Глава 13. Противодиарейные средства

Указатель описаний ЛС

Адсорбенты и ионообменные смолы:

Диарея (понос) — учащенное (свыше 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водя! нистого). Она может быть острой (до нескольких дней) и хронической (до нескольких месяцев).

Диарея может иметь инфекционную (токсичес кую, бактериальную, вирусную или паразитар ную) и неинфекционную природу. Неинфекцион ная диарея может наблюдаться при алиментар ных погрешностях, хронических воспалитель ных заболеваниях органов пищеварительной си стемы (гипоацидный гастрит, хронический пан креатит, хронические энтерит и колит, неспеци фический язвенный колит, болезнь Крона), дис кинезиях пищеварительного тракта, синдроме раздраженного кишечника, синдроме нарушен ного кишечного всасывания, отравлениях гриба ми, мышьяком, солями тяжелых металлов, по бочном действии ЛС (слабительных ЛС, М холи номиметиков и ингибиторов холинэстеразы, ан тибиотиков, препаратов магния, желчных кислот

идр.), лучевом поражении, острых хирургичес ких заболеваниях (тромбоз мезентериальных со судов, инвагинация кишечника), постгастроре зекционных синдромах, опухолях кишечника, заболеваниях других органов (инфаркт миокар да, уремия, подагра, сахарный диабет, тиреоток сикоз, дисфункция коры надпочечников), пище вой аллергии.

Впатогенезе диареи имеют значение 3 основ ных механизма: нарушение всасывания воды

иэлектролитов из кишечника, усиление их сек реции в просвет кишечника, повышение мотори ки кишечника. К уменьшению абсорбции приво дит нарушение функции кишечных ворсин, к увеличению секреции — нарушение функции клеток, находящихся в криптах между ворсина ми. Перемещение воды происходит в соответст вии с осмотическим градиентом концентрации ионов натрия и хлора. Абсорбция натрия и хлора сопряжена с всасыванием глюкозы, а также свя зана с обменом на внутриклеточные ионы водоро да и гидроксильные (или карбоксильные) ионы

соответственно. Секреция осуществля ется путем транспорта ионов хлора и натрия в просвет кишечника при учас тии циклических нуклеотидов, ионов кальция, простагландинов и лейкотри енов. При синдроме диареи двигатель ная активность кишечника изменяет ся: утрачивается способность гладкой мускулатуры к сегментарным сокра щениям, способствующим перемеши ванию кишечного содержимого, но уси ливаются ее перистальтические сокра щения, способствующие продвижению содержимого по кишечнику. Кроме то го, жидкое содержимое может продви гаться пассивно и достигать участков, в которых локализованы чувствитель ные зоны рефлекса дефекации (рецеп торы, которые реагируют на растяже ние кишки). Диарея может приводить к тяжелой дегидратации, нарушениям ионного обмена, а также к нарушению всасывания питательных веществ, ви таминов, железа.

Лечение при диарее должно быть направлено прежде всего на коррек цию гидро ионных нарушений. С этой целью используется пероральная ре гидратационная терапия с примене нием глюкозо солевых растворов (со держащих глюкозу, натрий, калий, хлор и гидрокарбонат), реже внутри венная инфузионная терапия. Важ ным является соблюдение диеты. Специфические ЛС применяются не во всех случаях. Этиотропная тера пия может включать антибактери альные или противопротозойные ЛС, действующие на возбудителей ки шечных инфекций и инвазий, ЛС, нормализующие состав микрофлоры (пробиотики) и ферментные препара ты. К симптоматическим относятся ЛС, угнетающие перистальтику ки шечника (М холинолитики и агонис ты опиоидных рецепторов), антидиа рейные ЛС обволакивающего дейст вия и адсорбенты.

К этой группе относятся лоперамид, тримебутин, кодеин и дифеноксилат. При диарее в настоящее время приме няется только лоперамид. Морфинопо добные ЛС кодеин и дифеноксилат ус тупают ему по эффективности, вызыва ют привыкание и пристрастие и в со временных условиях для лечения диа реи не используются. Тримебутин на значается в качестве спазмолитическо го ЛС при болях, связанных с функцио нальными желудочно кишечными рас стройствами, синдромом раздраженно го кишечника и дискинезией желчевы водящих путей.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Лоперамид связывается с опиоидными рецепторами энтероцитов, интраму ральных нейронов кишечника, гладко мышечных клеток кольцевых и продоль ных волокон кишечной мускулатуры. В отличие от наркотических анальгети ков, оказывает избирательное действие (только на стенку кишечника). Опосре дованно (модулируя функцию холинер гических и адренергических нейронов через гуаниннуклеотиды) ингибирует

высвобождение ацетилхолина и про стагландинов. Снижает тонус и мотори ку гладкой мускулатуры кишечника. Угнетает перистальтику и замедляет прохождение содержимого по кишечни ку. Повышает тонус прямой кишки и анального сфинктера, уменьшает часто ту дефекаций. Снижает гиперсекрецию слизи в толстой кишке. Способствует увеличению всасывания воды и элект ролитов, уменьшению их секреции. Уменьшает потерю секреторных имму ноглобулинов. Устраняет диарею и спа стические боли. Действие наступает бы стро и продолжается 4—6 ч.

Фармакокинетика

Лоперамид после приема внутрь абсор бируется на 40%. Накапливается в стен ке кишечника. Подвергается биотранс формации первого прохождения в пече ни, и в системный кровоток поступает незначительное количество неизменен ного ЛС. Поэтому его системное действие не выражено. Максимальная концентра ция в крови достигается через 5—8,5 ч и составляет 0,95±0,37 нг/мл. С белками плазмы связывается на 97%. Через ГЭБ проникает плохо. Т1/2 — 9—15 (в сред нем 10,8) ч. Метаболизируется в печени. Выводится с желчью в виде конъюгиро ванных метаболитов, небольшая часть — с мочой.

Место в терапии

Лоперамид показан для лечения острой

ихронической диареи различного гене за, кроме диареи, вызванной приемом антибиотиков. Он применяется также для регуляции стула у больных с илеос томой (уменьшает его частоту, объем

иповышает плотность).

Противопоказания и предостережения

Лоперамид противопоказан при ки шечной непроходимости, остром язвен ном колите, псевдомембранозном коли те (из за риска разивития токсического мегаколона), дивертикулезе, детском возрасте до 2 лет, кормлении грудью, I триместре беременности, гиперчувст вительности к ЛС. Следует учитывать, что лоперамид является симптомати ческим ЛС. При кишечной инфекции необходимо этиотропное лечение. При выраженной диарее обязательна реги дратационная терапия. Детям до 6 лет, пациентам пожилого возраста, боль ным с заболеваниями печени, а также при кишечных инфекциях и обезвожи вании ЛС следует назначать с осто рожностью.

Взаимодействие

Котримоксазол повышает биодоступ ность лоперамида путем ингибирова ния его биотрансформации при первом прохождении через печень. Наркоти ческие анальгетики и М холинолити ки повышают риск развития тяжелого запора.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, рвота, вздутие живота, дискомфорт и боли в животе, за пор, в отдельных случаях — паралити ческая кишечная непроходимость.

Со стороны ЦНС: повышенная утомля емость, сонливость, головокружение.

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.

Обволакивающие ЛС

В эту группу входят препараты при родных силикатов магния и алюминия

— диосмектит и аттапульгит, а также висмута субсалицилат. Последний описан в разделе “Протективные средства”.

Фармакокинетика

Диосмектит и аттапульгит не абсорбиру ются из ЖКТ и выводятся из организма в неизмененном виде.

ЛС данной группы оказывают защитное (обволакивающее и вяжущее) действие на слизистую оболочку желудка и ки шечника и адсорбируют токсины, неко торые бактерии, воду и газы в ЖКТ. Уст раняют спазмы кишечника, уменьшают объем кишечного содержимого, способст вуют образованию оформленного стула, снижают частоту дефекаций, уменьша ют токсикоз. Диосмектит характеризует ся наилучшей текучестью и обволакива ющей способностью, увеличивает коли чество слизи, образует поливалентные связи с гликопротеидами слизи и повы шает стабильность слизистого барьера, который защищает слизистую оболочку пищеварительного тракта от поврежда ющего действия соляной кислоты, жел чи, микроорганизмов, их токсинов и дру гих раздражителей. Протективный эф фект аттапульгита связан в основном с его вяжущим действием и образованием тонкой пленки на слизистой оболочке. Оба ЛС оказывают местное противовос палительное и гемостатическое действие. Диосмектит также действует на ротави русы, являющиеся частой причиной диа реи у детей.

Показаниями являются острая диарея различного генеза у взрослых и детей, а для диосмектита — также хроническая диарея и боли при эзофагите, гастродуо дените, язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки, колите.

Противопоказания и предостережения

ЛС противопоказаны при кишечной не проходимости и повышенной чувстви тельности к ним. Аттапульгит не приме няется у детей до 3 лет и с большой осто рожностью назначается детям до 6 лет.

Взаимодействие

Диосмектит и аттапульгит уменьшают всасывание из кишечника других ЛС.

Побочные эффекты

В отдельных случаях возможны запоры и аллергические реакции.