- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 32. Заболевания печени
Аутоиммунный гепатит
Указатель описаний ЛС
Глюкокортикоиды: |
|
Будесонид |
|
Буденофальк |
741 |
Метилпреднизолон |
821 |
Преднизолон |
895 |
Иммуносупрессоры: |
|
Азатиоприн |
|
Циклоспорин |
983 |
Цитостатики: |
|
Циклофосфамид |
990 |
Другие ЛС: |
|
Такролимус* |
|
Фитопрепараты |
|
Гепатофальк планта |
754 |
Лив 52 |
804 |
Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое вос0 палительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и по0 явлением в сыворотке крови широкого спектра ау0 тоантител.
Классификация
Как известно, при АИГ выявляются разнообразные аутоантитела, спектр которых положен в основу об щепринятой классификации. Согласно ей выделяют:
2АИГ типа 1 (АИГ01), характеризующийся цир куляцией антинуклеарных антител (ANA) — у 70—80% пациентов и/или антител к гладким мы шечным клеткам (SMA) — у 50—70%, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазма тическими антителами р типа (p ANCA);
2АИГ типа 2 (АИГ02) с антителами к микросомам печени или почек типа 1 (анти LKM 1), опреде ляемыми у 100% больных, иногда в сочетании с анти LKM 3 и антителами к печеночному цито зольному протеину (анти LC 1);
2АИГ III типа (АИГ03) с антителами к раствори мому печеночному антигену (анти SLA) и пече ночно панкреатическому антигену (анти LP). Последний тип выделяют не все авторы, многие рассматривают его как подтип АИГ 1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (до 74%) выявление соответствующих серологичес ких маркеров (АNА и SMA).
Патогенетическая роль аутоантител при АИГ ос тается неясной.
Эпидемиология
АИГ относится к редким заболеваниям: в Европе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 на 1 000 000 населения. По данным евро
433
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
пейской и североамериканской статис тики, пациенты с АИГ составляют почти 20% всех пациентов с хроническим гепа титом. В азиатских и африканских стра нах заболеваемость АИГ ниже, что обус ловлено как широкой распространеннос тью вирусных гепатитов, так и отсутст вием данных крупных статистических исследований. Соотношение женщин и мужчин, больных АИГ, составляет 8:1 (по другим данным, 4:1).
Этиология и патогенез
Для АИГ характерна тесная связь с ря дом антигенов главного комплекса гисто совместимости (HLA А1, В8, DR3, DR4, C4AQ0 и др.), участвующих в им мунорегуляторных процессах. Помимо антигенов гистосовместимости, несо мненный интерес представляют иссле дования транскрипционного фактора, называемого “аутоиммунный регулятор типа 1” (AIRE 1). Имеются доказатель ства значения дефекта AIRE 1 в разви тии аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС 1), компонентом которо го в 10—20% случаев является АИГ. Ве роятно, определенные мутации этого транскрипционного фактора могут ле жать в основе потери толерантности к аутоантигенам печени.
Так как АИГ развивается далеко не у всех носителей указанных выше алле лей, постулируется роль дополнитель ных факторов, запускающих аутоим мунный процесс. Этиология АИГ остает ся неизвестной, поэтому правильнее на зывать указанные факторы не этиологи ческими, а триггерными (пусковыми). Имеются многочисленные наблюдения начала АИГ после инфекции вирусами гепатита А, В, С, герпеса, Эпштейна— Барра. Триггерная роль вирусной ин фекции представляется двоякой. В на
чальную фазу в ответ на внедрение ви руса в организм наблюдается усиление продукции ряда цитокинов, в частности α интерферона, который усиливает экс прессию HLA I класса и индуцирует экс прессию HLA II класса на гепатоцитах; последние при этом приобретают воз можность функционировать как анти генпрезентирующие клетки. В более по зднюю фазу инфекции включаются спе цифические клеточные и гуморальные иммунные механизмы. Ввиду того что многие вирусы продуцируют белки, сходные по антигенной структуре с бел ками человека, цитотоксические антите ла и Т лимфоциты могут перекрестно взаимодействовать с аутоэпитопами.
Нельзя исключить, что кроме вирусов, функцию инициатора иммунопатологи ческих процессов могут выполнять и другие факторы окружающей среды, в частности реактивные метаболиты ЛС. Метаболизирующие ЛС ферменты I и II фазы, т.е. изоферменты семейства цито хрома Р450 и уридиндифосфатглюкуро нилтрансферазы, являются мишенями аутоиммунных реакций, индуцируемых как ЛС, так и вирусами. Вероятно, раз личные агенты могут запускать аутоим мунные процессы, направленные против одной и той же молекулярной мишени.
Ключевая роль в патогенезе АИГ при надлежит дефекту иммунорегуляции, проявляющемуся в потере толерантно сти к собственным антигенам. Под воз действием разрешающих факторов это ведет к появлению “запрещенных” кло нов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществля ющих повреждение гепатоцитов. Среди последствий нарушения иммунорегуля ции, непосредственно осуществляющих деструкцию ткани печени, наиболее ве роятным представляется доминирую щее значение Т клеточной цитотоксич ности.
434
Глава 32. Заболевания печени
Клинические признаки и симптомы
Более чем у 50% пациентов первые симп томы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости прихо дится на постменопаузу. У мужчин АИГ развивается редко. Распределение забо леваемости по возрасту, вероятно, ана логичное.
Наиболее часто заболевание развива ется постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: сниже нием работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер.
У 1/4 пациентов дебют болезни напоми нает картину острого вирусного гепатита: резкая слабость, анорексия, тошнота, вы раженная желтуха, иногда лихорадка.
Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной недо статочности.
Встречаются варианты с доминирую щими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артри та, системных васкулитов и т.д.
Наконец, у некоторых больных начало заболевания протекает латентно и диа гноз устанавливается случайно на ста дии выраженного поражения печени, у 10—20% — на стадии цирроза.
Развернутая стадия АИГ характери зуется астеническим синдромом, желту хой, лихорадкой, артралгиями, миалгия ми, тяжестью в правом подреберье, аме нореей, разнообразными высыпаниями на коже. При объективном исследовании выявляются «сосудистые звездочки», ярко розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые высыпания на коже, кушингоидное перераспределе ние жира (даже до применения глюко кортикоидов), гепатомегалия, спленоме
галия. В 10—40% случаев пальпаторно определяется болезненность в правом подреберье. На стадии цирроза присое диняются признаки портальной гипер тензии и печеночной энцефалопатии.
АИГ свойственны многообразные сис темные проявления, наиболее частым из которых бывают артралгии с локализа цией как в крупных, так и в мелких сус тавах. Могут наблюдаться также поли миозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Ха симото, гломерулонефрит, тубулоинтер стициальный нефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемо литическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром и др. Крайне разнообразны по ражения кожи: красный плоский лишай, аллергический капиллярит, сосудистые язвы конечностей, геморрагический вас кулит, псориаз, пемфигоид, узловатая эритема, узловатое пруриго.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Международной группой по изучению АИГ предложена балльная система диа гностики заболевания (см. табл. 32.4).
Между АИГ 1 и АИГ 2, помимо серо логических, имеются также клиничес кие различия. АИГ 1 может развивать ся в любом возрасте, однако типично би модальное распределение (10—20 лет и постменопауза). Формирование цирроза отмечается у 43% нелеченых пациентов в течение 3 лет. У большинства пациен тов наблюдается хороший ответ на тера пию КС, при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены имму носупрессоров.
АИГ 2 наблюдается значительно реже (10—15% пациентов с АИГ) и преимуще
435
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Таблица 32.4 Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита
Параметры |
|
Баллы |
|
|
|
1.Пол: |
|
|
Женский |
|
+2 |
Мужской |
|
0 |
2.Соотношение активности щелочной фосфатазы и аланинаминотрансферазы: |
|
|
более 3 |
|
2 |
менее 3 |
|
+2 |
3.Концентрация γ глобулинов или IgG: |
|
|
выше нормы более чем в 2 раза |
+3 |
|
выше нормы в 1,5—2 раза |
+2 |
|
выше нормы менее чем в 1,5 раза |
+1 |
|
ниже нормы |
|
0 |
4.Титр антинуклеарных антител, антител к гладким мышечным клеткам |
|
|
или антител к микросомам печени или почек типа 1: |
|
|
более 1:80 |
|
+3 |
1:80 |
|
+2 |
1:40 |
|
+1 |
менее 1:40 |
|
0 |
5.Наличие антимитохондриальных антител: |
|
|
да |
|
2 |
нет |
|
0 |
6.Наличие антител к поверхностному антигену вируса гепатита В, |
|
|
антител к вирусу гепатита А класса IgМ |
3 |
|
7.Наличие РНК вируса гепатита С или других гепатотропных вирусов |
3 |
|
8.Наличие антител к вирусу гепатита С по данным рекомбинантного иммуноблоттинга |
2 |
|
9.Результаты всех указанных анализов (6, 7, 8) отрицательные |
+3 |
|
10.Сопутствующие иммуноопосредованные заболевания |
+1 |
|
11.Применение гепатотоксичных препаратов: |
|
|
да |
|
2 |
нет |
|
+1 |
12.Переливание крови в анамнезе: |
|
|
да |
|
2 |
нет |
|
+1 |
13.Употребление алкоголя: |
|
|
мужчины: менее 35 г/сут, женщины: менее 25 г/сут |
+2 |
|
мужчины: 35—50 г/сут |
женщины: 25—40 г/сут |
0 |
мужчины: 50—80 г/сут |
женщины: 40—60 г/сут |
1 |
мужчины: более 80 г/сут |
женщины: более 60 г/сут |
2 |
14.Гистологические признаки: |
|
|
лобулярный гепатит + мостовидные некрозы |
+3 |
|
только ступенчатые некрозы |
+2 |
|
розетки |
|
+1 |
плазматические клетки |
|
+1 |
поражение желчных протоков |
1 |
|
другие этиологические признаки |
3 |
|
15.Наличие антигенов HLA B8, DR3 или DR4 |
+1 |
|
16.Ответ на лечение кортикостероидами: |
|
|
полная ремиссия |
|
+2 |
частичная ремиссия |
|
0 |
отсутствие эффекта |
|
2 |
обострение |
|
3 |
Сумма баллов, определяющая диагноз |
|
|
до лечения: |
|
|
определенный |
|
Более 15 |
вероятный |
|
10—15 |
после лечения |
|
|
определенный |
|
Более 17 |
вероятный |
|
12—17 |
|
|
|
436
|
|
|
|
|
|
|
|
Глава 32. Заболевания печени |
|
ственно у детей в возрасте от 2 до 14 лет. |
|
С целью повышения эффективности |
|||||
|
Взрослые составляют 20% от общего числа |
|
иммуносупрессивной терапии и умень |
|||||
|
пациентов в Европе и лишь 4% в США. Те |
|
шения дозы и, соответственно, побочных |
|||||
|
чение заболевания характеризуется бо |
|
эффектов КС к терапии нередко добав |
|||||
|
лее высокой биохимической и гистологи |
|
ляют азатиоприн, представляющий со |
|||||
|
ческой активностью. Цирроз за 3 летний |
|
бой производное 6 меркаптопурина и об |
|||||
|
период формируется в 2 раза чаще, чем |
|
ладающий антипролиферативной актив |
|||||
|
при АИГ 1 (у 82%), что определяет худ |
|
ностью. Применяют следующую схему. |
|||||
|
ший прогноз. АИГ 2 более резистентен к |
|
|
|
|
|
||
|
иммуносупрессивной терапии; отмена |
|
10я неделя: |
|||||
|
препаратов обычно ведет к рецидиву. |
|
|
|
|
Преднизолон внутрь 30 |
||
|
|
А |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
мг/сут |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
Общие принципы лечения |
|
|
|
|
Азатиоприн |
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
100 мг/сут |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие возможности проведения этио |
|
20я неделя: |
|||||
|
тропного лечения выводят на первый план |
|
|
|
|
Преднизолон внутрь 20 |
||
|
|
|
|
|
||||
|
патогенетическую иммуносупрессивную |
|
|
|
|
мг/сут |
||
|
терапию, основой которой до сегодняшнего |
+ |
|
|
|
|||
|
дня остаются глюкокортикостероиды. Пре |
|
|
|
|
Азатиоприн внутрь 50 |
||
|
|
|
|
|
||||
|
паратами выбора служат преднизолон или |
|
|
|
|
мг/сут |
||
|
метилпреднизолон; применение последне |
|
30я и 40я недели: |
|||||
|
го сопряжено с меньшими побочными эф |
|
|
|
|
Преднизолон внутрь 15 |
||
|
|
|
|
|
||||
|
фектами ввиду практически отсутствую |
|
|
|
|
мг/сут |
||
|
щей минералокортикоидной активности. |
+ |
|
|
|
|||
|
Применяют следующую схему. |
|
|
|
|
Азатиоприн внутрь 50 |
||
|
|
|
|
|
||||
|
10я неделя: |
|
|
|
|
мг/сут |
||
|
|
Поддерживающая доза: |
||||||
|
|
|
Преднизолон внутрь 60 |
|
|
|
|
Преднизолон внутрь 10 |
|
|
|
|
А |
|
|||
|
А |
|
||||||
|
|
мг/сут |
|
мг/сут |
||||
|
20я неделя: |
+ |
|
|
|
|||
|
|
|
Преднизолон внутрь 40 |
|
|
|
|
Азатиоприн внутрь 50 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
мг/сут |
|
|
|
|
мг/сут |
|
30я и 40я недели: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Преднизолон внутрь 30 |
|
Противопоказания к применению схемы: |
|||
|
|
|||||||
|
|
|
мг/сут |
2 |
беременность; |
|||
|
|
|
|
|||||
|
Поддерживающая доза: |
2 |
цитопения; |
|||||
|
|
|
Преднизолон внутрь 20 |
2 |
злокачественная опухоль; |
|||
|
|
|
||||||
|
|
|
мг/сут |
2 |
непереносимость азатиоприна. |
|||
|
|
|
|
|
||||
|
Относительные противопоказания к |
|
Обе схемы лечения одинаково эффек |
|||||
|
применению схемы: |
|
тивны: 5 и 10 летняя выживаемость па |
|||||
2 |
постменопауза; |
|
циентов на фоне адекватной иммуносу |
|||||
2 |
остеопороз; |
|
прессии составляет 94 и 90% соответст |
|||||
2 |
сахарный диабет; |
|
венно. Однако полное исчезновение био |
|||||
2 |
артериальная гипертензия. |
|
химических, серологических и гистоло |
437
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
гических признаков заболевания, позво ляющее ставить вопрос об отмене препа ратов, наблюдается лишь у 31%. Перед отменой иммуносупрессоров обязатель но выполнение биопсии печени для кон статации исчезновения гистологических признаков активности АИГ, а после от мены — регулярное обследование паци ентов не реже 1 раза в 6 мес с примене нием клинических и биохимических ме тодов. В случае недостаточной эффек тивности стандартных схем иммуносу прессивной терапии M.P. Manns (1999 г.) рекомендует повышение дозы азатио0 прина до 150 мг/сут, что не сопровожда ется существенным увеличением часто ты побочных эффектов.
Отсутствие достаточного эффекта или плохая переносимость преднизолона и азатиоприна дают основания для назна чения других иммуносупрессоров, таких как циклоспорин, такролимус, цикло0 фосфамид. Перспективным представля ется применение КС нового поколения будесонида, обладающего высоким срод ством к рецепторам КС (в 15 раз выше, чем у преднизолона) и минимальными системными побочными эффектами.
Показания к трансплантации печени
при АИГ определяются как развитием декомпенсированного цирроза или мно жественными рецидивами заболевания, так и выраженными побочными эффек тами стероидной и цитостатической тера пии. 5 летняя выживаемость превышает 90%. Посттрансплантационная иммуносу прессивная терапия не только предотвра щает отторжение трансплантата, но и позволяет купировать рецидив АИГ.
Ошибки и необоснованные назначения
Перед началом терапии необходима ве рификация диагноза. Наиболее сложная
клиническая ситуация возникает при наличии у пациента хронического гепа тита С с выраженными иммунопатоло гическими проявлениями. У таких па циентов возможны три варианта такти ки лечения: 1) выбор терапии в зависи мости от титров аутоантител (при титре ANA, SMA или анти LKM 1 более 1:80 назначают иммуносупрессоры); 2) лече ние иммуносупрессорами ввиду их большей безопасности; 3) подавление аутоиммунного компонента иммуносу прессорами с последующим назначени ем α интерферона.
Необоснованное назначение α интер ферона пациенту с АИГ представляет серьезную опасность ввиду возможного ухудшения функции печени вплоть до развития фульминантной печеночной недостаточности.
Кроме того, нецелесообразно, а иногда и опасно применение при АИГ препара тов метаболического действия (так назы ваемых гепатопротекторов).
Оценка эффективности лечения
Эффективность лечения оценивают по нормализации клинической картины, биохимических показателей и гистоло гической картины.
Прогноз
Прогноз при нелеченом АИГ плохой: 5 летняя выживаемость составляет 50%, 10 летняя — 10%. В то же время применение современных схем имму носупрессивной терапии позволяет эффективно контролировать течение заболевания. По данным A.J. Czaja (1998 г.), 20 летняя выживаемость па циентов с АИГ на фоне терапии пре вышает 80%.
438
|
|
|
Глава 32. Заболевания печени |
|
Литература |
2. |
Czaja A.J. Autoimmune hepatitis. Curr |
|
|
|
Opin Gastroenterol. 1998; 14: 242—9. |
|
1. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Ауто |
3. |
Johnson P.J., McFarlane I.G., Williams R. |
|
иммунные заболевания печени в |
|
Azathioprine for long term maintenance |
|
практике клинициста. М.: М Вести, |
|
of remission in autoimmune hepatitis. |
2001. |
|
New Engl. J. Med., 1995; 333: 958—63. |
|
|
|
|
|
439