- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Запор
Указатель описаний ЛС
Слабительные ЛС: |
|
Plantaginis ovatae semen |
|
Мукофальк |
842 |
Глицерол |
761 |
Касторовое масло |
784 |
Лактулоза |
|
Магния сульфат |
813 |
Морская капуста |
|
Сенны листья |
|
Спазмолитики: |
|
Тримебутин |
|
Прокинетики: |
|
Метоклопрамид |
827 |
Тегасерод |
|
Препараты, содержащие желчь:
Лиофилизированная желчь
Запор — состояние, проявляющееся урежением ак тов дефекации до двух раз в неделю или менее и (или) выделением твердых каловых масс, сопровож дающееся ощущением напряжения при дефекации.
Запор также характеризуется уменьшением су точной массы кала, хотя этот показатель весьма различается в зависимости от социально экономи ческих и региональных условий. В разных популя циях населения существенно различается и нор мальный ритм дефекации. Согласно данным эпиде миологических исследований, в развитых странах хроническими запорами страдают до 40% населе ния, причем их частота существенно возрастает в старших возрастных группах.
Этиология и патогенез
Важнейшее значение для правильного понимания характера запора у конкретного пациента имеет выяснение его причины. Условно причины запора можно разделить на три группы.
Частые причины запора.
2Диета с низким содержанием растительных во локон.
2Пожилой возраст.
2Низкая двигательная активность.
2Беременность.
Менее частые причины запора.
2 Заболевания аноректальной зоны (стриктуры, выпадение слизистой оболочки, трещины и т.д.).
2Прием определенных ЛС (алюмосодержащие ан тациды, препараты железа, антихолинергичес кие препараты, опиаты и т. д.).
2Непроходимость кишечника (опухоль, псевдооб струкция).
2Нейрогенная анорексия.
Редко встречающиеся причины запора.
2Метаболические и эндокринные нарушения (ги потиреоз, гипокалиемия, гиперкальциемия, пор фирия, отравление свинцом и т. д.).
580
|
|
|
|
Глава 38. Диарея и запор |
|
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ |
больных с запорами |
||||
|
Запор — затрудненная, редкая (2 раза в неделю или реже) дефекация |
|
|||
|
с ощущением неполного опорожнения кишечника |
|
|||
|
Особенности питания |
|
|
|
|
|
• Низкое содержание в рационе не перевариваемой клетчатки |
|
|||
|
• Малое количество жидкости |
|
|
|
|
|
• Употребление термически обработанной пищи |
|
|
||
|
Да |
|
|
Нет |
|
Коррекция диеты |
Сопутствующие заболевания (СД, |
Прием медикаментов |
|||
|
|
гипотиреоз, гиперкальциемия, |
(опиаты, психотропные |
||
|
|
неврологические нарушения, |
средства, блокаторы Са++ |
||
|
|
психические расстройства) |
каналов, противосудорожные |
||
|
|
|
|
препараты) |
|
|
Да |
|
Нет |
Да |
|
Лечение основного |
|
Проведение |
По возможности, |
||
заболевания |
|
ирригоскопии |
отмена препарата или |
||
|
|
|
|
замена его препаратом |
|
|
|
|
|
другой группы |
|
|
|
Наличие патологических изменений |
|
||
Нет |
|
|
|
Да |
|
Функциональный запор |
|
Дивертикулы |
Болезнь |
Опухоли, |
|
|
|
|
|
Гиршпрунга |
суживающие |
Проведение массажа по кишке с |
|
|
просвет |
||
|
|
|
|||
радиоактивной меткой в течение |
|
|
|
||
пяти дней |
|
|
• Коррекция диеты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Слабительные |
|
Хирургическое |
Замедление эвакуации менее |
|
увеличивающие |
|
||
|
|
лечение |
|||
80% радионуклида за этот |
|
объем каловых масс |
|
||
|
|
|
|||
период |
|
|
• Осмотические слабительные |
|
|
|
|
|
• Слабо абсорбируемые |
|
|
|
|
|
диолигосахара |
|
|
Да |
Нет |
|
• Прокинетики |
|
|
Нарушение пропульсивной |
Изменения аноректальной |
|
|
||
активности толстой кишки |
области |
|
|
|
|
• Коррекция диеты |
|
Подбор терапии |
|
||
• Слабительные, увеличивающие |
осуществляется |
|
|||
объем каловых масс |
|
в специализированных |
|
||
• Осмотические слабительные |
учреждениях |
|
|||
• Слабо абсорбируемые |
|
(формирование |
|
||
диолигосахара |
|
биологической обратной |
|||
• Прокинетики |
|
связи, аноректальная |
|
||
• Субтотальная колэктомия с |
|
миотомия) |
|
||
илеоректальным анастомозам |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
581 |
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
2 Неврологические нарушения (цереб ральные заболевания, поражение спинного мозга, вегетативная нейропа тия, миопатия и т. д.)
2 Склеродермия.
Важнейшее значение в природе запо ров имеют нарушения нормальной пе ристальтики кишки. К запору приводят как снижение активности пропульсив ных сокращений гладких мышц кишки, так и неупорядоченная избыточная ак тивность ее локальных сегментов. Опре деленное значение имеет и снижение чувствительности рецепторного аппа рата кишки, приводящее к ее растяже нию и нарушению нормального прохож дения каловых масс. Вследствие нару шенного пассажа длительный контакт кала и слизистой оболочки толстой кишки сопровождается дегидратацией и уплотнением кишечного содержимого, что также ухудшает возможности его транзита.
Клинические признаки и симптомы
Основными клиническими проявления ми хронического функционального за пора являются следующие симптомы (либо их сочетание), проявляющиеся в течение по крайней мере 12 недель, не прерывно или дискретно (Римские кри
терии II):
2 Затруднение при более 1/4 дефека ций.
2Вздутие живота или твердый кал при более 1/4 дефекаций.
2Чувство незавершенности эвакуации при более 1/4 дефекаций.
2Мануальная помощь при осуществле нии более 1/4 дефекаций (“пальцевая” эвакуация).
2Менее 3 дефекаций в неделю.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Первичный сбор анамнеза.
2Исключение наиболее частой причи ны: недостаточного количества пище вых волокон в рационе.
2Исключение влияния приема ЛС (ан тагонисты кальция, опиаты и т. д.).
2Выявление “симптомов тревоги”(поте ря массы тела, наличие крови в кале).
Клиническое обследование включает.
2Пальпацию брюшной полости (опухо ли кишки).
2Ректальное исследование (геморрой, выпадение слизистой оболочки пря мой кишки, трещины прямой кишки, анальная опухоль).
Лабораторно инструментальные ис следования.
2 Развернутый клинический анализ крови, анализ кала для выявления скрытой крови (выявление “симпто мов тревоги“: анемия, увеличение СОЭ, положительная реакция Вебера).
2При необходимости — биохимические анализы крови и определение уровня гормонов в крови (исключение гипер кальциемии, гипокалиемии, гипотире оза и т. д.).
При недавно возникшем запоре (менее 6 мес), при возрасте пациента старше 40 лет, наличии “симптомов тревоги” про водят следующие инструментальные ис следования.
2 Ректороманоскопия (внутренний ге моррой, трещина заднего прохода, свищи, опухоль прямой кишки и т. д.).
2 Колоно или ирригоскопия (исключе ние дивертикулов, опухолей и других изменений более проксимальных от делов толстой кишки).
582
Глава 38. Диарея и запор
2В отсутствие изменений толстой киш ки — рентгеновское исследование тон кой кишки (болезнь Крона, дивертику лы, опухоли и т. д.).
2При показаниях для оценки состояния других органов брюшной полости: проведение УЗИ, КТ, ЭГДС.
Редко назначаемые (при затруднении в диагностике) исследования.
2Исследование двигательной функции толстой кишки (при инертной толстой кишке).
2Ректальная манометрия (при наруше ниях дефекации).
Дифференциальный диагноз
Важнейшей задачей является своевре менное исключение органической при чины заболевания, прежде всего опухо ли кишки. Клинические проявления, ха рактерные для функциональных запо ров, могут маскировать течение воспали тельных заболеваний кишки, диверти кулеза.
Требуется исключение патологичес ких изменений других органов и систем (почечная недостаточность, гипотиреоз и т.д.). При “симптомах тревоги” (ректаль ные кровотечения, анемия, лихорадка, потеря массы тела) необходимо немед ленное и подробное клиническое обсле дование пациента.
Общие принципы лечения
Лечение запора основывается на устра нении вызывающей его причины. При запоре, возникающем вследствие забо леваний кишки и системных заболевани ях, назначают соответствующее лече ние. При функциональном запоре важ нейшем принципом лечения пациентов
является изменение их привычек пита ния — увеличение приема пищевых во локон и потребления жидкости до 1,5—2 л в сутки. Необходимо учитывать, что увеличение содержания пищевых воло кон в рационе (особенно у пожилых лю дей) во избежании развития метеоризма следует проводить постепенно.
В качестве источника пищевых воло кон наиболее целесообразно использова ние пшеничных отрубей, которые жела тельно добавлять в кашу или суп. Отру би предпочтительно должны быть грубо го помола. Употребление хлеба из муки грубого помола, фруктов и овощей, со держащих большое количество клетчат ки, также необходимо.
Кроме изменения характера питания пациенты, страдающие запором, должны избегать малоподвижного образа жизни, длительного сидения. Пациенту следует объяснить, что для дефекации желатель но установить определенное время и из бегать чрезмерного растяжения кишки, не игнорируя позывы на дефекацию; вредно и длительно тужиться, находясь долгое время в туалете. Очень важно убе дить пациента отказаться от бессистем ного приема слабительных ЛС и частой постановки очистительных клизм.
При плохой переносимости отрубей и других растительных волокон, при функциональных запорах возможно длительное применение слабительных ЛС, вызывающих увеличение объема ка ловых масс.
CPlantaginis ovatae semen внутрь10 г 2—3 р/сут или
Морская капуста внутрь Ѕ — 1 чайная ложка 1 р/сут
Длительное время можно принимать лактулозу — слабительное ЛС с осмоти ческим действием. Синтетический диса харид, не гидролизующийся в тонкой
583
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
кишке, поступает в толстую кишку, где под воздействием микробной флоры рас щепляется с образованием низкомолеку лярных органических кислот, что приво дит к снижению pH кишечной среды. По мимо увеличения осмотического давле ния ЛС способствует увеличению объема каловых масс.
А Лактулозар/сут внутрь 20 мл 2—3
Хорошо зарекомендовал себя при ле чении функциональных запоров пре парат макроголь. Попадая в кишку, ма кроголь 4000 за счет образования водо родных связей с молекулами воды вы зывает увеличение объема каловых масс, а также их разжижение. При этом ЛС, обладая большой молекуляр ной массой, не всасывается и не мета болизируется. К достоинствам препа рата относятся отсутствие привыкания к его действию и способность восста новления естественных позывов к де фекации.
АМакроголь внутрь 10—20 г/сут, растворив в воде
Солевые осмотические слабительные (магния сульфат, натрия сульфат) должны применяться лишь кратковре менно для подготовки к исследованию толстой кишки, в противном случае они могут вызвать выраженные электролит ные нарушения, тяжелые диспепсичес кие проявления.
CМагния сульфат внутрь 30 г, рас% творив в теплой воде ( для подго%
товки к ирригоскопии)
Не следует так же длительно приме нять растительные слабительные ЛС раздражающего действия — антрагли
козиды (производные сенны, ревеня,
крушины). Вещества, образующиеся из их главного действующего компо нента эмодина, воздействуют на окон чания нервных волокон, контролирую щих тоническую и сократительную функции кишки. При длительном при менении эти ЛС способны вызывать крайне нежелательные последствия — от формирования инертной толстой кишки и более частого развития аллер гических реакций до повышенного рис ка развития рака толстой кишки. Одна ко кратковременное применение этих препаратов (например, в послеопера ционный период) может быть оправ данным.
CМасло касторовое внутрь 25 мл на прием или
Сенны листья внутрь 30—60 мг 1 р/сут на ночь
Слабительные ЛС, размягчающие ка ловые массы, можно принимать лишь ог раниченное время (с учетом их отрица тельного воздействия на всасывание и метаболизм витаминов, а также возмож ное развитие нарушений водно электро литного баланса).
CГлицерол 1 свеча 1 р/сут
Поскольку энкефалины естественно го происхождения играют важную роль в нормальном регулировании двига тельной функции пищеварительного тракта, использование синтетического энкефалинергического агониста три мебутина у пациентов с функциональ ным запором может оказаться эффек тивным.
АТримебутин внутрь 100 мг 3 р/сут, 3—4 нед
584
Глава 38. Диарея и запор
При гипомоторной дискинезии толстой кишки хороший эффект могут оказать прокинетики — метоклопрамид.
АМетоклопрамид внутрь 10 мг 3 р/сут, 2 нед
Агонист 5HT4 рецепторов серотонина тегасерод приводит к усилению секре ции и двигательной функции кишки.
А Тегасерод4 нед внутрь 6 мг 2 р/сут, 3—
При функциональных запорах эффек тивными могут оказаться ЛС, дающие желчегонный эффект и содержащие желчные кислоты (за счет усиления секре торной и двигательной активности ЖКТ).
CЛиофилизированная желчь внутрь 20 мг 3 р/сут (после еды)
Литература
1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо% порт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологоии. М.: М%Вести, 2001.
2.Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Гастро% энтерология (справочник). М.: Русский врач, 1998.
3.Camilleri M. Clinical subgroups of chronic constipation. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 Suppl 3: 253—4.
4.Read N.W. The relationships between colonic motility and transport. Scand. J. Gastroenterol. 1984; 19: 35—42.
5.Sounders D.R., Sillery J., Rachmilewitz D. Effect of bisacodyl on the structure and function of rodent and human intestine. Gastroenterology. 1977; 72: 849—56.
6.Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 6: 749—63.
585