- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Парентеральное питание
Показаниями к проведению паренте |
периферические сосуды содержат 5— |
|
рального питанию служат: |
10% декстрозы и 2,75—4,25% аминокис |
|
2 |
недостаточность питания у пациентов, |
лот. Осмолярность этих смесей составля |
|
не способных принимать пищу перо |
ет 800—1200 мосм/л и часто служат при |
|
ральным путем, например, при бессоз |
чиной тромбофлебитов и инфильтрации |
|
нательном состоянии, искусственной |
по ходу вены. Парентеральные смеси |
|
вентиляции легких, рецидивирующей |
обеспечивают организм адекватными ко |
|
рвоте следствие химиотерапии, пси |
личествами белка, но недостаточным ко |
|
хических нарушениях (нервная ано |
личеством энергии. Дополнительные ис |
|
рексия) синдроме короткой кишки, тя |
точники энергии можно вводить в виде |
|
желой острой диарее; |
жировых эмульсий, которые выпуска |
2 |
необходимость создания абсолютного |
ются в виде 10—25% растворов и содер |
|
функционального покоя кишке (после |
жат 1,1 и 2,2 ккал/мл соответственно. |
|
операционный период, хронические |
Внутривенные жировые эмульсии изо |
|
воспалительные заболевания кишки, |
осмотичны, и их можно вводить через |
|
кишечные фистулы свищи; |
периферические вены. В среднем в сутки |
2 необходимость исключения стимуля |
пациенты могут получать 200—500 мл |
|
|
ции органов, участвующих в пищева |
20% жировой эмульсии. Таким способом |
|
рении, например желчного пузыря |
можно вводить до 60% от общего количе |
|
при остром холецистите, поджелудоч |
ства калорий. Введение жировых эмуль |
|
ной железы при остром панкреатите; |
сий возможно и через центральные вены. |
2 полная или частичная обструкция |
В этих случаях концентрацию декстро |
|
|
верхних отделах ЖКТ (рак пищевода, |
зы необходимо снижать, чтобы фиксиро |
|
рак желудка). |
вать вводимое количество энергии. Жи |
|
|
ровые эмульсии в количествах, эквива |
|
Питательные смеси для парентераль |
лентных декстрозе, позволяют сберечь |
ного питания могут составляться в соот |
белок. Введение жировых эмульсий сни |
|
ветствии с индивидуальными потребнос |
жает выраженность нарушения толе |
|
тями практически каждого пациента. Ос |
рантности к углеводам, продукцию угле |
|
новные парентеральные смеси содержат |
кислого газа, тормозит развитие жиро |
|
декстрозу, аминокислоты и воду. При не |
вой инфильтрации печени и повышает |
|
обходимости смеси можно обогащать |
утилизацию питательных веществ у па |
|
электролитами, минералами, микроэле |
циентов с гипергликемией, респиратор |
|
ментами, витаминами и ЛС. Стандарт |
ной недостаточностью и заболеваниями |
|
ные смеси для центрального венозного |
печени. Внутривенные жировые эмуль |
|
питания содержат 25—35% декстрозы и |
сии могут широко применяться у паци |
|
2,75—6% аминокислот в зависимости от |
ентов с большими потребностями в энер |
|
потребностей организма. Осмолярность |
гии. В недавно проведенных исследова |
|
этих смесей обычно составляет менее |
ниях показано, что максимальная утили |
|
1800 мосм/л, и их вводят через цент |
зация глюкозы составляет примерно 5— |
|
ральные вены. Через периферические |
7 мг/кг/мин. Поэтому пациенты, нужда |
|
вены вводят смеси с низкой осмолярнос |
ющиеся в дополнительной энергии, мо |
|
тью. Стандартные смеси для введения в |
гут получать жиры, что позволяет избе |
636
Глава 41. Нарушения питания и их коррекция
гать чрезмерного введения декстрозы. Введение жировых эмульсий позволяет также проводить профилактику недо статочности незаменимых жирных кис лот. Оптимальное соотношение углево дов и жиров в парентеральном питании еще не определено.
Скорость введения парентеральных смесей в начале терапии должно быть небольшим, чтобы не допустить развития гипергликемии и других метаболических нарушений. Смеси вводят с начальной скоростью 50 мл/ч, через 24 ч скорость введения может быть увеличена.
Осложнения. Осложнения паренте рального питания через центральные ве ны встречаются у 50% пациентов. Боль шинство из них незначительны и легко поддаются коррекции. В 5% случаев раз виваются тяжелые осложнения.
Различают механические (в связи с по становкой катетера) и метаболические осложнения.
Механические осложнения встреча ются при неправильной установке или повреждении и окклюзии катетера. Включают пневмоторакс, гемоторакс, разрыв артерии, воздушная эмболия и
повреждение грудного сплетения. Часто та этих осложнений зависит во многом от опыта врача, выполняющего процедуру, но встречается в 1—2% случаев даже в крупных центрах. Поэтому до начала введения растворов место установки ка тетера должно быть определено при рентгенографии грудной клетки. К дру гим осложнениям относятся тромбоз ка тетера, инфицирование и сепсис. Паци ентам с катетером в центральной вене, у которых появляется лихорадка без ви димых причин, следует изменить пути введения питательных веществ, быстро определить тип возбудителя и начать антибиотикотерапию. Катетерный сеп сис встречается в 2—3% случаев, даже при проведении оптимальной профилак тики инфекции.
Метаболические осложнения при цен тральном введении питательных смесей встречаются у 50% пациентов и включа ют гипер и гипогликемию, нарушения водно электролитного баланса и др. Большинство их незначительны и легко устранимы, поэтому прекращение па рентерального питания редко бывает не обходимым.
Энтеральное питание
|
Показания к проведению энтерального |
2 |
Значительные нарушения всасыва |
питания. |
|
ния. |
|
2 |
Нарушения сознания. |
2 |
Синдром короткой кишки. |
2 |
Нарушения глотания. |
2 |
Свищи между желудком и толстой или |
2 |
Механические преодолимые наруше |
|
тонкой кишкой. |
|
ния пассажа пищи. |
2 |
Перитонит. |
2 |
Дыхательная недостаточность. |
2 |
Острый панкреатит. |
2 |
Психические заболевания. |
2 Атония или паралитическая непро |
|
|
Противопоказания к проведению эн |
|
ходимость желудка либо тонкой |
терального питания. |
|
кишки. |
|
2 |
Стеноз ЖКТ (воспаление или опу |
2 |
Тяжелый гастроэнтерит. |
|
холь). |
2 |
Выраженная диарея. |
2 |
Расширение вен пищевода. |
2 |
Токсический мегаколон. |
637
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
2Свежие анастомозы.
2Острая сосудистая или почечная недо статочность.
Количество вводимой жидкости зави сит от индивидуальных потребностей организма и в среднем должно состав лять 40 мл на 1 кг МТ в сутки. Различают
полноценные стандартные питатель$ ные смеси, которые состоят в основном из полисахаридов, полипептидов и час тично из триглицеридов, и химически точные питательные смеси, которые со держат свободные аминокислоты, олиго или моносахариды.
Полноценные питательные смеси ха рактеризуются: по осмолярности (изото нические или гипертонические), по со держанию лактозы (наличие или отсут ствие), по молекулярной форме белко вых компонентов (интактные белки; пеп тиды или аминокислоты), по количеству белка и энергетической ценности и по со держанию пищевых волокон. Для боль шинства пациентов предпочтительны стандартные изотонические питатель ные смеси, не содержащие лактозу и пи щевые волокна, и содержащие умерен ное количество жира и интактный белок. Большинство стандартных изотоничес ких смесей содержат 1000 ккал и около 37—45 г белка на 1 л.
Если у пациентов имеются нестан дартные потребности или нужный со став раствора не производится промыш ленным путем, то для возмещения дефи цита отдельных питательных веществ и дополнения полноценных питательных смесей применяют модульные смеси, представленные одной группой пита тельных веществ (белки, углеводы или жиры).
Элементные, или специальные, пита$ тельные смеси содержат гидролизаты белков либо кристаллические амино кислоты и небольшое количество жи
ров. Эти смеси назначают пациентам с мальабсорбцией, с экзокринной недо статочностью поджелудочной железы и при нарушении всасывания жиров. Эле ментные питательные смеси гиперто ничны и часто могут вызывать тяжелую диарею. Формулы элементных пита тельных смесей составлены для опреде ленных клинических ситуаций — в со став смесей при почечной недостаточно сти входят в основном, незаменимые аминокислоты; или при нарушении вса сывания жиров среднецепочечные триглицериды; или при дыхательной недостаточности и задержке СО2 (смеси содержат много жиров); или при пече ночной энцефалопатии или тяжелой травме, количество аминокислот с раз ветвленными цепями. Однако в боль шинстве случаев на практике эти соста вы не являются более эффективными, чем стандартные питательные смеси.
Введение смесей для энтерального пи тания должно осуществляться путем не прерывной инфузии, желательно с помо щью инфузионного насоса. Изотоничес кое кормление необходимо начинать с полной силой со скоростью около 25— 33% от скорости в конце инфузии. Введе ние гипертонических смесей рекоменду ют начинать осторожно, скорость корм ления можно увеличивать каждые 6 ч при хорошей переносимости.
Осложнения. Незначительные ослож нения при питании через назогастраль ный зонд встречаются у 10—15% паци ентов. К желудочно кишечным осложне ниям относятся диарея (наиболее часто), нарушение опорожнения желудка, рво та, эзофагит и иногда желудочно ки шечное кровотечение. Диарея может быть обусловлена неадекватной осмоти ческой нагрузкой или присутствием, на пример, жира или лактозы в питатель ном растворе. При этом следует искать другие причины диареи, такие как по
638
Глава 41. Нарушения питания и их коррекция
бочные эффекты антибиотиков или дру гих ЛС, инфекции и др.
Механические осложнения зондового питания потенциально очень опасны. К наиболее тяжелым осложнениям отно сится аспирация смеси. Тщательный мо ниторинг пациентов, получающих зондо вое питание, позволяет снизить частоту осложнений на 1—2%. Такие незначи тельные механические осложнения как обструкция или смещение зонда встре чаются часто и легко устраняются.
Метаболические осложнения энте рального питания в большинстве случа ев быстро поддаются коррекции. К наи более распространенным метаболичес ким осложнениям относятся гипернат риемия, гипонатриемия, гиперкальцие мия и азотемия.
Литература
1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гас троэнтерологии. М.: М Вести, 2001; с. 348—389.
2.Попова Т.С., Тамазошвили Т.Ш., Шест палов А.Е. Парентеральное и энтераль ное питание в хирургии. М.: М Сити, 1996; с. 221.
3.Jeejeebhoy K.N. Total parenteral nutrition: potion or poison? Am. J. Clin. Nutr. 2001; 74: 160—3.
4.Koretz R.L., Lipman T.O. Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001; 121: 970—1001.
5.Mahesh C., et al. Extended indications for enteral nutritional support. Nutrition. 2000; 16: 129.
639