
831 |
Ципрофлоксацин |
998 |
Цифран |
1001 |
Слабительные ЛС:
Метилцеллюлоза*
Дивертикулярная болезнь — воспаление диверти) кула толстой кишки или кровотечение из него. Ди вертикул толстой кишки представляет собой выпя чивание слизистой оболочки и подслизистой осно вы через мышечный слой кишки. При врожденных (истинных) дивертикулах выпячиваются все слои стенки кишки, при приобретенных (ложных) сли зистая оболочка выпячивается через просветы в мышечной оболочке. Дивертикулез — наличие ди вертикулов без развития клинических симптомов. Дивертикулит — воспалительные изменения ди вертикула с возможным переходом воспаления на близлежащие структуры (перидивертикулит).
Эпидемиология
Частота выявления дивертикулов толстой кишки увеличивается с возрастом. Так, среди жителей эко номически развитых стран дивертикулы выявляют ся у 5% лиц в возрасте 40 лет (причем страдают пре имущественно мужчины), в возрасте 60 лет — у 30%, а у лиц старше 80 лет — более чем у 50% (преобла дают женщины). Однако у жителей развивающих ся стран в связи со значительно более низкой сред ней продолжительностью жизни дивертикулез об наруживается крайне редко.
Этиология и патогенез
Считается, что у большинства пациентов диверти кулез развивается на фоне многолетней недоста) точности пищевых волокон в рационе. В узких, сокращенных участках толстой кишки повышает ся внутриполостное давление. Через некоторое время мускулатура толстой кишки, противостоя щая повышенному давлению, гипертрофируется, становится ригидной, в ней отмечаются явления фиброза. Дивертикулы чаще всего развиваются в сигмовидной кишке, так как именно в этом отделе отмечается наиболее высокое внутриполостное давление. Степень влияния наследственных фак
532
Глава 36. Заболевания толстой кишки
торов и измененной двигательной функ ции кишечника пока не уточнена. Воз можно, у пациентов с диффузным ди вертикулезом имеется врожденная сла бость стенки толстой кишки. Это под тверждается тем, что к дивертикулезу предрасположены больные с дисплази) ей соединительной ткани (включая синдромы Эйлерса—Данлоса, Марфа на) и склеродермией.
Клинические признаки и симптомы
Неосложненный дивертикулез
Примерно в 2/3 случаев дивертикулы не вызывают симптомов и случайно диагно стируются при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании.
Размеры дивертикулов толстой кишки колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Дивертику лы могут быть единичными или множест венными (до нескольких десятков). Почти всегда они располагаются в сигмовидной кишке и лишь в 15% случаев — в прокси мальных отделах толстой кишки.
Иногда пациенты предъявляют неспе) цифические жалобы на:
2хронический запор;
2боли в животе;
2неустойчивый стул.
Остается неясным, связаны ли эти симптомы с изменением мускулатуры толстой кишки или с синдромом раздра женного кишечника. При объективном обследовании обычно никаких изменений не обнаруживается, но иногда отмечает ся незначительная болезненность при пальпации в левой подвздошной области с уплотненной сигмовидной и нисходя щей толстой кишкой. При неосложнен ном дивертикулезе лабораторные пока затели остаются в пределах нормы.
Дивертикулит
Перфорация дивертикула толстой кишки приводит к инфицированию брюшной по лости. Размер перфоративного отверстия определяет распространение инфекцион ного процесса: микроперфорация (наибо лее частая форма) сопровождается лока лизованным околокишечным воспалением, а макроперфорация может вести к форми рованию абсцесса или генерализованного перитонита. Таким образом, степень тяже сти заболевания варьирует от легкой до крайне тяжелой. У большинства больных с ограниченным инфекционным воспалени ем возникают следующие симптомы:
2умеренная боль в животе, чаще в ле вой подвздошной области;
2запор или неоформленный стул;
2тошнота и рвота.
Во многих случаях симптомы настолько слабо выражены, что пациент несколько дней не обращается к врачу. При осмотре обнаруживаются болезненность в левой подвздошной области, субфебрильная ли хорадка, пальпируется уплотненная сиг мовидная кишка. Результаты определе ния скрытой крови в кале часто положи тельные, однако видимая кровь в кале — достаточно редкое явление. При наличии явной перфорации клиническая картина более выражена и представлена распро страненной абдоминальной болью и при) знаками перитонита.
Возможно формирование свища с мо) чевым пузырем, мочеточником, влага) лищем, кишкой и брюшной стенкой. Дивертикулит может приводить к раз)
витию стриктуры толстой кишки с час) тичной или полной непроходимостью.
Особые формы дивертикулярной болезни
2 Дивертикулярная болезнь у молодых
Как уже отмечалось, дивертикулярная болезнь значительно чаще встречается у
533
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
лиц пожилого возраста, в то время как у лиц моложе 40 лет — всего 2—5% от об щего числа случаев, при этом чаще стра дают мужчины с ожирением (основной фактор риска). Дивертикулы обычно ло кализуются в сигмовидной и нисходя щей кишке.
2 Правосторонний дивертикулит
У жителей азиатских стран дивертику лы чаще локализуются в правых отде лах толстой кишки (35—84%) и возника ют в молодом возрасте, что позволяет предположить наследственную обус ловленность их развития. В этой попу ляции правостороннее поражение киш ки чаще сочетается с множественными дивертикулами, хотя у жителей запад ного полушария в правых отделах обычно обнаруживаются единичные ди вертикулы.
При обследовании пациента с право сторонним дивертикулитом крайне сложно провести дифференциальный диагноз с аппендицитом. Клиническая картина представлена следующими при знаками:
2 болью в правом верхнем квадранте живота;
2тошнотой, рвотой и лихорадкой;
2пальпируемым уплотнением (в 26— 88% случаев);
2лейкоцитозом.
Компьютерная томография (КТ) поз воляет провести дифференциальный ди агноз с аппендицитом (при этом как чув ствительность, так и специфичность данного метода составляют 98%).
2Дивертикулярная болезнь у пациен) тов со сниженным иммунитетом
К состояниям, сопровождающимся по давлением иммунитета, относятся:
2тяжелая инфекция;
2прием кортикостероидов;
2сахарный диабет;
2почечная недостаточность;
2злокачественное новообразование;
2цирроз печени;
2химиотерапия и прием цитостатиков.
Развитие дивертикулярной болезни в этих случаях характеризуется крайне нечеткой клинической картиной и сопро вождается высоким риском перфорации (43%, в то время как у пациентов с со хранным иммунитетом этот показатель составляет всего 14%), повышенной час тотой хирургического вмешательства (58 и 33% соответственно) и повышением смертности в послеоперационном перио де (39 и 2% соответственно).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
При подозрении на неосложненный ди) вертикулез проведение дорогостоящих визуализирующих исследований неце лесообразно. Наиболее хорошо диверти кулы видны при рентгенологическом исследовании. Пораженные участки толстой кишки также могут быть суже ны и деформированы. Колоноскопия ме нее чувствительная для выявления ди вертикулов.
При подозрении на осложненное те) чение дивертикулеза всем пациентам необходимо провести рентгенологичес) кое исследование брюшной полости, чтобы исключить наличие свободного воздуха в брюшной полости (свидетель ство перфорации), непроходимости тон кой или толстой кишки. У пациентов со слабовыраженной симптоматикой и предположительным диагнозом дивер тикулита эмпирическая терапия может быть начата до проведения рентгеноло гического исследования. Если терапия в острой фазе эффективна, то через 7—10
534
Глава 36. Заболевания толстой кишки
дней необходимо провести сигмоскопию или ирригоскопию для подтверждения диагноза и исключения другой патоло гии. Если при рентгенологическом ис) следовании с контрастированием выяв ляется стриктура или опухоль, то для исключения злокачественного новооб разования следует провести колоноско пию. В отсутствие улучшения после проведения в течение 2—4 дней эмпири ческой терапии, а также при тяжелых формах заболевания КТ позволяет ис ключить наличие свободного или огра ниченного абсцесса. На начальных ста)
диях острого заболевания сигмоскопия и ирригоскопия противопоказаны, так как сопровождаются риском развития перфорации.
Дифференциальный диагноз
Очаговый дивертикулит следует диффе ренцировать от перфорации злокачест венной опухоли толстой кишки, болезни Крона, аппендицита, ишемического ко лита и гинекологических заболеваний.
Общие принципы лечения
При обнаружении бессимптомных ди) вертикулов или при наличии в анамнезе указаний на осложненную форму забо левания необходима диета с высоким со держанием пищевых волокон либо при ем препаратов, выполняющих ту же функцию (отруби, метилцеллюлоза). Ре зультаты ретроспективных исследова ний свидетельствуют, что эта терапия уменьшает риск развития осложнений.
В большинстве случаев при диверти) кулите необходимы лишь консерватив ные мероприятия. Пациенты со слабовы раженной клинической симптоматикой могут находиться под амбулаторным на
блюдением, соблюдая диету с низким со держанием пищевых волокон и прини мая метронидазол в комбинации либо с
ципрофлоксацином либо с тримето) прим/сульфаметоксазолом.
CМетронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 14 дней
+
Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 14 дней или
Триметоприм/сульфаметоксазол (ко%тримоксазол) внутрь 960 мг 2 р/сут14 дней
В более редких случаях требуется не медленная госпитализация. При этом на значают голод и внутривенное введение жидкости. Пациентам с признаками не проходимости устанавливают назогаст ральный зонд. Кроме того, внутривенно вводят антибиотики широкого спектра
действия, эффективные против ана) эробных и грамотрицательных бакте) рий. Уменьшение выраженности симпто мов начинается через 2—3 дня. Антибак териальное лечение должно быть про должено в течение 7—10 дней, после чего может быть проведено рентгенологичес кое исследование толстой кишки с кон трастированием для уточнения диагноза.
Хирургическое лечение
Приблизительно в 20—30% случаев при дивертикулите необходимо хирургичес кое лечение. Все пациенты с тяжелым течением заболевания или при неэф фективности консервативного лечения в течение 72 ч должны быть проконсуль тированы хирургом. Показанием к экс тренному хирургическому вмешатель ству служат перфорация и большой аб сцесс. Хирургическое лечение необхо димо при наличии свищей и обструкции толстой кишки вследствие хронического течения заболевания.
535
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
При ограниченном абсцессе брюшной полости в острую стадию требуется чрез кожное дренирование под рентгенологи ческим контролем. Это позволяет преду предить распространение инфекции
инепосредственно устранить инфекци онный воспалительный процесс. Затем возможна одностадийная хирургическая операция, при которой удаляют пора женный участок кишки и формируют первичный толстокишечный анастомоз. При невозможности, неэффективности дренирования или в случае проведения экстренного вмешательства операцию выполняют в два этапа. На первом этапе резецируют пораженную часть кишки
ииз проксимального отдела формируют временную колостому. Дистальный отдел толстой кишки либо закрывают (с фор мированием анастомоза Хартманна), ли бо выводят на брюшную стенку. Через несколько недель после полного купиро вания инфекционного и воспалительного процесса формируют анастомоз.
Лечение дивертикулярной болезни у молодых лиц остается спорным. На блюдение за этими пациентами показа ло, что у них увеличен риск рецидивиро вания симптоматики и необходимости хирургического лечения, а также хуже прогноз при проведении экстренного оперативного вмешательства. В связи с этим молодым пациентам без сопутст вующих заболеваний после однократно
го эпизода дивертикулита следует реко мендовать оперативное лечение.
Прогноз
После консервативного лечения диверти кулит рецидивирует примерно у 1/3 па циентов. Рецидивирование служит по казанием к хирургическому вмеша тельству, которое сопряжено с гораздо меньшим риском смерти по сравнению с экстренной операцией.
Литература
1.Anderson D.N., Driver C.P., Davidson A., Keenan R.A. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1997; 42: 102—4.
2.Makela J., Vuolio S., Kiviviemi H., Laitnen
S.Natural history of diverticular disease: When to operate? Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1523—8.
3.Schauer P., Ramos P., Ghiatas A., Sirinek
K.Virulent diverticular disease in young obese men. Am. J. Surg. 1992; 164: 443—8.
4.Stollman N.H., Raskin J.B. Diverticular disease of the colon. J. Clin. Gastroenterol. 1999; 3: 241—52.
5.Young%Fadok T.M., Roberts P.L., Spencer M.P., Wolff B.G. Colonic diverticular dis% ease. Curr. Probl. Surg. 2000; 37: 459—514.
536