Желчнокаменная болезнь

Указатель описаний ЛС

Производные деоксихолевой кислоты:

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, которое возникает при образовании конкрементов в желчном пузыре, проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию кон+ крементом пузырного протока или общего желч+ ного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

ЖКБ следует отличать от камненосительства — состояния, при котором наличие желчных конкре ментов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при ультразвуковом исследовании (УЗИ), либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре на зывают бессимптомными, невинными, молчащими.

молодого возраста с нормальным ин дексом массы тела и среди мужчин, хотя женщины по прежнему в 2 раза чаще страдают ЖКБ. Частота образо вания желчных конкрементов увели чивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин: после 60 лет половые различия нивелируются. В России аб солютно ежегодно выполняются около 600 000 холецистэктомий, которые по частоте занимают второе место после аппендэктомий.

Этиология и патогенез

Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нем

перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения ак тивности 3 гидрокси 3 метилглютарил коэнзим А редуктазы (ГМГ КоА редук таза) или снижения активности 7б гидро лазы. Вследствие этого в печени синтези руется избыточное количество холесте рина и недостаточное количество желч ных кислот, которые необходимы (в пер вую очередь лецитин) для того, чтобы хо лестерин находился в растворенном со стоянии. В результате холестерин начи+

нает выпадать в осадок в виде кристал+ лов. Для дальнейшего образования кон крементов имеет значение состояние со кратительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи сли зистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (глико протеинов желчи) из выпавших кристал лов холестерина образуются первые мик ролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выво дятся в кишечник, и начинают расти. Ско рость роста холестериновых конкремен тов в среднем составляет 1—3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.

Факторы, предрасполагающие к обра+ зованию холестериновых конкрементов

желчного пузыря, можно разделить на две группы: постоянные и изменчивые. К первой группе относятся пол, возраст, генетические и этнические особенности человека. Ко второй группе относится характер питания (чрезмерное употреб ление жирной пищи с высоким содержа нием холестерина, животных жиров, са хара, сладостей), беременность, ожире ние, голодание, географические зоны проживания, заболевания подвздошной кишки (синдром короткой кишки, бо лезнь Крона и др.), прием ЛС (фибраты, эстрогены, соматостатин и др.).

В последние годы пристальное внима ние уделяется изучению генетических механизмов образования холестерино вых желчных конкрементов, так называ емых генов литогенности человека. Сре ди них главенствующая роль в литогене зе отводится генам и белкам транспор терам, участвующим в процессе внутри печеночной экскреции желчи в каналь цы, а также генам, детерминирующим липидный состав крови и желчи.

Черные пигментные конкременты со стоят из неконъюгированного водонерас творимого билирубина и формируются при заболеваниях, сопровождающихся хроническим гемолизом, при алкоголь ных циррозах печени, у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Коричневые пигментные конкременты возникают в результате инфекции желчных путей и чаще первично образуются в желчных протоках. При внутрипротоковой бакте риальной деконъюгации билирубинглю коронида с участием Escherichia coli или Clostridium spp. высвободившийся били рубин связывается с кальцием, образуя водонерастворимый билирубинат каль ция, который под воздействием органи ческого матрикса выпадает в осадок в виде коричневого пигмента. Коричневые

пигментные конкременты внутри и вне печеночных желчных протоков чаще встречаются у жителей стран Азии и Африки, где высока распространенность инфекционных заболеваний.

Клинические признаки и симптомы

У 60—80% лиц конкременты в желчном пузыре не вызывают неприятных ощу щений и они составляют группу камне носителей. Ежегодный риск развития симптомов у таких лиц в среднем состав ляет 1—4%: через 5 лет течения болезни могут появиться колики у 20% пациен тов, через 10 лет — у 15%, через 15 лет — у 18%. Поскольку с возрастом риск раз вития симптомов ЖКБ снижается, а про филактические холецистэктомии досто верно не влияют на продолжительность жизни, считается, что лицам с бессимп томными конкрементами желчного пу зыря не показано проведение профилак тических холецистэктомий.

Типичным проявлением ЖКБ призна на желчная колика. Эпидемиологичес кие исследования с использованием кли нико инструментальных сопоставлений показали, что с позиций медицины, осно ванной на доказательствах, такие симп томы как вздутие живота, тошнота, тя жесть и боль в правом подреберье, непе реносимость жирной пищи, горечь во рту, относятся к неспецифическим симп томам, которые встречаются при “кам неносительстве” с той же частотой, что у здоровых лиц и не связаны с наличием конкрементов в пузыре, как это счита лось ранее.

Желчная (билиарная, печеночная) колика — это острый приступ висце ральной боли, наиболее частой причи ной которой служит преходящая обст рукция конкрементом пузырного прото ка. Желчная колика продолжается от

15 мин до 5—6 ч. Боль локализуется в эпигастральной области, нередко ирра диирует в правое плечо, межлопаточ ную область. Боли, как правило, возни кают вечером или ночью. Пациент с ко ликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождать колику и не приносит облегчения болям. Боли про должительностью более 6 ч должны на стораживать в отношении присоедине ния осложнений, прежде всего острого холецистита. Для желчной колики изме нения в лабораторных анализах крови и мочи не характерны.

При прогрессировании ЖКБ колики начинают часто повторяться, приобре тают затяжной характер, нарастает ин тенсивность боли, которая может стать постоянной. При развитии острого холе цистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки. Обтурация общего желчного протока конкрементом приводит к желтухе. Преходящая обтурация шейки пузыр ного протока вентильными конкремен тами сопровождается перемежающейся желтухой.

Ситуация, когда пациенты после пер вой колики не подвергаются оператив ному лечению, признана вполне право мочной, так как риск развития повтор ной колики на протяжении последую щего года составляет 50%. У 30% паци ентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений ЖКБ не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика веде ния считается оправданной. Такие па циенты нуждаются в динамическом на блюдении.

После второй колики и при рецидиви рующем течении ЖКБ показано опера тивное лечение, так как риск развития

осложнений и риск смерти после повтор ной колики повышаются в 4 раза.

Осложнения

К основным осложнениям относятся:

2 Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.

2Острый холецистит и холангит.

2Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2Острый билиарный панкреатит.

2Хронический холецистит.

Косложнениям острого холецистита

относятся: эмпиема, водянка, гангрена, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно кишечные свищи, билиарная непроходимость кишечника.

Осложнениями хронического холецис+ тита признаны хронический билиарный панкреатит; отключенный (сморщенный) желчный пузырь; “фарфоровый” желч ный пузырь; синдром Миризи; рак желч ного пузыря, вероятность развития кото рого особенно высока при конкрементах более 3 см в диаметре и при “фарфоро вом” желчном пузыре. Лучшей профи лактикой осложнений ЖКБ служит своевременное оперативное лечение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики ЖКБ наряду с харак терной клинической картиной желчной колики важную роль играет объективное обследование пациента во время присту па боли. При этом могут определяться симптом мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, а также усиление боли при пальпации области

желчного пузыря на высоте вдоха — по ложительный симптом Мерфи.

При затяжном течении желчной коли ки изменения лабораторных показате лей крови, прежде всего появление лей+ коцитоза — (11—15)•109/л, увеличение СОЭ, повышение активности сывороточ ных трансаминаз, ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, ГГТ), уровня би лирубина служат подтверждением на чинающегося острого холецистита.

УЗИ относится к прямым и наиболее эффективным методам обнаружения желчных конкрементов. Чувствитель ность метода составляет 98%, специфич ность 90%, точность 87%. Разрешающая способность современных ультразвуко вых аппаратов позволяет определить в желчи конкременты диаметром менее 2 мм. Этот метод относится к неинвазив ным, он безопасен и практически не име ет ограничений в применении. Информа тивность метода снижается при метео ризме и ожирении.

Ультразвуковыми критериями нали+ чия конкрементов в желчном пузыре служат:

2наличие плотных эхоструктур;

2формирование ультразвуковой тени позади конкремента;

2изменчивость положения камня.

Утолщение стенки пузыря — неспеци фический признак, определяющийся как при остром, так и при хроническом холе цистите. Жидкость в перивезикулярном пространстве, двойной контур пузыря, эмфизематозный пузырь свидетельст вуют о развитии острого холецистита. Расширение внутри и внепеченочных желчных протоков предполагает обтура цию протоков и внутрипротоковую ги пертензию, чаще вследствие холедохо+ литиаза.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет дифференцировать

кальцифицированные (рентгеноположи тельные) и не кальцифицированные (рентгеноотрицательные) конкременты желчного пузыря, что важно для отбора больных с неосложненной ЖКБ для ме дикаментозного литолиза препаратами желчных кислот. Снимки рекомендуется проводить в положении пациента лежа и стоя, что позволяет косвенно судить о химическом составе конкрементов по их смещению в просвете пузыря. Конкре менты, плавающие на поверхности жел чи, независимо от положения, чаще бы вают холестериновыми и лучше подда ются растворению препаратами желч ных кислот. Конкременты, которые в по ложении стоя смещаются ко дну пузыря, чаще бывают кальцифицированными и пигментными и не поддаются медика ментозному литолизу.

Холецистография (пероральная и внут ривенная) относится к непрямым рентге нологическим методам диагностики ЖКБ. Эффективность метода не превышает 30—60%. Холецистография имеет множе ство ограничений (более чем трехкратное увеличение уровня прямого билирубина, идиосинкразия к йоду, беременность и др.), в связи с чем после появления УЗИ стала использоваться редко. Метод может применяться для диагностики “отключен ного” желчного пузыря, когда из за обли терации пузырного протока, его закупор ки конкрементом, сгустком желчи или слизи, контрастированная желчь не по ступает в пузырь и его тень отсутствует на рентгенограммах при отчетливо види мых желчных протоках. Метод позволяет судить о сократительной способности пу зыря после приема желчегонного завтра ка, хотя для этой цели с успехом можно применять и ультразвуковую холецисто графию с желчегонным завтраком.

Сцинтиграфия желчных протоков с 99mTc+замещенными имидодиуксусны+ ми кислотами — дополнительный ин

формативный метод диагностики остро го холецистита с чувствительностью 85%. Отсутствие на сканограмме метки в желчном пузыре через 90 мин после ее внутривенного введения свидетельству ет об обтурации пузырного протока. Ме тод может применяться и для диагности ки “отключенного” желчного пузыря.

Эндоскопическая ретроградная холан+ гиопанкреатография (ЭРХПГ) — высоко информативный эндоскопический метод диагностики состояния желчных и прото ков ПЖ, который проводится пациентам с ЖКБ для диагностики сопутствующего холедохолитиаза перед холецистэктоми ей или после нее. Метод позволяет одно временно произвести экстракцию конкре ментов. Высокая частота осложнений по сле ЭРХПГ, достигающая 18%, ограничи вает возможность применения метода.

Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ в диагностике конкре ментов желчного пузыря. Позволяет бо лее точно, чем рентгенологическое иссле дование и УЗИ, определить степень каль цификации конкрементов, что важно для отбора пациентов с неосложненной ЖКБ для литолитической терапии препарата ми желчных кислот. Количественным критерием степени кальцификации, не позволяющей применить пероральную литотрипсию, служит коэффициент ос лабления при КТ более 70 единиц по Хаунсфилду (НЕ).

Магнитно+резонансная холангиопан+ креатография (МРХПГ) не превосходит УЗИ в диагностике конкрементов желч ного пузыря. Служит высоко техноло гичным, высокоинформативным, единст венным неинвазиавным и безопасным методом диагностики патологии желч ных и протоков ПЖ. У пациентов с ЖКБ может применяться для обнаружения сопутствующих конкрементов желчных протоков и патологии билиарного дерева.

Дифференциальный диагноз

Желчную колику, вызванную ЖКБ, сле дует дифференцировать от боли в живо те другого происхождения, которая мо жет быть обусловлена мочекаменной бо лезнью, острым панкреатитом, кишеч ной псевдообструкцией, острым аппен дицитом и другими заболеваниями.

Почечная колика при мочекаменной болезни с поражением правой почки от личается дизурическими явлениями, ха рактерной иррадиацией боли в поясни цу, паховую область. При объективном исследовании определяются положи тельный симптом Пастернацкого, болез ненность при пальпации живота в моче точниковых точках. В анализах мочи оп ределяется гематурия.

Острый панкреатит характеризуется интенсивными длительными болями в эпигастральной области, которые часто иррадиируют в спину, носят опоясываю щий характер, что сопровождается бо лее тяжелым общим состоянием, повы шением активности амилазы и липазы крови, амилазы мочи.

Кишечная псевдообструкция отлича ется разлитыми болями по всему животу, предшествующим длительным отсутст вием стула, нарастающим метеоризмом, видимым вздутием живота, отсутствием кишечных шумов при аускультации жи вота. Характерными признаками служат скопление газа в просвете кишки и зна чительное ее расширение, что хорошо определяется на обзорных рентгенограм мах органов брюшной полости.

Острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка со провождается нарастающей по интенсивно сти париетальной болью в животе. Боль но сит не коликообразный, а постоянный ха рактер, строго локализована в правой под вздошной области. Пациент неподвижно ле

жит в постели, избегает движений, так как малейшее сотрясение брюшной стенки уси ливает боль. При объективном исследовании определяются положительные симптомы раздражения брюшины. В анализах крови отмечается нарастающий лейкоцитоз.

Реже приходится дифференцировать желчную колику от перфорации при яз венной болезни, перфорации опухоли толстой кишки или дивертикула пече ночного изгиба кишки, абсцесса печени, острого гепатита, правосторонней плев ропневмонии.

Общие принципы лечения

Цели лечения ЖКБ:

2 быстрое избавление от симптомов желчной колики;

2предупреждение осложнений ЖКБ и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах;

2предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа;

2предотвращение развития симптомов ЖКБ при бессимптомном камненоси тельстве.

Профилактика развития желчных ко+ лик при камненосительстве складывает ся из следующих мероприятий:

2нормализация массы тела;

2занятия физкультурой и спортом;

2исключение жирной пищи и сладо стей;

2регулярный прием пищи каждые 3—4 ч;

2исключение длительных периодов го лодания;

2прием достаточного количества жид кости (не менее 1,5 л в день).

Таких рекомендаций должны придер живаться пациенты и после первой желчной колики. Перечисленные меры

трудно выполнимы для большинства лиц и по этой причине оказались мало эффективными. Действенных профи лактических мер развития конкремен тов желчного пузыря в группах риска не существует.

Выбор лечения пациентов с ЖКБ оп ределяется клиническим течением забо левания. Методы лечения заболевания

можно разделить на 3 группы:

2неинвазивные методы с применением

медикаментозного перорального ли+ толиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифициро+ ванных единичных конкрементов размерами не более 15 мм при сохра+ ненной сократительной функции желчного пузыря. Критерии отбора пациентов для консервативной тера+ пии делают метод доступным для очень небольшой группы пациентов с неосложненным течением заболева+ ния (не более 20%);

2малоинвазивные методы с использо+

ванием экстракорпоральной ударно+ волновой литотрипсии и прямого контактного литолиза конкрементов сложными эфирами. В России эти ме тоды не нашли широкого применения в медицинской практике;

2хирургические методы, среди которых

“золотым стандартом” лечения при ЖКБ признана лапароскопическая холецистэктомия. Продолжает широ ко применяться классическая откры+ тая холецистэктомия, особенно при осложненном течении заболевания, остром холецистите, синдроме Мириц ци. Реже используется открытая холе цистэктомия из малого хирургическо го доступа.

Пероральная литолитическая терапия

является единственным эффективным консервативным методом лечения ЖКБ. Для растворения конкрементов

применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):

2урсодеоксихолевая кислота (УДХК);

2хенодеоксихолевая кислота (ХДХК).

УДХК тормозит всасывание холесте рина в кишечнике и способствует пере ходу холестерина из конкрементов в желчь. ХДХК тормозит синтез холесте рина в печени и также способствует рас творению холестериновых конкрементов.

АХДХК внутрь 15 мг/кг/сут одно$ кратно всю дозу вечером перед

сном, запивая жидкостями или на$ питками (вода, чай, соки, молоко и др.) или УДХК внутрь 10 мг/кг/сут одно$

кратно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, со$ ки, молоко и др.)

Как показали исследования, отвечаю щие требованиям медицины, основан ной на доказательствах, при массе тела пациента менее 80 кг эффективной ока зывается ежедневная доза, составляю щая 2 капсулы или 500 мг УДХК, при массе тела более 80 кг — 3 капсулы или 750 мг. Ввиду того, что точки приложе ния действия этих кислот различны, на иболее эффективен сочетанный прием этих ЛС. Длительность лечения колеб лется от 6 до 24 месяцев при непрерыв ном приеме ЛС.

АХДХК внутрь 7—8 мг/кг/сут од$ нократно вечером, запивая жидкос$

тями или напитками (вода, чай,

соки, молоко и др.)

+

УДХК внутрь 7—8 мг/кг/сут од$ А нократно вечером, запивая жидкос$

тями или напитками (вода, чай, соки, молоко и др.)

Отбор больных для медикаментозного литолиза определяет успех лечения.

Наиболее благоприятные условия для успешного исхода пероральной литот рипсии складываются:

2на ранних стадиях заболевания;

2при наличии чистых холестериновых конкрементов;

2при неосложненном течении ЖКБ, редких коликах, умеренных болях;

2при наличии в пузыре некальцифици рованных конкрементов (коэффици ент ослабления при КТ менее 70 еди ниц по Хаунсфилду);

2при размерах конкрементов не более 15 мм;

2при единичных конкрементах;

2при сохраненной сократительной функ ции желчного пузыря.

Противопоказания к применению кон сервативной терапии ЖКБ:

2осложненная ЖКБ, в том числе ост рый и хронический холецистит (при этом пациенту показаны быстрая са нация желчных путей и проведение холецистэктомии);

2отключенный желчный пузырь;

2частые желчные колики;

2беременность;

2выраженное ожирение;

2открытое обострение язвенной болез ни желудка или двенадцатиперстной кишки;

2сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени;

2хроническая диарея;

2карцинома желчного пузыря;

2наличие в желчном пузыре пигмент ных и обызвествленных холестерино вых конкрементов;

2конкременты диаметром более 15 мм;

2множественные конкременты, зани мающие более 50% просвета желчного пузыря.

Объем предварительного обследова ния пациентов для решения вопроса о целесообразности перорального литоли за желчными кислотами должен вклю чать методы, позволяющие оценить все перечисленные характеристики состоя ния пациента, конкрементов и желчного пузыря (общеклиническое обследование, клинический и биохимический анализ крови, УЗИ с желчегонным завтраком, эзофагогастродуоденоскопия, КТ с опре делением коэффициента ослабления).

При тяжелом течении ЖКБ показана медикаментозная литолитическая тера пия в тех случаях, когда вероятность не благоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска смертельно го исхода ЖКБ, например, у лиц с тяже лыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте.

Перед началом терапии пациент дол жен быть информирован о длительности лечения, которая составляет от 1 года до 2 лет и о частоте рецидивов камнеобра+ зования после окончания лечения, кото рая составляет 50%.

Оценка эффективности лечения

Лечение проводят под контролем состоя ния конкрементов по данным УЗИ каж дые 3—6 мес. В отсутствие признаков уменьшения количества и размеров кон крементов через 1 год лечение следует прекратить.

Эффективность лечения оказывается довольно высокой, и при правильном отбо ре пациентов у 60—70% из них полное рас творение конкрементов наблюдается через 18—24 мес . После окончания лечения кон трольные УЗИ продолжают проводить каждые 6 мес для своевременной диагнос тики рецидивов камнеобразования.

Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диа

ний применения метода у пациентов с ЖКБ и, в итоге, крайне узкий круг па циентов, у которых возможно достиже ние эффективности лечения. Продол жительность лечения, необходимость частых визитов к врачу и высокая час тота развития рецидивов также ограни чивают выбор этого метода лечения па циентами.

Ошибки и необоснованные назначения

2 Недооценка повторных желчных ко лик как серьезного показания к прове дению хирургического лечения забо левания, что является причиной час того развития острых и хронических осложнений ЖКБ, причиной повыше ния заболеваемости населения, высо кой смертности от ЖКБ.

2 Неправильная оценка неспецифичес ких симптомов поражения желудочно кишечного тракта как безусловно свя занных с наличием конкрементов в желчном пузыре и неоправданно частое оперативное лечение камненосителей.

2Проведение профилактических холе цистэктомий.

2Недостаточно последовательный от бор пациентов для перорального меди каментозного литолиза с помощью желчных кислот.

2Недостаточная работа по разъясне нию пациентам особенностей течения, прогноза, профилактики и лечения ЖКБ.

Литература

1.Баранская Е.К. Болезни желчных пу$ тей. В кн.: Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., ред. Справочник практического врача по гастроэнтерологии. М: Совет$ ский спорт. 1999; с. 191—209.

2.Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицин$ ская газета. 1998.

3.Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни. Рос. журн. гастроэнтерол., ге$ патол., колопроктол. 1997; 1:62—8.

4.Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Надинская М.Ю., Бурков С.Г. Болезни желчных пу$ тей и желчного пузыря. В кн.: Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтеро$ логии. М.: М$Вести, 2001; с. 215—30.

5.Шифрин О.С. Болезни желчных путей. В кн.: Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., ред. Гастроэнтерология (справочник). М.: Русский врач. 1998; с. 74—8.

6.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. Пер. с нем. М.: Гэотар$мед, 2001.

7.Фром Г. Камни желчного пузыря и би$ лиарная боль: оперировать или не опе$ рировать. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 4: 82—5.

8.Yamada N., editor. Biliary Tract Stones. Handbook of Gastroenterology. Phila$ delphia—New York: Lippincott—Raven. 1998; р. 529—38.

9.Aspinall R.J., Taylor$Robinson S.D., edi$ tors. The Liver and Biliary Tree. Gastroen$ terology and Liver Disease. London: Mosby. 2002; р. 159—95.