- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 174 -
пособие дежуранта (2007 г.)
мг/кг/сут, |
но есть данные, подтвер- |
Если операционная или травматиче- |
|||||||||||
ждающие эффективность и более низ- |
ская рана находится выше уровня |
||||||||||||
ких доз [4]. |
|
|
|
|
|
|
правого предсердия (достаточно раз- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
ницы в 5 см), в любую неспадающую- |
||||||
Эффективность неизвестна, но иногда |
ся поврежденную вену может попасть |
||||||||||||
используют: |
|
|
|
|
|
воздух. |
|
|
|
|
|
||
· Известно, |
что у пострадавших, полу- |
При гиповолемии, когда ЦВД от- |
|||||||||||
чивших скелетную травму в состоянии |
рицательное, воздух может попасть в/,в |
||||||||||||
глубокого алкогольного опьянения, ЖЭ |
даже когда рана находится ниже уровня |
||||||||||||
развивается |
редко. Этиловый |
спирт |
предсердия. |
|
|
|
|
|
|||||
способен |
ингибировать сывороточную |
Если давление воздуха(или лю- |
|||||||||||
липазу и, возможно, уменьшать моби- |
бого газа) в любой полости тела избы- |
||||||||||||
лизацию жира из депо. Но нет досто- |
точно по отношению к венозному(на- |
||||||||||||
верных данных, что введение этилово- |
пример, при пнемоперитонеуме), и име- |
||||||||||||
го спирта |
|
способно |
улучшить |
исходы |
ется нарушение целостности сосудов, |
||||||||
ЖЭ [2]. |
|
|
|
|
|
|
также возможно развитие ВЭ. |
|
|
||||
Принимается внутрь, или (при тя- |
Понятно, что ВЭ может произойти |
||||||||||||
желом состоянии больного) вводится |
при пункции и катетеризации централь- |
||||||||||||
внутривенно |
в |
виде |
длительной в/вных вен, при нарушении правил прове- |
||||||||||
инфузии, из расчета 1-2 г/кг/сут. |
|
дения инфузионной терапии, когда воз- |
|||||||||||
|
Кроме этого, введение эти- |
дух через систему для инфузий попадает |
|||||||||||
лового спирта помогает |
дифференци- |
непосредственно в вену. |
|
|
|||||||||
ровать ЖЭ от алкогольного абстинент- |
За скобками оставляем операции |
||||||||||||
ного синдрома, так как оба синдрома |
на сердце и кессонную болезнь у ны- |
||||||||||||
имеют схожие сроки возникновения и |
ряльщиков, где риск ВЭ, безусловно, су- |
||||||||||||
клинические проявления. |
|
|
ществует как отдельная проблема. |
|
|||||||||
Если после начала введения эти- |
Напомним, что к неспадающимся ве- |
||||||||||||
лового спирта состояние больного бы- |
нам относятся: |
|
|
|
|
||||||||
стро улучшается, наиболее вероятно, |
· Синусы твердой мозговой оболочки; |
|
|||||||||||
что клинические проявления обуслов- |
· Вены губчатого слоя кости; |
|
|
||||||||||
лены алкогольным абстинентным син- |
· Вены матки. |
|
|
|
|
|
|||||||
дромом. |
|
|
|
|
|
|
При медленном |
поступлении воздуха, |
|||||
Профилактика |
|
|
|
|
ВЭ может протекать бессимптомно. |
|
|||||||
|
|
|
|
Если в/в одномоментно попадет |
|||||||||
· Ранняя |
хирургическая |
стабилизация 3-10 мл воздуха, может снизиться АД и |
|||||||||||
переломов (эффективность доказана); |
возникнуть явления бронхоспазма, а при |
||||||||||||
· Эффективное и раннее устранение ги- |
попадании 100-300 мл происходит оста- |
||||||||||||
поволемии, кровопотери; |
|
|
новка сердца [5]. |
|
предсердия, через |
не |
|||||||
· И как уже упомянуто выше, назначение |
Воздух |
из |
|||||||||||
заращенное овальное отверстие (встре- |
|||||||||||||
кортикостероидов |
в |
наиболее |
ранние |
||||||||||
чается, приблизительно, у 30% людей), |
|||||||||||||
сроки после травмы. |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
может попасть в артериальный круг кро- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Воздушная и газовая эмболия |
вообращения, |
и |
|
вызвать |
воздушную |
||||||||
Развивается при попадании воздуха, или |
эмболию сосудов мозга, коронарных |
||||||||||||
сосудов. |
|
|
|
|
|
||||||||
другого газа, в кровеносную систему. |
Практика |
подтверждает изложен- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ную теорию. |
В |
процентах |
указана |
при- |
для заметок
- 175 -
пособие дежуранта (2007 г.)
близительная вероятность |
возникнове- |
ния ВЭ. Эти данные получены |
при кли- |
нических исследованиях. |
|
Вмешательства на костях черепа и мозге:
Вположении сидя – 25-80%;
Вположение лежа на спине – 5-10%;
Вположении лежа на боку – 5 -15%;
Вположении на животе – 5-10%;
Вмешательства на позвоночнике:
Вположении сидя – 10-20%;
Вположении на боку – 5-15%;
Эндоскопические вмешательства:
Холецистэктомия – 10-15%;
Вмешательства акушерские:
Кесарево сечение – 10-47%; Влагалищное родоразрешение 5%-10%;
Травматологические операции:
Протезирование тазобедренного сустава
– 10-20%;
Пункция и катетеризация центральных вен при гиповолемии и низком ЦВД–
2-3% с клинически значимыми проявлениями;
Во время ИВЛ при травме и разрывах легкого;
Список можно было продолжить.
Но возникает закономерный вопрос, почему в повседневной практике мы так редко упоминаем ВЭ в диагнозах.
Ответ простой - в большинстве отечественных ЛПУ нет необходимой аппаратуры для своевременной диагностики ВЭ, и она проходит под маской других заболеваний.
Да, массивная ВЭ, приводящая к остановке сердца, возникает редко. Но совершенно очевидно, что между бессимптомной ВЭ, и смертельной ВЭ, существует множество промежуточных по тяжести исходов вариантов ВЭ.
ем попавшего воздуха, выявить дефект межпредсердной перегородки и попадание воздуха в большой круг кровообращения.
Но для реализации этого метода требуется постоянное присутствие врача ультразвуковой диагностики, и соответствующая дорогостоящая аппаратура.
·Прекардиальный допплер не дает возможности оценить объем ВЭ, но тоже является высокочувствительным методом диагностики. Аппарат, с правильно расположенным и настроенным датчиком, способен обнаружить 0, 25 мл воздуха.
·При аускультации сердца изредка выслушивается «Шум работы мельничного колеса». Появление этого признака говорит о массивной ВЭ;
·Аспирация воздуха из центрального венозного катетера.
Другие методы диагностики носят не специфический характер:
· Быстрое снижение ЕтСО на капно-
2
грамме;
·Снижение SaO2;.
·Гипоксемия и умеренная гиперкапния при исследовании газов крови;
·Артериальная гипотензия;
·Внезапное повышение ЦВД, набухание шейных вен;
·Бронхоспазм непонятной этиологии;
·Одышка;
·Боль в груди;
·Тахикардия;
·Возбуждение, страх смерти;
·Нарушение сознания;
Диагностика
·Чреспищеводная ЭХО-КГ – чувстви-
тельный метод диагностики ВЭ, в состоянии обнаружить 0.02 мл/кг воздуха. Важно, что он позволяет оценить объ-
Профилактика
· Тщательная герметизация поврежденных сосудов хирургом (прижигание, перевязка, использование воска при нейрохирургических вмешательствах и т.д);
для заметок
- 176 -
пособие дежуранта (2007 г.)
·Если возможно, зона операции должна быть расположена ниже уровня сердца;
·Не допускать развития гиповолемии, ЦВД поддерживать на уровне6-15 мм рт.ст;
Внимание! Откажитесь от проведе-
ния |
анестезии при |
лапароскопиче- |
||
ских |
вмешательствах, |
если для |
|
|
создания |
пневмоперитонеума - |
ис |
пользуется любой другой газ, кроме двуокиси углерода;
Только введение в клиническую практику современных методов диагностики -по зволяет своевременно распознать и лечить ВЭ.
Лечение
Проблема заключается в том, что в большинстве случаев, мы можем только предполагать, что у больного произошла ВЭ.
Порядок действий:
·Предупредить хирурга, чтобы он постарался прекратить дальнейшее поступление воздуха;
·Прекратить подачу N2O, если она использовалась;
·Перейти на ИВЛ 100% кислородом;
·Повысить ЦВД увеличением скорости вливания растворов. Целесообразно использовать коллоидные растворы;
·При снижении АД использовать введение вазопрессоров (норадреналин, допамин, адреналин);
·При нейрохирургических вмешательствах опустить головной конец стола (позиция Тренделенбурга).
Если значительное количество воздуха поступает в кровообращение, следует пережать яремные вены;
·При лапароскопических операциях снизить внутрибрюшное давление до минимально приемлемых значений;
·В редких случаях удается выполнить классические рекомендации:
·Уложить больного на левый бок с опущенным головным концом(положение Дюранта). — попавший воздух в таком положении смещается в предсердие и полые вены, и не попадает в легочную артерию;
·Смещая подключичный, (яремный) катетер вперед, попытаться аспирировать воздух из вены и предсердия;
·Через центральный катетер в полость сердца можно провести более тонкий и длинный катетер (например, эпидуральный), удаляя воздух по мере продвижения катетера;
·При возникновении воздушной эмболии сосудов мозга – лечение, как и при других ишемических повреждений мозга;
·Если мозговая воздушная эмболия подтверждена инструментально (допплерр, МРТ), высокоэффективным методом лечения считается срочное проведение сеанса гипербарической оксигенации;
Литература
1.В.Б.Яковлев, М.В.Яковлева. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика. Consiliummedicum. Том 07/N 6/2005.
2.Fat embolism: a review for current orthopaedics practice. Acta ortop. bras., 2005, vol.13, no.4, p.196-208. ISSN 1413-7852.
3.Schonfeld SA, Ploysongsang Y, et al; Fat embolism prophylaxis with corticosteroids. A prospective study in high-risk patients.
Ann Intern Med. 1983 Oct;99(4):438-43.
4.Babalis GA, Yiannakopoulos CK, Karliaftis K, et al; Prevention of posttraumatic hypoxaemia in isolated lower limb long bone fractures with a minimal prophylactic dose of corticosteroids.;Injury 2004 Mar;35(3):309-17
5.Steven A Conrad. Venous Air Embolism
Last Updated: June 9, 2005
http://www.emedicine.com
для заметок