- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 257 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Послеоперационный период |
го периода. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
· В |
|
раннем |
|
послеродовом |
периоде· Если до, |
и после, операции у больной |
||||||||||||||||
риск развития отека легких еще бо- |
сохраняются |
стабильные |
|
параметры |
||||||||||||||||||
лее возрастает, поэтому приведенные |
гемодинамики, нет |
нарушения |
созна- |
|||||||||||||||||||
выше |
рекомендации |
по |
ограничению |
ния, нет признаков дыхательной недос- |
||||||||||||||||||
инфузионной |
|
терапии |
стоит |
продол- |
таточности – она может быть экстуби- |
|||||||||||||||||
жить выполнять, как минимум, в тече- |
рована, когда полностью прекратится |
|||||||||||||||||||||
ние суток. В этот период постарайтесь |
действие препаратов для наркоза. Но, |
|||||||||||||||||||||
добиться адекватного диуреза (не ме- |
в любом случае, это не должно про- |
|||||||||||||||||||||
нее 60 мл/час). Обязателен контроль |
исходить в позднее вечернее и ноч- |
|||||||||||||||||||||
водного баланса; |
|
|
|
|
ное |
время – |
пусть |
лучше |
|
больная |
||||||||||||
· Если диурез остается низким, поста- |
находится до на ИВЛ утра; |
|
|
|
||||||||||||||||||
райтесь выяснить причину. Сниже- |
· Отметим, что большинство больных в |
|||||||||||||||||||||
ние диуреза может происходить не |
течение |
5-24 |
часов |
после |
|
операции |
||||||||||||||||
только из-за недостаточного поступ- |
удается перевести на самостоятельное |
|||||||||||||||||||||
ления жидкости, но и из-за развития |
дыхание. Естественно, все упомянутые |
|||||||||||||||||||||
у больной почечной недостаточно- |
выше лечебные мероприятия и интен- |
|||||||||||||||||||||
сти, |
использования |
медикаментоз- |
сивное |
|
наблюдение |
должны |
быть в |
|||||||||||||||
ных средств (например, |
окситоци- |
этот период продолжены; |
|
|
|
|
||||||||||||||||
на); |
|
|
|
|
|
|
|
|
· Хорошая анальгезия – один из важных |
|||||||||||||
· Если возможен |
энтеральный |
прием |
компонентов |
успешной |
терапии. Но |
|||||||||||||||||
жидкости, откажитесь от инфузион- |
нестероидные |
аналгетики |
|
должны |
||||||||||||||||||
ной терапии; |
|
|
|
|
|
применяться |
осторожно |
– |
|
слишком |
||||||||||||
· |
При |
невозможности |
|
|
высок |
риск |
геморрагических |
осложне- |
||||||||||||||
энтерального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
приема |
жидкости, |
инфузионная |
тера- |
ний, да и многие из нихзапрещены к |
||||||||||||||||||
пия должна проводиться под жестким |
использованию в этот период. Тради- |
|||||||||||||||||||||
контролем водного баланса, который в |
ционно |
используются |
|
наркотические |
||||||||||||||||||
первые сутки должен быть отрицатель- |
аналгетики. После того, как пациентка |
|||||||||||||||||||||
ным. Не мешайте женщине избавлять- |
начнет принимать жидкость, назнача- |
|||||||||||||||||||||
ся от лишней воды. При необходимости |
ют |
диклофенак |
по 50 мг 3 раза в су- |
|||||||||||||||||||
используйте |
инфузию |
фуросемида в |
тки, или парацетамол по 1,0 |
|
4 раза в |
|||||||||||||||||
дозе 0,5-1 мг/кг; |
|
|
|
|
|
сутки; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Внимание! Без |
явной |
небходимости |
· Часть пациентов требуется применение |
|||||||||||||||||||
длительной ИВЛ. В |
основном |
это свя- |
||||||||||||||||||||
не |
используйте |
любые |
коллоидные |
|||||||||||||||||||
зано с возникшими церебральными (ин- |
||||||||||||||||||||||
растворы в послеродовом периоде– |
||||||||||||||||||||||
сульт, |
отек, |
гипоксия) |
и |
|
легочными |
|||||||||||||||||
это |
сильно |
повышает риск волеми- |
|
|||||||||||||||||||
(отек |
легких, |
СОЛП, |
ОРДС) |
осложне- |
||||||||||||||||||
ческой перегрузки. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
ниями. |
Если имеется капнограф, |
под- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
держивайте petCO2 31 - 35 мм рт. ст. |
||||||||||||
Внимание! Помните, что |
избыточ- |
Профилактика |
маточного |
|
кровоте- |
|||||||||||||||||
ная |
инфузионная |
терапия в |
после- |
|
||||||||||||||||||
операционном |
периоде – |
самая час- |
чения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
тая и опасная для жизни |
больного Как |
упоминалось |
выше, |
в |
этой |
группе |
||||||||||||||||
ошибка. Отек легких – одно из час- |
больных высок риск послеродового кро- |
|||||||||||||||||||||
тых |
осложнений |
послеоперационно- |
вотечения. И хотя за правильность про- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
филактики |
послеродовых |
кровотечений |
для заметок
- 258 -
пособие дежуранта (2007 г.)
отвечают |
|
акушеры, |
все |
же |
приведем |
|
больной |
нет |
почечной |
недостаточно- |
||||||||||||
наиболее распространенные рекоменда- |
|
сти, то при указанной методике введе- |
||||||||||||||||||||
ции. |
Больным назначают дозатором в/в |
|
ния |
передозировка |
возникает |
очень |
||||||||||||||||
инфузию |
|
окситоцина |
со |
|
скоростью |
|
редко. Признаками ее служит артери- |
|||||||||||||||
0,02—0,04 ед/мин |
в |
течение |
первых4-6 |
|
альная гипотония, брадикардия, нарас- |
|||||||||||||||||
часов. В последние годы бала продемон- |
|
тающая |
слабость, |
сомноленция, |
тош- |
|||||||||||||||||
стрирована эффективность и безопас- |
|
нота, рвота, чувство |
жара. |
Своевре- |
||||||||||||||||||
ность синтетического аналога простаг- |
|
менно выявить перидозировку препа- |
||||||||||||||||||||
ландина |
E1 Мизопростола |
- 1000 мкг |
|
рата позволят ежечасное определение |
||||||||||||||||||
ректально[5]. |
При |
отсутствии |
Мизопро- |
|
коленного |
рефлекса у |
больной. |
При |
||||||||||||||
стола в свечах, используется оральный |
|
его угнетении введение препарата сле- |
||||||||||||||||||||
или сублингвальный прием800 мг пре- |
|
дует прекратить. Сульфат магния про- |
||||||||||||||||||||
парата. Мизапростол используют при не- |
|
тивопоказан при почечной недостаточ- |
||||||||||||||||||||
возможности |
пролонгированного введе- |
|
ности, маточном кровотечении, гипото- |
|||||||||||||||||||
ния окситоцина в качестве монотерапии. |
|
нии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Или в случае неэффективности терапии |
· Если введение магния сульфата по ка- |
|||||||||||||||||||||
окситоцином - в качестве второго препа- |
|
ким то причинам невозможно, с целью |
||||||||||||||||||||
рата. Внимание! Повторное введение |
|
профилактики |
судорожного |
синдрома |
||||||||||||||||||
мизопростола не показано. Показано, |
|
можно |
использовать |
прием |
бензонала |
|||||||||||||||||
что профилактическое введение пере- |
|
по 0,2 - 3 раза в сутки, в течение 2 |
||||||||||||||||||||
численных |
|
утеротоников |
|
значительно |
|
дней; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
(30-60%) |
снижает |
|
риск |
послеродового |
Гипотензивная терапия |
|
|
|
||||||||||||||
кровотечения [6]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
· Среди акушеров широко распростране- |
В этом случае, если нет противопоказа- |
|||||||||||||||||||||
но |
мнение, |
что |
сульфат |
магния |
не |
ний, можно рекомендовать использовать |
||||||||||||||||
должен вводиться |
после операции, так |
бета–адреноблокаторы. Представляет- |
||||||||||||||||||||
как он обладает токолитическим свой- |
ся, что все же безопаснее использовать |
|||||||||||||||||||||
ством и может способствовать возник- |
препараты короткого действия: мето- |
|||||||||||||||||||||
новению |
послеродовых |
кровотечений. |
пролол 25-100 мг 3 раза сутки или про- |
|||||||||||||||||||
С |
этим |
мнением |
трудно |
|
согласиться, |
пранолол по 20-80 мг 3 раза в сутки. К |
||||||||||||||||
так как именно в этот момент назначе- |
потенциально положительным моментам |
|||||||||||||||||||||
ние этого препарата наиболее важно. |
их действия следует отнести: |
|
|
|||||||||||||||||||
Токолитический эффект сульфата маг- |
- |
способность |
снижать метаболизм |
|||||||||||||||||||
ния |
хорошо нивелируется |
введением |
||||||||||||||||||||
мозга и улучшать венозный отток; |
|
|||||||||||||||||||||
окситоцина. |
Следует |
отметить, что |
- |
повышать сократимость матки; |
|
|||||||||||||||||
акушеры в этот период используют ре- |
|
|||||||||||||||||||||
ланиум, нифедипин, верапамил, кло- |
- |
обладают |
умеренной |
дезагрегацион- |
||||||||||||||||||
фелин. Указанные препараты облада- |
|
ной активностью; |
|
|
|
|
||||||||||||||||
ют куда более мощным и продолжи- |
Но если больная до этого получала гипо- |
|||||||||||||||||||||
тельным токолитическим действием, и |
тензивную терапию другими препарата- |
|||||||||||||||||||||
по логике, именно от их приема следу- |
ми и та была достаточно эффективной, – |
|||||||||||||||||||||
ет отказаться в первую очередь. Вве- |
то ее надо продолжить. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
дение сульфата магния продолжают |
Обычно |
гипертензия, |
вызванная |
бе- |
||||||||||||||||||
в |
течение |
суток. Терапевтическим |
||||||||||||||||||||
ременностью, |
исчезает |
в |
течение2 |
|||||||||||||||||||
уровнем считается концентрация в кро- |
||||||||||||||||||||||
недель. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ви |
в |
пределах2–4 ммоль/л. Если |
у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок
- 259 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Если больная находится в коме
Судорожный синдром - только визитная карточка этого процесса. Он показывает, что у больной уже имеется значительная степень гипоперфузии участков головного мозга. Что же является основой. Данные компьютерной томографии и результаты патологоанатомического исследования показывают, что патоморфологические причины эклампсии крайне неоднородны. Соответственно, эклампсическая кома с клинической точки зрения - понятие собирательное.
У одних больных выявляются участки инфаркта мозга, у других – признаки внутричерепной гипертензии, у большинства умерших больных отмечаются мелкоточечные кровоизлияния в коре и подкорковых структурах, часто в сочетании с очагами ишемического размягчения мозга или обширные кровоизлияния в результате разрыва сосудистой аневризмы. У некоторых больных патологию не удается выявить, считается, что судорожный синдром у них обусловлен артериолоспазмом сосудов головного мозга.
Обычно для лечения этих больных рекомендуется использовать, помимо гипотензивных средств, препараты улучшающие кровоток в головном мозге (эуфиллин, теоникол, кавинтон и др), ноотропов в больших дозах(пирацетам, церебролизин, сермион и др), дезагрегантов (реополиглюкин), профилактика ДВС – синдрома (гепарин, свежезамороженная плазма). Возможно, назначение указанных препаратов в группе больных с артериолоспазмом окажет клинический эффект. Но у больных с повышеннным внутричерепным давлением, применение этих же препаратов, увеличит степень мозговой гипертензии за счет усиления кровотока (эуфиллин, реополиглюкин, гепарин), ноотропы и эуфиллин усилят вероятность возникновения судо-
рожного синдрома. Введение реополиглюкина и свежезамороженной плазмы приведут к повышению системного артериального давления. Назначение указанных препаратов у больных с кровоизлияниями в мозг повысит риск прогрессирования геморрагических осложнений(реополиглюкин, гепарин), и возможно, ухудшат отдаленный неврологический прогноз, за счет усиленной экстракции кислорода в условиях сниженного кровотока в ишемизированной зоне головного мозга (эуфиллин, пирацетам). Все сказанное вовсе не означает, что данные препараты нельзя применять при эклампсии. Но назначение даже самых обычных препаратов из«общих соображений» может привести к тяжелым осложнениям.
Удалив плод и плаценту, мы устранили главное звено патогенеза этой болезни. Человеческий организм – мудрая штука. Ему просто надо дать определенное время и не мешать– и в подавляющем большинстве случаев он справится со своей задачей, если поражение мозга не фатально.
В условиях, когда мы не можем точно установить причину поражения мозга, не слишком агрессивная, в известном смысле выжидательная тактика, наиболее предпочтительна. Инфузию магния сульфата проводить в обязательном порядке, если нет противопоказаний.
Можно рекомендовать следующие -ле чебные мероприятия, реализацию которых желательно начать сразу после окончания операции (но до полного выхода больной из наркоза):
1. Головной конец кровати больной должен быть приподнят на 15 – 30 градусов
2.Показаний для проведения послеоперационной искусственной венти-
для заметок
- 260 -
пособие дежуранта (2007 г.)
ляции легких предостаточно: гипер- |
|
онном периоде должно продолжаться |
||||||||||||||
гидратация, в том числе легких и моз- |
|
не менее 5–6 часов. За этот срок, как |
||||||||||||||
га, синдром острого легочного повре- |
|
правило, у больной полностью вос- |
||||||||||||||
ждения, |
использование |
средств, |
уг- |
|
станавливается сознание (или не вос- |
|||||||||||
нетающих |
дыхание, |
риск |
развития |
|
станавливается), |
|
самостоятельное |
|||||||||
судорожного синдрома и послеродо- |
|
дыхание и мышечный тонус, выво- |
||||||||||||||
вого |
|
кровотечения. |
При |
желании |
|
дятся из организма основные анесте- |
||||||||||
можно назвать еще десяток показа- |
|
тики и аналгетики, проявляет свой |
||||||||||||||
ний. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положительный |
|
эффект |
противо- |
|||
3. Для седатации использовать пропо- |
|
отечная |
терапия. |
В любом случае, |
||||||||||||
фол, морфин, безодиазепины; Но на |
|
больная не должна переводится на |
||||||||||||||
практике слишком часто, к сожале- |
|
самостоятельное дыхание в ноч- |
||||||||||||||
нию, происходит все по-другому. По- |
|
ное время. |
|
|
|
|
||||||||||
сле |
операции |
больная |
начинает· Перевод |
больной |
на |
самостоятельное |
||||||||||
сильно |
беспокоиться, |
трудно |
по- |
|
дыхание |
|
осуществляется |
под |
личным |
|||||||
нять, находится ли она в сознании, |
|
контролем |
врача – |
анестезиолога. |
||||||||||||
отмечается выраженная реакция на |
|
Оформляется соответствующей |
запи- |
|||||||||||||
эндотрахеальную трубку, повыша- |
|
сью в истории болезни. |
|
|
||||||||||||
ется артериальное |
давление. Врач |
· |
При наличии у больной комы, очень |
|||||||||||||
производит экстубацию. А в исто- |
|
сложно |
прогнозировать |
длительность |
||||||||||||
рии |
делается стандартная запись. |
|
ИВЛ. При таком варианте вентиляция |
|||||||||||||
А потом, часа через два, у больной, |
|
больного должна продолжаться(без |
||||||||||||||
естественно, внезапно, развивает- |
|
попыток отключения от аппарата!) по |
||||||||||||||
ся приступ судорог, или острая ды- |
|
крайней мере до тех, пока не станет |
||||||||||||||
хательная |
недостаточность, |
или |
|
ясной |
причина, вызвавшая развитие |
|||||||||||
кровотечение |
или |
|
что–нибудь |
в |
коматозного состояния. Дело в том, что |
|||||||||||
этом роде. В этом случае раннюю |
|
отек мозга и повышение ВЧД– доста- |
||||||||||||||
экстубацию хоть как– то можно |
|
точно редкие, но имеющие место, ос- |
||||||||||||||
объяснить. |
Но |
в |
моей |
практике |
ложнения |
преэклампсии |
иHELLP– |
|||||||||
встречались случаи, когда больные |
|
синдрома. При таком варианте отклю- |
||||||||||||||
была экстубирована при развившей- |
|
чение от аппарата ИВЛ будет означать |
||||||||||||||
ся коме сразу после вмешательст- |
|
катастрофу. |
|
|
|
|
||||||||||
ва. |
Очень трудно в |
таких случаях, |
· |
Не забудьте получить консультацию |
||||||||||||
при проведении экспертизы, понять |
|
в специализированном |
акушерском |
|||||||||||||
и защитить точку зрения врача– |
|
центре. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
анестезиолога; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Адекватный транспорт кислорода– |
Острая почечная недостаточность |
|||||
важнейшее условие для нормального |
Введение |
жидкостей должно быть пре- |
||||
восстановительного |
процесса. При |
|||||
кращено. Снизить дозы или отменить ле- |
||||||
нашем уровне |
мониторинга его -на |
|||||
дежно обеспечить можно только в ус- |
карственные препараты. |
Необходима |
||||
срочная |
консультация |
с центром -ге |
||||
ловиях ИВЛ. Для отделений, где ИВЛ |
||||||
модиализа. |
|
|||||
является рутинным методом интен- |
|
|||||
Литература |
|
|||||
сивной терапии, рекомендуемый срок |
|
|||||
проведения вентиляции – сутки. Но |
1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М., |
|||||
даже в условиях тех больниц, где нет |
Федорова Т. А и др. Базовые принципы про- |
|||||
таких условий, |
ИВЛ в |
послеопераци- |
ведения анестезии и интенсивной терапии |
для заметок