- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
|
|
|
|
Глава 29. Заболевания пищевода |
|
|
Пищевод Баррета |
|
|
||
|
|
|
|
Пищевод Баррета — приобретенное состояние, ко1 |
|
|
Указатель описаний ЛС |
||||
|
торое является осложнением ГЭРБ и представля1 |
||||
|
|
|
|
||
|
Ингибиторы протонной |
|
|
ет собой замещение многослойного плоского нео1 |
|
|
помпы: |
|
|
роговевающего эпителия пищевода цилиндричес1 |
|
|
Лансопразол |
801 |
|
ким эпителием нередко с явлениями кишечной |
|
|
Ланзап |
800 |
|
метаплазии. |
|
|
Омепразол |
869 |
|
|
|
|
Гастрозол |
754 |
|
|
|
|
Омез |
868 |
|
Эпидемиология |
|
|
Ромесек |
918 |
|
|
|
|
|
Пищевод Баррета возникает в 10—20% случаев |
|||
|
Ультоп |
947 |
|
||
|
Пантопразол* |
|
|
ГЭРБ, как правило, у больных с частыми (чаще 1 |
|
|
Рабепразол |
903 |
|
раза в неделю) симптомами и продолжительным |
|
|
Париет |
881 |
|
анамнезом (более 5 лет) рефлюкса. Так как ци |
|
|
Эзомепразол |
1002 |
|
линдрический эпителий образуется далеко не у |
|
|
Нексиум |
860 |
|
всех больных, предполагается существование |
|
|
|
|
|
генетической предрасположенности к развитию |
|
|
|
|
|
пищевода Баррета, однако маркеры этой пред |
|
|
|
|
|
расположенности еще не установлены. В пользу |
|
|
|
|
|
генетической основы формирования пищевода |
|
|
|
|
|
Баррета свидетельствует преобладание среди |
|
|
|
|
|
больных мужчин европеоидной расы. Распрост |
|
|
|
|
|
раненность этой патологии, по данным крупных |
|
|
|
|
|
исследований, проведенных с использованием |
эндоскопии, составляет 7,4—9,5 на 1000 обследо ванных.
Этиология и патогенез
Развитие цилиндрического эпителия расценива ют как результат извращения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода вследствие воздействия агрессивной среды при желудочно пищеводном рефлюксе. Клиническое значение пищевода Баррета определяется его по тенциалом предракового состояния. Однако сле дует учитывать, что формирование опухоли — многостадийный процесс, и не каждый случай пи щевода Баррета пройдет все стадии. Не у всех больных обнаруживается дисплазия, а именно
дисплазия высокой степени служит маркером риска развития опухоли. Риск развития адено
287
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ |
пищевода Баррета |
||
|
|
|
|
Диагноз пищевода Баррета
(ЭГДС и морфологическое исследование биоптатов обязательно)
Лечебная тактика
•ингибиторы протонной помпы в стандартной или удвоенной дозе пожизненно
•антирефлюксная хирургия ?
•химиопрофилактика неоплазии ингибитором ЦОГ 2 (целекоксиб) ?
+
|
Тактика активного наблюдения |
|
|
Дисплазии нет |
Дисплазия низкой |
Дисплазия высокой |
|
|
степени |
степени |
|
ЭГДС с биопсией |
ЭГДС с биопсией |
ЭГДС с биопсией |
|
(четырехквадрантная |
(четырехквадрантная |
(четырехквадрантная |
|
через каждые 2 см) |
через каждые 1 см) |
через каждые 1 см) |
|
1 раз в 6 мес |
1 раз в 6 мес |
1 раз в 3—6 мес |
|
↓ |
|
↓ |
Эндоскопические |
Нет прогрессии |
Нет прогрессии |
методы лечения: |
|
дисплазии, |
дисплазии |
■ эндоскопическая |
|
нет дисплазии |
|
|
резекция |
↓ |
|
↓ |
■ коагуляция аргоновой |
ЭГДС с биопсией |
ЭГДС с биопсией |
плазмой |
|
(четырехквадрантная |
(четырехквадрантная |
■ мультиполярная |
|
через каждые 2 см) |
через каждые 1 см) |
коагуляция |
|
1 раз в 2—3 года) |
1 раз в год |
■ фотодинамическая |
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
Эзофагэктомия ? |
?Достоверность эффекта на течение пищевода Баррета доказывается в клинических исследованиях
карциномы при пищеводе Баррета в на стоящее время оценивается ниже, чем еще несколько лет назад — 1 случай на 200—400 пациентов с пищеводом Бар рета за год наблюдения.
Клинические признаки и симптомы
Характерные клинические признаки, с по мощью которых можно было бы выделить пациентов с пищеводом Баррета из общей группы больных ГЭРБ, отсутствуют.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз пищевода Баррета ставят на ос новании результатов морфологического исследования, но сделать предположе ние о наличии этого состояния можно при эзофагоскопии. Современные эндоскопи ческие технологии облегчают диагноз; к ним относятся хромоэндоскопия (при этом метаплазированный эпителий окра шивается метиленовым синим, толуиди новым синим, индигокармином, а много
288
Глава 29. Заболевания пищевода
Таблица 29.3 Сроки проведения эндоскопического исследования при наблюдении за пациентами с пищеводом Баррета (рекомендации American College of Gastroenterology)
Наличие дисплазии, |
|
Регулярность эндоскопических исследований |
ее степень |
|
|
|
|
|
Нет |
Каждые 2—3 года (после результатов 2 морфологических исследований |
|
|
без признаков дисплазии) |
|
Низкой степени |
Каждые 6 |
мес, затем ежегодно в отсутствие отрицательной динамики |
|
|
|
Высокой степени |
Каждые 3 |
мес |
|
|
|
слойный плоский эпителий — раствором |
положительные гистологические измене |
||||
Люголя), флюоресцентная эндоскопия, |
ния, снижается риск развития аденокар |
||||
технологии с высоким разрешением и |
циномы пищевода. Однако до тех пор пока |
||||
увеличением, эндосонография. Биопта |
не будут опубликованы результаты новых |
||||
ты для гистологического исследования |
исследований, отвечающих требованиям |
||||
получают из 4 точек по окружности пи |
медицины, основанной на доказательст |
||||
щевода (четырехквадрантная биопсия) |
вах, следует очень осторожно трактовать |
||||
через каждые 2 см от пищеводно желу |
описанные положительные результаты. |
||||
дочного перехода до зубчатой линии. |
Рекомендуются ИПП в высокой дозе |
||||
Сроки проведения эндоскопического ис |
на длительный период (в течение не |
||||
следования при наблюдении за больны |
скольких лет). |
||||
ми с пищеводом Баррета для ранней ди |
|
|
|||
агностики дисплазии и активного ее кон |
|
Лансопразол внутрь 60 мг 1 р/сут |
|||
D |
|||||
троля приведены в таблице 29.3. |
или |
||||
|
|
|
|
Омепразол внутрь 40 мг 1 р/сут |
|
|
|
|
|
|
|
Общие принципы лечения |
|
|
|||
|
|
|
Ошибки и необоснованные |
||
|
|
|
|||
Цель терапии — уменьшение риска раз |
назначения |
||||
вития рака пищевода. К возможным ме |
|
|
|||
Терапия пищевода Баррета и диспла |
|||||
тодам лечения относятся: |
|||||
2 |
лекарственная терапия (ИПП); |
зии при пищеводе Баррета еще оконча |
|||
2 |
антирефлюксная хирургия; |
тельно не разработана. Тем не менее, |
|||
2 эндоскопические методы (мультипо |
основной ошибкой следует считать иг |
||||
|
лярная электрокоагуляция метапла |
норирование диагноза этого предрако |
|||
|
зированной слизистой оболочки, фото |
вого состояния и отказ от назначения |
|||
|
динамическая терапия, лазерная дес |
больному адекватной антисекреторной |
|||
|
трукция, коагуляция аргоновой плаз |
терапии. |
|||
|
мой, эндоскопическая резекция слизи |
|
|
||
|
стой оболочки). |
|
|
Имеются сообщения о благоприятном эффекте ИПП и антирефлюксной хирур гии: уменьшается длина сегментов цилин дрического эпителия, обнаруживаются
Оценка эффективности лечения
Основная цель лечения при пищеводе Баррета — предотвращение аденокарци номы. Дальнейшие исследования этого со
289
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
стояния необходимо спланировать таким образом, чтобы четко определить возмож ность уменьшения или устранения риска опухолевой трансформации. В настоящее время оценка эффективности лечения не может считаться разработанной.
Прогноз
Дисплазия высокой степени при пище воде Баррета должна расцениваться как состояние с максимальным риском раз вития рака пищевода (20—25%). По дан ным некоторых авторов, при морфологи ческом исследовании полученного в ходе эзофагэктомии материала в 50% случаев выявлялся рак, а до операции в получен
ных при эндоскопии биоптатах обнару живалась только дисплазия высокой степени.
Литература
1.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада3Х, 2000; с. 69—71.
2.Fennetry M.B. Barrett`s esophagus. In: E.J. Irvine, R.H. Hunt., editors. Evidence3based gastroenterology. Hamilton — London: Bc Decker. 2001; p. 40—50.
3.Weinstein W.M. The prevention and treat3 ment of dysplasia in gastroesophageal reflux disease: the results and the challenge ahead. J Gastroenterol Hepatol 2002; (17 Suppl.), 114—25.
290