Хронический гастрит

менно используют и морфологические понятия (лимфоцитарный, гранулема тозный, эозинофильный гастриты) и по нятия, основанные на этиологическом признаке (химический — при рефлюксе желчи и приеме ЛС, например НПВС, радиационный и бактериальный не H. pylori гастриты).

Эпидемиология

Инфекция H. pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том числе и в нашей стране, где по эпиде миологическим данным инфицировано более 80% взрослого населения. H. pylori практически у всех инфицированных индивидуумов вызывает воспалитель ные изменения в слизистой оболочке же лудка и двенадцатиперстной кишки. Эти изменения представляют собой собст венно субстрат гастрита. Гастрит, вы званный инфекцией H. pylori (гелико бактерный гастрит), — наиболее распро страненный вариант гастрита. Лишь у

небольшой части всех пациентов с гаст ритом имеется аутоиммунный процесс (они составляют не более 10% пациентов с атрофическим гастритом), еще у неко торой части пациентов выявляются дру гие, особые формы гастрита, которые, благодаря характерным гистологичес ким признакам и в ряде случаев — уста новленной этиологии, можно выделить из группы гастрита, вызванного инфек цией H. pylori. Таким образом, воспале ние слизистой оболочки желудка, вы званное H. pylori, составляет большую долю среди всех гастритов.

Особые формы гастрита встречаются относительно редко. Лимфоцитарный гастрит частично может быть связан с целиакией, эозинофильный гастрит протекает в рамках эозинофильного га строэнтерита, развитие гранулематоз ного гастрита связывают с болезнью Крона, саркоидозом, васкулитами. Эпи демиология перечисленных заболева ний определяет эпидемиологию редких морфологических форм гастрита.

См. ст. "Целиакия".

выявлен у всех штаммов H. pylori. Та ким образом, этому микроорганизму присуще неотъемлемое качество вызы вать нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки желудка, характе ризующую активность гастрита. Адге зия H. pylori к клеткам желудочного эпителия, как и адгезия любого другого возбудителя инфекции к слизистой обо лочке, вызывает реорганизацию цитос келета эпителиоцитов и ряд других из менений: эпителиальные клетки отвеча ют на это продукцией цитокинов — ин терлейкина 8 и некоторых других хемо кинов. Эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, в результате чего развивается активная стадия воспаления. Активиро ванные макрофаги секретируют γ ин терферон и фактор некроза опухоли, ко торые возбуждают рецепторы лимфо идных, эпителиальных и эндотелиаль ных клеток, что, в свою очередь, привле кает в слизистую оболочку новые клет ки, участвующие в иммунных и воспа лительных реакциях. Благодаря катала зе и супероксиддисмутазе, Н. pylori не подвергаются фагоцитозу. Метаболиты активного кислорода нейтрофилов ока зывают повреждающее действие на эпи телиоциты желудка. Таким образом, хроническая фаза инфекции Н. pylori отличается значительной лимфоцитар ной инфильтрацией и потерей целостно сти эпителия.

Согласно современным представлени ям, Н. pylori вызывает изменение нор мальных процессов регенерации желу дочного эпителия; таким образом, мик роорганизм отвечает (прямо или косвен но) за дисрегенераторные процессы, ко торые являются важной составляющей в патогенезе гастрита. Н. pylori влияет и на пролиферацию, и на апоптоз эпители оцитов слизистой оболочки желудка. Нарушение процессов клеточного обнов

ления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите.

Важное доказательство этиологичес кой роли Н. pylori очень легко получить в повседневной практике, так как после излечения инфекции наступает обрат ное развитие морфологической картины гастрита.

Клинические признаки и симптомы

Наличие H. pylori и вызванного им гаст рита не проявляется определенной клинической картиной. Как правило, жалобы, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к вра чу, не обусловлены теми морфологи ческими изменениями, которые состав ляют суть гастрита. Если у пациента имеются жалобы на боли и дискомфорт в эпигастральной области, а изъязвле ния при эндоскопии не выявляются, то как для врача, так и для пациента удо бен синдромный диагноз функциональ ной диспепсии

См. ст. "Функциональная диспеп$ сия".

Клиническое значение гастрита, вы званного инфекцией H. pylori, обусловле но исходами инфекции H. pylori: у боль шинства инфицированных лиц хрониче ский гастрит протекает бессимптомно, у части пациентов (по мнению некоторых авторов, у 6% инфицированных) развива ется язвенная болезнь, у других прогрес сирование гастрита приводит к формиро ванию предракового заболевания и раз витию рака желудка. Несомненна связь инфекции H. pylori с редкой формой зло качественной опухоли желудка — лим фомы, исходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболоч ками (MALT лимфомы).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз "гастрит" является морфологиче1 ским, т.е. он может считаться правомоч ным после оценки биоптатов желудка па тологоанатомом. В соответствии с требова ниями Сиднейской системы, для того что бы правильно интерпретировать состоя ние слизистой оболочки желудка, необхо димы, по меньшей мере, 5 биоптатов из оп ределенных мест: 2 — из антрального от дела на расстоянии 2—3 см от привратни ка по большой и малой кривизне, 2 — из тела желудка на расстоянии 8 см от карди ального отдела по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, 1 — из угла желудка. Изменения, обнару живаемые при эзофагогастродуоденоско пии (ЭГДС), например гиперемия сли зистой оболочки, являются субъективны ми и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита.

Диагностика инфекции H. pylori. Важ но отметить, что для оценки эффектив ности эрадикационной терапии H. pylori необходимо выдержать, по меньшей ме1 ре, 41недельный интервал после курса антигеликобактерной терапии. При про ведении диагностических мероприятий в более ранние сроки можно получить ложноотрицательные результаты.

Вторая согласительная конференция по диагностике и лечению инфекции H. pylori (Второе Маастрихтское согла шение, 2000 г.) рекомендует использовать неинвазивные (не требующие проведе ния эндоскопии) методы диагностики:

2дыхательный уреазный тест с мочеви ной, меченной 14С или 13С;

2иммуноферментный анализ H. pylori в кале.

Оба эти метода могут быть успешно применены как для первичной диагнос

тики, так и для оценки эффективности лечения.

Серологические методы позволяют выявить антитела к H. pylori, следова тельно, использовать эти методы можно лишь для первичного выявления бакте рии; они не дают возможности адекватно оценить эффективность антигеликобак терной терапии.

Разработана оригинальная методика для определения H. pylori в кале мето дом полимеразной цепной реакции.

В нашей стране чаще всего исполь зуют инвазивные методы обнаруже ния бактерии, т.е. методы, в основе ко торых лежит изучения биоптатов, по лученных при ЭГДС. К ним относятся

быстрый уреазный тест с биопсийны ми фрагментами и гистологическое исследование препаратов слизистой оболочки желудка. Диагностическая среда для уреазного теста готовится из обычных реактивов и может быть произведена практически в любой ми кробиологической лаборатории. Мето дика окраски гистологических препа ратов (чаще всего окраска по Гимзе) также общедоступна и технически проста в исполнении. Следует от метить, что если для первичного диа гноза можно использовать один из ме тодов диагностики, то для оценки эф фективности проведенного лечения необходимо применить оба метода и исследовать 2—3 биоптата из ант рального отдела желудка и 2—3 био птата из тела желудка.

Дифференциальный диагноз

Благодаря основному методу диагности ки гастрита — морфологическому, — можно выделить различные варианты гастрита по Сиднейской системе и вери фицировать диагноз.

Общие принципы лечения

В основе современного лечения паци ентов с хроническим гастритом, вы званным инфекцией H. pylori, лежит этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции. Однако в связи с тем, что это заболевание рас пространено чрезвычайно широко, не обходимо четко установить, каким па циентам показана антигеликобактер ная терапия. В рекомендациях по диа гностике и лечению инфекции H. pylori, принятых для стран Евро пейского Союза в 1997 г. (Первое Маас трихтское соглашение), в качестве по казания к эрадикационной терапии на званы варианты гастрита с тяжелыми структурными изменениями — с кишечной метаплазией, атрофией, а также гастрит с эрозиями. В итоговом документе Второй согласительной кон ференции по диагностике и лечению инфекции H. pylori (Второе Мааст рихтское соглашение, 2000 г.) в качест ве безусловного показания к эрадика ционной терапии определен только ат1 рофический гастрит, так как доказано, что он является предраковым заболе ванием.

В этом же документе в качестве на1

чального курса лечения (терапия пер1 вой линии) предлагаются следующие

трехкомпонентные схемы, состоящие из одного ИПП (или одного блокатора Н21рецепторов) и двух антимикроб1 ных ЛС, и назначаемые не менее чем на

7дней:

АСхема 1

Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут

или

Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут или

Эзомепразолвнутрь20мг2р/сутили Ранитидин висмут цитрат внутрь 400 мг 2 р/сут

+

Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут

+

Амоксициллин внутрь 1000 мг 2 р/сут

Схема 2

АЛансопразолили внутрь 30 мг 2 р/сут Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Пантопразол внутрь 40 мг мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Ранитидин висмут цитрат внутрь

400 мг 2 р/сут

+

Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут

+

Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/сут или Тинидазол 500 мг 2 р/сут

Сочетание кларитромицина с амокси циллином предпочтительнее, чем кла ритромицина с метронидазолом, так как оно может способствовать достижению лучшего результата при назначении те рапии второй линии — четырехком понентной.

При неэффективности терапии назна чают резервную четырехкомпонентную схему лечения (терапия второй линии), состоящую из одного ИПП плюс препа1 рата солей висмута плюс двух антими1 кробных ЛС, и назначаемую не менее чем на 7 дней:

Лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут

А или

Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Пантопразол внутрь 40 мг 2 р/сут

или

Рабепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

или

Эзомепразол внутрь 20 мг 2 р/сут

+

Висмут субцитрат коллоидный внутрь 120 мг 4 р/сут

+

Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут

+

Тетрациклин внутрь 500 мг 4 р/сут

Альтернативные схемы лечения

В нашей стране в качестве терапии пер вой линии широко используются трехкомпонентные схемы на основе пре паратов висмута (наиболее известен вис1 мута субцитрат коллоидный). Следует от метить, что такие схемы могут оказаться наиболее приемлемыми именно для лече ния хронического гастрита, так как для эрадикации H. pylori в случае обострения язвенной болезни необходимость быстро го купирования болевого и диспепсическо го синдромов заставляет отдать предпо чтение схемам на основе ИПП.

При бессимптомном хроническом гаст рите трехкомпонентные схемы на основе соли висмута могут оказаться оптималь ными по соотношению стоимость/эф фективность. Наиболее изучены следую щие трехкомпонентные схемы.

Схема 1

BВисмута субцитрат коллоидный внутрь 240 мг 2 р/сут

+

Кларитромицин внутрь 250 мг 2 р/сут

+

Фуразолидон внутрь 200 мг 2 р/сут

Схема 2

Висмута субцитрат коллоидный B внутрь 240 мг 2 р/сут

+

Тетрациклин внутрь 250 мг 2 р/сут

+

Фуразолидон внутрь 200 мг 2 р/сут

Ошибки и необоснованные назначения

Любое произвольное изменение рекоменду емых схем для эрадикационной терапии (за мена одного ЛС другим, изменение кратнос ти их приема, уменьшение доз, продолжи тельности лечения) резко снижает их анти геликобактерную эффективность, и часто способствуют формированию резистентных к антибиотикам штаммов H. pylori. В силу малой эффективности не используются комбинации из двух ЛС. Базисным антисе креторным ЛС для трехкомпонентной тера пии из группы блокаторов Н2 рецепторов служит только ранитидин висмут цитрат. В качестве пары антибактериальных ЛС для трехкомпонентной терапии не рекомендует ся сочетание амоксициллина и метронида зола (такая трехкомпонентная терапия в контролируемых отечественных исследова ниях приводила к эффективной эрадикации инфекции только у 30% больных).

Оценка эффективности лечения

Уже через месяц после эрадикации H. pylori исчезает нейтрофильная ин