- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 90 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Высокоэффективны новые препараты 3 |
Трепетание предсердий (ТП) |
|||||||||||||||
класса - ибутилид (корверт) и дофе- |
наблюдается |
при |
тех же |
заболеваниях, |
||||||||||||
тилид, но они используются только для |
||||||||||||||||
что и при ФП. |
|
|
|
|
||||||||||||
купирования ФП и не могут назначаться |
|
|
|
|
||||||||||||
Трепетание |
предсердий |
гемодинами- |
||||||||||||||
с профилактической целью; |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
чески менее благоприятно, чем ФП. |
|||||||||||||
· Аллапинин, |
бета-блокаторы, |
вера- |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
памил, дилтиазем, дигоксин, соталол |
Электрокардиографические при- |
|||||||||||||||
и этацизин не |
|
считаются |
достаточно |
|||||||||||||
|
знаки |
|
|
|
|
|
||||||||||
эффективными препаратами для кар- |
|
|
|
|
|
|||||||||||
· Частота сокращений предсердий— от |
||||||||||||||||
диоверсии у больных с ФП. В то же |
||||||||||||||||
время все они способны снизить ЧСС, |
240 до 350 |
мин-1. У некоторых |
боль- |
|||||||||||||
и тем самым улучшить параметры -ге |
ных, особенно с увеличенными разме- |
|||||||||||||||
модинамики больного; |
|
|
|
|
рами предсердий, либо получающих |
|||||||||||
· Дигоксин предпочтителен |
при нали- |
антиаритмические средства класса1а |
||||||||||||||
чии у пациента хронической сердечной |
или 1с, частота |
предсердного |
ритма |
|||||||||||||
недостаточности в случаях, когда не |
может быть ниже; |
|
|
|
||||||||||||
планируется |
восстанавливать |
синусо- |
· Частота сокращений желудочков зави- |
|||||||||||||
вый ритм. Бета-блокаторы – при при- |
||||||||||||||||
знаках ОКС; |
|
|
|
|
|
|
|
сит от степени АВ блокады. Кратность |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проведения импульсов в АВ узле у |
||||||
Профилактика тромбоэмболий |
|
|
больных, не получающих лекарствен- |
|||||||||||||
· Профилактическое назначение гепари- |
ных средств, обычно составляет 2:1; |
|||||||||||||||
на (или низкомолекулярных гепаринов) |
· Проведение 1:1 |
наблюдается сравни- |
||||||||||||||
позволяет уменьшить риск тромбоэм- |
||||||||||||||||
болических осложнений; |
|
|
|
|
тельно редко и представляет прямую |
|||||||||||
· При постоянной форме ФП необходим |
угрозу для жизни. Вероятно, проведе- |
|||||||||||||||
пожизненный прием непрямых анти- |
ние 1:1 возможно при синдроме пред- |
|||||||||||||||
коагулянтов (особенно - |
при |
увеличе- |
возбуждения желудочков или у боль- |
|||||||||||||
нии размеров предсердий); |
|
|
|
ных, получающих препараты класса 1а |
||||||||||||
· Интересно, что |
у 50% больных с |
ФП |
или 1с без одновременного приема ди- |
|||||||||||||
гоксина, |
верапамила |
или |
- бета |
|||||||||||||
имеется гипомагниемия. |
Для ее уст- |
|||||||||||||||
ранения |
обычно |
используется |
в/в |
вве- |
блокаторов. |
|
|
|
|
|||||||
Трепетание |
предсердий с |
прове- |
||||||||||||||
дение магния сульфата – 1-2 г/сут, ес- |
||||||||||||||||
дением 1:1 иногда трудно |
отличить от |
|||||||||||||||
ли |
нет |
возможности лабораторного |
||||||||||||||
желудочковой тахикардии из-за абер- |
||||||||||||||||
контроля. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рантного проведения на желудочки. |
||||||
Противопоказания к восстановле- |
Вагусные |
приемы (проба |
Вальсальвы, |
|||||||||||||
нию ритма |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
массаж каротидного синуса) обычно за- |
|||||||||
Противопоказанием |
к |
восстановлению |
||||||||||||||
медляют |
частоту |
желудочковых |
сокра- |
|||||||||||||
синусового |
ритма служит |
|
наличие |
у |
|
|
|
|
|
|||||||
больного |
синдрома |
слабости синусового |
щений, увеличивая степень АВ блокады; |
|||||||||||||
в результате |
становятся заметными ха- |
|||||||||||||||
узла, |
брадисистолическая |
форма |
ФП, |
|||||||||||||
рактерные |
волны |
трепетания. Характер- |
||||||||||||||
диаметр |
левого |
предсердия>4,5 |
см |
по |
||||||||||||
ные волны трепетания лучше всего вид- |
||||||||||||||||
данным ЭхоКГ, и |
давность ФП |
более1 |
||||||||||||||
ны в отведениях II, III, aVF и Vi. |
|
года.
для заметок
- 91 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Лечение |
|
|
|
|
|
|
знан равным таковому при ФП, поэтому |
|||||||||||||
Экстренная электрическая кардиовер- |
все |
мероприятия |
по |
антикоагулянтной |
||||||||||||||||
профилактике |
проводятся также как |
при |
||||||||||||||||||
сия |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ФП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
· При |
ТП с частым желудочковым рит- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Внимание! |
При пароксизме |
трепета- |
||||||||||||||||||
|
мом |
(при |
проведении 2:1, |
тем |
более |
ния |
предсердий на |
фонеWPW син- |
||||||||||||
|
1:1) показана немедленная кардиовер- |
|||||||||||||||||||
|
дрома |
применение |
сердечных глико- |
|||||||||||||||||
|
сия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зидов |
(дигоксин), |
бета-блокаторов |
|||||||||
· |
В |
целом, |
показания |
к электрической |
||||||||||||||||
(пропранолол, |
атенолол, |
метопро- |
||||||||||||||||||
|
кардиоверсии те же, что и при ФП. На- |
|||||||||||||||||||
|
лол, |
соталол), |
блокаторов кальция |
|||||||||||||||||
|
чальная энергия разряда – 50 Дж; |
|
||||||||||||||||||
|
|
(верапамил, дилтиазем) противопо- |
||||||||||||||||||
· |
Если |
кардиоверсия |
противопоказана |
|||||||||||||||||
|
из-за |
АВ |
|
блокады |
высокой |
степени, |
казано. Эти препараты уменьшают |
|||||||||||||
|
гликозидной |
интоксикации, |
используют |
рефрактерность |
дополнительного |
|||||||||||||||
|
пути |
|
|
|
предсердно-желудочкового |
|||||||||||||||
|
частую |
чреспищеводную |
стимуля- |
|
|
|
||||||||||||||
|
проведения |
и |
могут |
вызвать |
утя- |
|||||||||||||||
|
цию предсердий. Но она эффективна |
|||||||||||||||||||
|
желение течения аритмии. |
|
|
|||||||||||||||||
|
только |
при 1 типе трепетания |
пред- |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
сердий (активация предсердий с час- |
Пароксизмальная наджелу- |
|
|||||||||||||||||
|
тотой 240 - 339 в 1 мин, одинаковая пи- |
|
||||||||||||||||||
|
лообразная форма волн F). Однако, |
и |
дочковая тахикардия (НЖТ) |
|
||||||||||||||||
|
в этом случае, синусовый ритм восста- |
Электрокардиографические при- |
|
|||||||||||||||||
|
навливается не всегда, чаще происхо- |
|
||||||||||||||||||
|
дит переход ТП в ФП, что гемодинами- |
знаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
чески обычно более благоприятно; |
|
· НЖТ имеет следующие электрофизио- |
|||||||||||||||||
· При 2 типе |
трепетания |
предсердий |
||||||||||||||||||
логические характеристики: |
|
|
||||||||||||||||||
|
(частота от 340 до 430 в 1 мин, интер- |
|
|
|||||||||||||||||
|
· внезапное начало и окончание присту- |
|||||||||||||||||||
|
валы F-F изменяются) частая чреспи- |
|||||||||||||||||||
|
па; |
обычно регулярный ритм с неболь- |
||||||||||||||||||
|
щеводная |
|
стимуляция |
предсердий |
||||||||||||||||
|
|
шими колебаниями частоты; |
|
|
||||||||||||||||
|
неэффективна. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
· частота сокращений сердца от100 до |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Фармакологическая кардиоверсия |
|
250 ударов |
в |
минуту, обычно 140–220 |
||||||||||||||||
|
ударов в минуту; |
|
|
|
|
|||||||||||||||
У больных с трепетанием предсердий и |
|
|
|
|
||||||||||||||||
· частота сокращений желудочков соот- |
||||||||||||||||||||
стабильной |
|
гемодинамикой |
можно |
-пы |
||||||||||||||||
таться восстановить синусовый по той же |
ветствует |
частоте |
сокращений |
пред- |
||||||||||||||||
сердий или |
меньше |
при |
наличии |
-АВ |
||||||||||||||||
схеме, что и у больных с ФП(см. преды- |
||||||||||||||||||||
блокады; |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
дущий раздел, стр. 89). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
· комплексы QRS, как правило, узкие, но |
||||||||||||||||
|
|
Однако |
эффективность антиарит- |
|||||||||||||||||
|
|
при |
ТПабберантном |
проведении |
могут |
|||||||||||||||
мических |
|
|
препаратов |
|
|
при |
||||||||||||||
значительно ниже, чем при ФП. Не стоит |
расширяться. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
слишком долго упорствовать в попытках |
Лечение пароксизмов тахикардии |
|
||||||||||||||||||
устранить ТП медикаментозными сред- |
|
|||||||||||||||||||
ствами. |
|
|
|
|
|
|
|
· Экстренная электрическая кардиовер- |
||||||||||||
В большинстве случаев проще и эффек- |
сия показана, если во время пароксиз- |
|||||||||||||||||||
тивнее провести электрическую кардио- |
ма возникает стенокардия, артериаль- |
|||||||||||||||||||
версию. |
|
|
|
|
|
|
|
ная гипотония, одышка или сердечная |
||||||||||||
Профилактика тромбоэмболий |
|
|
недостаточность. Энергия разряда – 25 |
|||||||||||||||||
Тромбоэмболический риск |
при |
ТП |
при- |
–100 Дж; |
|
|
|
|
|
|
|
для заметок
- 92 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· В более легких случаях пароксизмы |
У людей пожилого возраста применять |
|||||||||||||||||
предсердной |
тахикардии |
могут |
быть |
с особой осторожностью. Верапамил |
||||||||||||||
устранены |
чреспищеводной стиму- |
противопоказан при артериальной -ги |
||||||||||||||||
ляцией предсердий. |
|
|
|
|
потонии или АВ блокаде высокой сте- |
|||||||||||||
· Вагусная |
стимуляция. Наиболее |
час- |
пени. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Профилактика рецидива |
|
|
|
|||||||||||||||
то используют пробу Вальсальвы(на- |
|
|
|
|||||||||||||||
туживание после вдоха) и массаж каро- |
|
С целью предотвращения паро- |
||||||||||||||||
тидного |
синуса, |
форсированный |
ка- |
ксизмов |
назначают верапамил 120-240 |
|||||||||||||
шель. Кроме этих приемов можно ис- |
мг в сутки, либо метопролол 60-80 мг в |
|||||||||||||||||
пользовать |
так |
называемый |
рефлекс |
сутки. |
При |
нестабильной |
гемодинамике |
|||||||||||
ныряния - погружение лица в холодную |
|
|||||||||||||||||
воду, зимой – в снег. Эффективность |
– амиодарон (кордарон) |
(после насы- |
||||||||||||||||
вагусных воздействий при купировании |
щающей |
дозы 600-800 |
мг), |
по 100-200 |
||||||||||||||
НЖТ достигает 50% (есть сообщения о |
мг/сут. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
более высокой эффективности реф- |
Политопная предсердная та- |
|||||||||||||||||
лекса ныряния - до 90%). Проведение |
||||||||||||||||||
вагусных |
проб противопоказано |
при |
хикардия |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
наличии |
острого |
коронарного |
син- |
обычно наблюдается у |
больных с |
тяже- |
||||||||||||
дрома. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
лыми заболеваниями легких или сердца, |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Антиаритмические препараты. |
При от- |
часто |
на |
фоне |
острой |
дыхательной не- |
||||||||||||
достаточности. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
сутствии эффекта |
от |
вагусных |
приемов |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
К |
|
факторам, способствующим |
|||||||||||||||
назначают антиаритмические препараты. |
|
|
||||||||||||||||
возникновению политопной предсердной |
||||||||||||||||||
· Лечение начинают с в/в введения АТФ |
||||||||||||||||||
тахикардии, |
относятся |
гликозидная |
ин- |
|||||||||||||||
(натрия аденозинтрифосфат). АТФ вы- |
||||||||||||||||||
токсикация, |
введение |
теофиллина, |
по- |
|||||||||||||||
зывает |
кратковременную |
полную АВ |
||||||||||||||||
блокаду |
и |
нередко |
преходящую |
оста- |
слеоперационный |
период, |
нарушения |
|||||||||||
электролитного |
|
баланса, |
метаболиче- |
|||||||||||||||
новку синусового |
узла. Препарат |
вво- |
|
|||||||||||||||
ские |
нарушения, |
отек |
легких, септице- |
|||||||||||||||
дят быстро (за 1 – 5 сек) в перифери- |
||||||||||||||||||
мия, гипоксемия и гиперкапния. |
|
|||||||||||||||||
ческую вену в дозе 10—20 мг (при вве- |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
дении в центральную вену дозу умень- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
шают). Действие АТФ начинается через |
Электрокардиографические при- |
|||||||||||||||||
15—30 с и продолжается несколько се- |
||||||||||||||||||
знаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
кунд. У большинства больных возника- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ют приливы или ощущение давления в |
· определяются не менее3 |
различных |
||||||||||||||||
грудной клетке, продолжающиеся ме- |
форм эктопических зубцов Р; |
|
||||||||||||||||
нее 1 мин; |
|
|
|
|
|
|
· часто отмечаются колебания продол- |
|||||||||||
· Верапамил |
также |
удлиняет |
рефрак- |
жительности |
интервалов PQ, частота |
|||||||||||||
торный период АВ узла и прерывает |
предсердного |
ритма — |
100—200 |
в |
||||||||||||||
реципрокную АВ узловую и ортодром- |
мин., обычно обнаруживаются зубцы Р |
|||||||||||||||||
ную («узкую») НЖТ. Верапамил может |
без последующего комплекса QRS. |
|
||||||||||||||||
увеличить степень АВ блокады и - за |
· при хаотическом предсердном ритме |
|||||||||||||||||
медлить ритм желудочков при автома- |
регистрируются те же изменения, но |
|||||||||||||||||
тических НЖТ или НЖТ, вызванных re- |
частота сокращений предсердий < 100 |
|||||||||||||||||
entry в предсердиях. Препарат в дозе |
мин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
5—10 мг вводят в/в в течение 2—3 мин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок
- 93 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Лечение |
|
линенного |
интервала QT, метаболиче- |
||||
Лечение, прежде всего, |
должно |
ских |
нарушениях |
и вследствие |
токсиче- |
||
ского |
действия |
лекарственных |
средств. |
||||
быть направлено на устранение причи- |
|||||||
ны аритмии. Особое внимание следует |
ЖТ бывает |
и у |
людей без органических |
||||
заболеваний сердца. |
|
||||||
уделить выявлению и компенсации -ле |
|
||||||
гочной патологии. |
|
Электрокардиографические при- |
|||||
|
|
||||||
Электроимпульсная терапия |
обычно |
знаки |
|
|
|
||
неэффективна. |
|
Электрокардиографические признаки ЖТ |
|||||
. |
|
— это серия из трех и более последова- |
|||||
· Хотя верапамил и хинидин в поддер- |
тельных широких (> 0,12 с) комплексов |
живающих дозах бывают эффективны, |
QRS с |
частотой 100—250 мин~1 и сме- |
||||||||||||
эти |
средства |
нельзя |
применять какщением сегмента ST и зубца Т в сторону, |
|||||||||||
первичное лечение, пока хотя бы час- |
противоположную основному отклонению |
|||||||||||||
тично не устранена причина аритмии; |
|
QRS. ЖТ подразделяют на две формы: |
||||||||||||
· Дигоксин |
редко |
оказывает |
благопри- |
устойчивую и неустойчивую. |
|
|||||||||
ятное действие и может быть опасен; |
|
|
ЖТ |
считают устойчивой, |
если |
|||||||||
· Бета-блокаторы обычно снижают час- |
пароксизм продолжается более 30 с или |
|||||||||||||
тоту |
желудочкового ритма. |
Но |
их |
на- |
сразу вызывает остановку кровообраще- |
|||||||||
значение может быть проблематичным |
ния. |
Желудочковые |
комплексы |
моно- |
||||||||||
из-за легочной патологии. |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
морфны, полиморфны, либо более или |
||||||
Тахикардия с широкими ком- |
|
менее периодично изменяются по фор- |
||||||||||||
плексами QRS |
|
|
|
|
|
ме, |
как, |
например, |
«пируэтная» |
|||||
|
|
|
|
|
(torsades |
de |
pointes) или двунаправлен- |
|||||||
Внимание! |
Тахикардию |
с |
широкими |
|||||||||||
ная ЖТ. Предсердия активируются рет- |
||||||||||||||
комплексами QRS следует |
считать |
роградно, или возникает АВ диссоциа- |
||||||||||||
желудочковой до тех пор, пока не бу- |
ция. |
|
|
|
|
|
||||||||
дут |
исключены |
другие |
возможные |
|
|
|
|
|
|
|||||
формы тахикардии |
с |
уширенными Дифференциальная диагностика ЖТ и |
||||||||||||
желудочковыми комплексами. |
|
|
НЖТ с широкими комплексами на ос- |
|||||||||||
|
Тахикардии |
|
с |
|
|
|
нове анализа обычной ЭКГ сложна, а |
|||||||
|
|
|
|
широкими |
|
|
|
|
|
|||||
комплексами QRS (более 0,12 с) могут |
иногда и невозможна. |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
быть желудочковыми или наджелудочко- |
Внимание! Введение верапамила в ка- |
|||||||||||||
выми с нарушенной проводимостью (для |
честве |
«диагностической |
пробы» |
|||||||||||
диагностики смотри также ритмограмму, |
может вызвать артериальную -ги |
|||||||||||||
стр. 85) [3]. |
|
|
|
|
|
|
потонию и поэтому не должно при- |
|||||||
Желудочковая тахикардия |
чаще |
всего меняться. |
|
|
|
наблюдается у больных ИБС, включая острый инфаркт миокарда, стенокардию напряжения и стенокардию Принцметала, а также у больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно осложненный аневризмой левого желудочка.
Кроме того, ЖТ нередко наблюдается при кардиомиопатиях, синдроме уд-
для заметок
- 94 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Если аритмии с широкими комплек- |
|
препараты другой группы не исполь- |
|||||
|
зуют, а сразу выполняют электри- |
||||||
сами QRS |
осложняется |
артериаль- |
|
ческую кардиоверсию. |
|||
ной гипотонией, сердечной недос- |
|
|
|||||
таточностью, одышкой или стено- |
|
Для прекращения ЖТ может быть ис- |
|||||
кардией, необходима экстренная кар- |
|
пользована учащающая или урежаю- |
|||||
диоверсия. |
|
|
|
|
|
щая стимуляция желудочков. Эту про- |
|
Если не определяется пульс, про- |
|
цедуру должен выполнять только меди- |
|||||
водят кардиоверсию разрядом 200 Дж, и, |
|
цинский персонал, имеющий соответст- |
|||||
если аритмия сохраняется, — повторно |
|
вующий опыт. |
|||||
разрядом 360 Дж. |
|
|
|
|
Профилактическое лечение в после- |
||
В менее критических ситуациях сначала |
|
дующие дни. |
|||||
применяют |
синхронизированный |
разряд |
|
· В условиях ОРИТ удобнее всего ис- |
|||
100 Дж, а при отсутствии эффекта посте- |
|
пользовать амиодарон. Среднесуточ- |
|||||
пенно увеличивают энергию последую- |
|
ные профилактические дозы амиода- |
|||||
щих разрядов. |
|
|
|
|
рона в/в 450 - 600 мг или энтерально |
||
Одновременно начинают в/в введение |
|
600 – 800 мг; |
|||||
амиодарона ИЛИ лидокаина, если |
|
· Поддерживайте уровень калия плазмы |
|||||
амиодарон противопоказан. |
|
|
|
4-5 ммоль/л и не допускайте снижения |
|||
Если больной хорошо переноситустой- |
|
уровня магния плазмы. |
|||||
|
|
||||||
чивую ЖТ, то для прекращения паро- |
|
«Пируэтная» желудочковая |
|||||
ксизма используют следующие -анти |
тахикардия (torsade de |
||||||
аритмические средства (в случае вне- |
|
||||||
запного |
ухудшения |
состояния |
показана |
|
pointes) |
||
экстренная кардиоверсия): |
|
|
|
· Эффективно в/в введение магния |
|||
Амиодарон |
наиболее |
безопасный |
и сульфата в дозе 2-3 г в течение 3—5 |
||||
эффективный препарат для лечения ЖТ. |
|
мин, затем дозатором со скоростью 1-2 |
|||||
Амиодарон |
5 мг/кг |
за 20-30минут. При |
|
г/ в течение суток; |
|||
отсутствии эффекта - последующая ин- |
|
· При отсутствии эффекта - используйте |
|||||
фузия со скоростью 150 мг/час, при не- |
|
временный водитель ритма; |
|||||
обходимости, до общей дозы, 800-1600 |
|
· Отмените лекарственные средства, |
|||||
мг/сут. При |
достижении |
антиаритмиче- |
|
способные удлинять интервал QT, в |
|||
ского эффекта, в последующие |
дни - |
|
|||||
|
том числе и амиодарон; |
||||||
внутрь по 600 – 800 мг/сут. |
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Лидокаин. Если введение амиодарона |
|
|
|||||
противопоказано, используют лидокаин. |
|
Антиаритмические препара- |
|||||
Первую дозу (1 мг/кг) вводят в/в быстро; |
|
ты, общие сведения |
|||||
при необходимости — повторно |
по 0,5 |
|
|||||
мг/кг каждые 8—10 мин до общей дозы 3 |
|
Классификация антиаритмических |
|||||
мг/кг. Одновременно с быстрым струй- |
|
||||||
ным введением начинают в/в инфузию со |
|
средств: |
|||||
скоростью 2 мг/мин. |
|
|
|
|
1. Классификация E.Vaughan-Williams |
||
Внимание! Если применение любого |
|
(1969): |
|||||
|
1 класс - средства, действующие на на- |
||||||
из указанных препаратов по предло- |
|
триевые каналы. |
|||||
женным |
схемам |
не дало |
эффекта, |
|
|
для заметок