- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 74 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· |
Всем |
больным |
назначаетсягепарин. |
Нестабильная стенокардия |
|
||||||||||||||||
|
Низкомолекулярные |
гепарины |
удобней |
Нестабильная |
стенокардия (НС) |
– это |
|||||||||||||||
|
в применении, |
дают |
меньше |
осложне- |
|||||||||||||||||
|
острая |
ишемия |
миокарда |
вследствие |
|||||||||||||||||
|
ний. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Более того, в законченном иссле- |
снижения |
|
коронарного |
кровотока, тя- |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
жесть и |
продолжительность |
которой |
не- |
||||||||||||||||
|
довании |
ESSENCE |
установлено, что |
||||||||||||||||||
|
достаточны |
для |
развития |
некроза |
мио- |
||||||||||||||||
|
назначение эноксапарина (клексан) по |
||||||||||||||||||||
|
карда. Однако, в любой момент времени, |
||||||||||||||||||||
|
0,75-1 |
мг/кг |
подкожно через12 |
часов, |
|||||||||||||||||
|
НС может трансформироваться в ИМ. |
|
|||||||||||||||||||
|
по |
сравнению |
с |
непрерывной внутри- |
|
||||||||||||||||
|
|
При НС приступы коронарных бо- |
|||||||||||||||||||
|
венной инфузией |
гепарина, более эф- |
|
||||||||||||||||||
|
лей |
возрастают |
по частоте, продолжи- |
||||||||||||||||||
|
фективно |
|
снижает |
частоту |
ишемиче- |
||||||||||||||||
|
|
тельности |
|
и |
интенсивности, резко |
||||||||||||||||
|
ских осложнений у больных с неста- |
|
|||||||||||||||||||
|
уменьшается переносимость физической |
||||||||||||||||||||
|
бильной |
стенокардией |
и |
|
инфарктом |
нагрузки, |
снижается эффективность нит- |
||||||||||||||
|
миокарда без зубца Q; |
|
|
|
роглицерина. Наряду с этим появляются |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
· |
Всем |
больным |
назначают |
внутривен- |
изменения ЭКГ, которых ранее не отме- |
||||||||||||||||
чалось. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
ное |
введение нитроглицерина |
до тех |
|
|
|
|
ипостинфаркт- |
|||||||||||||
|
|
К |
НС относится |
||||||||||||||||||
|
пор, |
пока |
не |
прекратятся |
ангинозные |
|
|||||||||||||||
|
ная |
(возвратная) |
стенокардия |
(ПС) |
- |
||||||||||||||||
|
приступы |
в |
состоянии покоя(См. стр. |
||||||||||||||||||
|
возникновение |
или учащение приступов |
|||||||||||||||||||
|
72). После стабилизации состояния пе- |
||||||||||||||||||||
|
стенокардии через 24 часа и до 8 недель |
||||||||||||||||||||
|
реходят на пероральный прием нитра- |
||||||||||||||||||||
|
после развития ИМ. |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
тов – изосорбид-5-мононитрат 40 мг 2 |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
Ее разделяют на раннюю (до двух |
|||||||||||||||||||
|
раза |
в |
сутки(предпочтительней) или |
|
|||||||||||||||||
|
недель) и позднюю постинфарктную сте- |
||||||||||||||||||||
|
изосорбида |
динитрат (нитросорбид) |
|||||||||||||||||||
|
нокардию. При |
наличии |
ранней |
ПС |
ле- |
||||||||||||||||
|
10-20 мг 4 раза в сутки; |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
тальность больных; перенесших ИМ в |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
· |
Согласно |
последним |
рекомендациям |
течение 1 года |
повышается |
с2 до 17- |
|||||||||||||||
50%. |
Основным |
осложнением, |
прямо |
||||||||||||||||||
|
по |
лечению |
ОКС[1,2], |
ингибиторы |
связанным с ПСК, является расширение |
||||||||||||||||
|
АПФ показаны всем больным с ОКС; |
||||||||||||||||||||
|
зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% |
||||||||||||||||||||
· Всем |
больным |
с |
ИМ |
без |
подъема таких больных. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
сегмента ST в ближайшие дни должна |
|
ЭКГ признаки НС заключаются в |
||||||||||||||||||
|
быть начата терапия статинами, даже |
депрессии |
сегмента ST, |
реже - |
в |
его |
|||||||||||||||
|
если уровень общего холестерина< 5 |
подъеме выше изоэлектрической линии, |
|||||||||||||||||||
|
ммоль/л, ЛПНП < 3 ммоль/л.; |
|
|
появлении высоких зубцов Т в грудных |
Востальных моментах лечение отведениях, их инверсии или сочетание
больных с ИМ без подъема сегментаST схоже с лечением ИМ с подъемом сегмента ST
Летальность в стационарах среди таких больных небольшая (около 5%). Но в отдаленные сроки (3-5 лет) показатели выживаемости таких больных из-за -ре цидивов инфаркта миокарда, высокой вероятности развития фибрилляции желудочков, практически одинаковы.
указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, реже - в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в пределах нормы.
Фактически, от ИМ без подъема сегмента ST, НС стенокардия отличается только отсутствием повышения в крови биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
для заметок
- 75 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Отсюда вывод: На основании клиниче- |
Двигательный режим больного |
||
ской картины и данных ЭКГ мы |
на ран- |
При неосложненном течении бо- |
|
нем этапе лечения не можем |
отличить |
||
лезни пациент может сидеть в постели к |
|||
НС и ИМ без подъема сегмента ST. |
концу первых суток, самостоятельно есть |
||
Следовательно, обе эти формы |
|||
и умываться. |
|||
ОКС надо лечить одинаково. |
|
||
|
Встать с постели можно уже на |
||
Лечение всех форм ОКС - |
|
следующий день. При отсутствии ослож- |
|
|
нений, больным разрешается ходить с |
вторые и последующие сутки |
4 – 5 суток заболевания. |
|
недоста- |
||||||||||||||
Продолжают |
лечение указанными выше |
|
При |
наличии сердечной |
|||||||||||||
точности или |
серьезных |
аритмий, боль- |
|||||||||||||||
препаратами. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
ные |
должны |
соблюдать |
постельный ре- |
|||||||||
|
При имеющемся внутрисердечном |
||||||||||||||||
|
жим дольше, а их физическая активность |
||||||||||||||||
тромбозе |
– больному назначаются анти- |
||||||||||||||||
должна увеличиваться постепенно, |
в за- |
||||||||||||||||
коагулянты непрямого действия. |
|
|
|||||||||||||||
|
|
висимости |
от |
симптоматики |
и |
степени |
|||||||||||
|
Задачами лечения является ку- |
||||||||||||||||
|
повреждения миокарда. |
|
|
|
|||||||||||||
пирование болевого синдрома, профи- |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
лактика повторных приступов стенокар- |
Некоторые осложнения ин- |
||||||||||||||||
дии, предупреждение развития острого |
|||||||||||||||||
ИМ и связанных с ним осложнений. |
|
|
фаркта миокарда |
|
|
|
|||||||||||
· В ряде случаев(например, если бета- |
Артериальная гипотензия и ИМ |
|
|||||||||||||||
блокаторы |
противопоказаны) |
могут |
|
||||||||||||||
быть |
использованы антагонисты |
каль- |
По |
причине |
возникновения |
артериаль- |
|||||||||||
ция - верапамил, дилтиазем, но |
не |
||||||||||||||||
ную гипотензию (АД сист. < 90 мм рт. ст. |
|||||||||||||||||
нифедипин. Указанные |
антагонисты |
при ИМ можно разделить на две группы: |
|||||||||||||||
кальция могут сочетаться с нитратами; |
· Артериальная гипотензия, обусловлен- |
||||||||||||||||
· Неконтролируемая с помощью антиан- |
|||||||||||||||||
ная развитием левожелудочковой не- |
|||||||||||||||||
гинальных |
препаратов |
стенокардия |
|||||||||||||||
достаточности; |
|
|
|
|
|||||||||||||
является |
показанием |
для |
проведения |
· Артериальная |
гипотензия другой |
этио- |
|||||||||||
коронароангиографии, |
с |
последующим |
логии. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
осуществлением баллонной |
ангиопла- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Это |
разделение |
важно для выбора пра- |
|||||||||||||||
стики или АКШ; |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
вильного лечения этих осложнений ИМ. |
||||||||||||
· Перед выпиской больного из стациона- |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ра |
для |
|
выявления |
|
скрытой |
|
ишемииАртериальная гипотензия, сопро- |
||||||||||
проводится суточное холтеровское мо- |
вождающаяся развитием левоже- |
||||||||||||||||
ниторирование ЭКГ и (или) проба с не- |
|||||||||||||||||
лудочковой недостаточности и |
|
||||||||||||||||
большой |
физической |
|
нагрузкой(уча- |
|
|||||||||||||
|
отеком легких. |
|
|
|
|
||||||||||||
щение пульса не выше 120 уд./мин); |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Основной клинический признак– двух- |
||||||||||||||||
· Наличие у больного стенокардии или |
|||||||||||||||||
безболевой |
ишемии |
миокарда |
служит |
сторонние влажные хрипы в нижних |
|||||||||||||
показанием |
для длительного |
лечения |
отделах легких. |
|
|
|
|
||||||||||
антиангинальными препаратами (бета- |
Причины весьма разнообразны |
|
|||||||||||||||
блокаторы, |
антагонисты |
кальция, |
при |
|
|||||||||||||
необходимости - в сочетании с нитра- |
· кардиогенный шок; |
|
|
|
|||||||||||||
тами) или |
осуществления |
хирургиче- |
· разрыв сосочковой мышцы; |
|
|
||||||||||||
ского лечения. |
|
|
|
|
|
· разрыв межжелудочковой перегородки; |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· разрыв стенки левого желудочка; |
|
для заметок
- 76 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· нарушения ритма; |
|
АД), увеличивает сердечный выброс и |
|||
· побочные |
действия |
|
давление |
наполнения (уменьшает пост- |
|
лекарственных |
|
|
|||
препаратов. |
|
|
нагрузку |
левого |
желудочка), снижает |
Но в наших условиях мы часто не |
опасность повторной окклюзии и повы- |
||||
можем точно распознать причину -воз |
шает шансы на успех тромболизиса. |
||||
никновения тяжелой артериальной гипо- |
Поэтому, если имеется такая воз- |
||||
тензии, и вся |
эта группа |
осложнений можность, |
больные должны быть пере- |
||
приходит под собирательным диагнозом |
ведены в специализированные кардио- |
||||
– кардиогенный шок. |
|
логические клиники. |
|
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок ответственен приблизительно за 80% всех случаев гипотензий у больных с ИМ. Как правило, он возникает при обширных, более 40-50% массы левого желудочка, инфарктах.
Фактически, кардиогенный шок – это крайне тяжелая форма острой -сер дечной недостаточности.
Следует исключить другие причины
гипотензии:
·гиповолемия (например, избыточная потеря жидкости после применения диуретиков, обильной рвоты, поноса);
·вазовагальная реакция;
·побочные действия лекарственных препаратов;
·нарушения ритма.
·ИМ правого желудочка.
|
|
|
|
|
|
|
гие лечебные учреждения в нашей стра- |
||||||
|
Тромболитическая |
терапия |
лишь |
не располагаю такими возможностями. |
|||||||||
в небольшой степени улучшает клиниче- |
|
Проведите |
ЭХО-КГ |
для |
оценки |
||||||||
ские исходы. Связано это с тем, что низ- |
функции левого желудочка, митральной |
||||||||||||
кое системное давление приводит к низ- |
регургитации, выявления участка гипоки- |
||||||||||||
кому перфузионному давлению в коро- |
незии |
|
|
|
|
|
|||||||
нарных артериях и значительному сни- |
|
Лечение |
|
|
|
|
|||||||
жению эффективности тромболизиса. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Первичная |
баллонная |
коронар- |
|
Увеличьте |
концентрацию |
вдыхае- |
||||||
ная ангиопластика увеличивает выжи- |
мого кислорода (носовые катетеры, мас- |
||||||||||||
ваемость при кардиогенном шоке с20% |
ка), |
стремясь достичь сатурации> 90- |
|||||||||||
(только медикаментозное лечение) до |
93% (РаО2 >70-80 мм рт. ст). |
|
|
|
|||||||||
50%. |
|
|
|
|
|
|
|
У больных с неконтролируемой |
|||||
|
Внутриаортальная |
|
|
|
гипоксемией на фоне ингаляции кисло- |
||||||||
|
|
баллонная |
|
|
|
|
|
|
|||||
контрпульсация |
улучшает |
коронарную |
рода показана интубация трахеи и про- |
||||||||||
перфузию |
(увеличивая |
диастолическое |
ведение ИВЛ. Перед интубацией обяза- |
||||||||||
Критерии |
кардиогенного |
шока(КШ): |
тельна преоксигенация. |
|
|
|
|||||||
Мониториг |
|
|
|
|
|
||||||||
систолическое АД ниже90 мм рт. ст. в |
Тот же что и при инфаркте миокарда+ |
||||||||||||
течение 30 мин и более, сердечный ин- |
давление в полостях сердца, АД |
пря- |
|||||||||||
декс |
меньше 2,2 л/мин/м2, давление |
за- |
мым |
методом, катетеризация |
мочевого |
||||||||
клинивания легочных капилляров боль- |
пузыря. Понятно, что без измерения па- |
||||||||||||
ше 18 мм рт. ст., олигурия или анурия. |
раметров |
центральной |
гемодинамики |
||||||||||
|
При ИМ, кардиогенный шок разви- |
инвазивным методом проводить опти- |
|||||||||||
вается в 5—15% случаев, а связанная с |
мальную терапию КШ практически - не |
||||||||||||
ним |
смертность |
составляет |
от60 |
до |
возможно. К |
сожалению, только |
немно- |
||||||
80%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок
- 77 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Ориентировочные режимы ИВЛ: FiО2 - 50 – 60%, ДО 6 – 8 мл/кг. МОД - 10 - 12 литров. Если гипоксемию не удается устранить ингаляцией кислорода, можно попытаться использовать режим ППД или ПДКВ. Вентиляция с ПДКВ с 3 - 5 см вод. ст. обычно достаточно хорошо переносятся пациентами. Большие значения ПДКВ могут привести к снижению АД. В большинстве случаев не стоит увеличивать ПДКВ > 8 - 13 см.вод. ст.
·В случае, когда систолическое АД снижено умеренно (около 80 мм рт. ст.), и имеется выраженный застой в легких, терапию следует начинать с введения добутамина в дозе5 мкг/кг/мин). При необходимости скорость введения увеличивают до 15-40 мкг/кг/ мин;
·При отсутствии добутамина исполь-
зуют допамин, но скорость введе-
ния не должна превышать 5 мкг/кг
/мин. Если введение допамина в указанной дозе оказалось неэффективным, начинают инфузию адреналина;
·Если АД плохо контролируется введением адреналина со скоростью> 0.1 мкг/кг в минуту, следует перейти на инфузию норадреналина, как наиболее сильнодействующего сосудосуживающего средства, но с наименьшим инотропным действием;
·Исходно очень низкое систолическое АД (60 мм рт. ст. и менее) служит показанием для терапии норадреналином (0,5-30 мкг/мин) в сочетании с добутамином;
·Необходимо подобрать минимально приемлемую скорость введения вазопрессоров (АД сист. 100-110 мм рт. ст.). Скорость введения вазопрессоров должна снижаться постепенно;
·Возникновение или нарастание отека легких при повышении систолическго АД до 90-100 мм рт. ст. является показанием для присоединения к терапии вазодилататоров (нитроглицерина или нитропруссида) и фуросемида в/в в дозе 60 - 80 мг.
При отсутствии эффекта можно попробовать:
·Проведение тромболитической терапии
(см. стр. 71);
·Увеличение дозы вводимых вазопрессоров до максимально допустимой: допамин 50 мкг/кг/мин, добутамин 40 мкг/кг/мин, норадреналин 0,5 мкг/кг/мин;
·Одновременное применение двух различных вазопрессоров: допамин или добутамин + норадреналин;
·Милринон 50 мкг/кг болюсом и затем инфузия 0.75 мкг/кг/мин.
Обнадеживающие результаты по-
лучены при использовании антиагрегантных препаратов последнего поколения - блокаторов IIb-IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Применение эптифибатида в подгруппе больных с КШ в исследовании PURSUIT у больных с острыми коронарными синдромами без элевации ST привело к заметному, по сравнению с контрольной группой, увеличению выживаемости.
При кардиогенном шокене следует применять: кортикостероиды, сердечные гликозиды, и в большинстве случаев, - бета-блокаторы, антагонисты кальция. Объем инфузионной терапии, по возможности, не должен превышать 500 мл/сут.
Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
Чаще обусловлена инфарктом правого желудочка и гиповолемией.
для заметок
- 78 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Основные клинические признаки: |
|
состояния (усиления одышки, признаков |
||||||||||||||||||||
· Отсутствие признаков застоя и отека |
отека |
легких), |
но |
АД |
сист. остается |
< |
||||||||||||||||
легких; |
|
|
|
|
|
|
|
|
100 мм рт. ст., дополнительно в течение |
|||||||||||||
· Слабое наполнения яремных венго- |
часа |
вводят |
в/в 400-800 |
мл |
солевого |
|||||||||||||||||
ворит о наличии гиповолемии у больно- |
раствора. |
Если и |
в |
этом |
случае |
сохра- |
||||||||||||||||
го; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
няется |
гипотензия, |
начинают |
введение |
|||||||||
· Увеличенное наполнения яремных вен |
добутамина, а в случае его отсутствия– |
|||||||||||||||||||||
(особенно на вдохе), боли в области |
допамин. АД |
стараются |
поддерживать |
|||||||||||||||||||
печени, |
заставляют предположить ин- |
выше 100 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
фаркт правого желудочка у больного; |
Литература |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
· Измерение |
ЦВД, Эхо-КГ – |
могут под- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
твердить ваши наблюдения. |
|
|
|
1. Guidelines for the management of acute |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Гиповолемия |
может |
быть |
след- |
coronary syndromes 2006 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Acute Coronary Syndrome Guidelines Working |
||||||||||||||||||||||
ствием |
ограничения |
в приеме жидкости |
||||||||||||||||||||
Group. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
больным (инсульт, алкогольный делирий, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
MJA 2006; 184 (8): S1-S32 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
энцефалопатия |
разного |
генеза |
и .),др |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
2. Рекомендации ААС и АКК по вторичной |
||||||||||||||||||||||
или |
результатом |
избыточной |
потери |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
жидкости |
(сахарный |
диабет, |
лечение |
профилактике у пациентов с коронарной и |
||||||||||||||||||
другими |
атеросклеротическими |
болезнями |
||||||||||||||||||||
диуретиками, кровопотеря, |
рвота и т.д.) |
сосудов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Правый желудочек поражается в |
Обновление |
2006 |
|
года. |
Подготовил |
|||||||||||||||||
30% случаев |
нижнего |
инфаркта миокар- |
Н.А.Ваулин. http://athero.ru. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
да и в 10% случаев переднего инфаркта |
3. Рекомендации по лечению острого коро- |
|||||||||||||||||||||
нарного |
синдрома |
без |
стойкого |
подъема |
||||||||||||||||||
миокарда. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
сегмента ST на |
ЭКГ. Рекомендации |
разра- |
||||||||||||
Инфаркт правого желудочка под- |
||||||||||||||||||||||
ботаны |
экспертами |
Всероссийского |
науч- |
|||||||||||||||||||
тверждает подъем сегмента ST в правых |
||||||||||||||||||||||
ного общества кардиологов в2001 г. и ут- |
||||||||||||||||||||||
грудных отведениях, и особенно - V4R. |
||||||||||||||||||||||
верждены на Российском национальном кон- |
||||||||||||||||||||||
При проведении Эхо-КГ выявляются: ди- |
грессе |
|
кардиологов 11 |
октября |
2001 |
г. |
||||||||||||||||
латация правого желудочка, парадок- |
http://www.cardiosite.ru. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
сальное движение межжелудочковой пе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
регородки, |
зоны |
асинергии |
и |
сохранен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ная функция левого желудочка. |
|
|
Острая сердечная не- |
|
|
|||||||||||||||||
Резкое снижение АД при введении |
|
|
||||||||||||||||||||
низких |
доз |
нитроглицерина |
косвенно |
достаточность (ОСН). |
|
|
||||||||||||||||
подтверждает инфаркт правого желудоч- |
|
|
||||||||||||||||||||
ка. Часто ИМ правого желудочка ослож- |
Если в течение короткого промежутка |
|||||||||||||||||||||
няется |
развитием A-V |
блокады |
различ- |
времени (минуты, часы, дни) развивает- |
||||||||||||||||||
ной степени |
|
|
|
|
|
|
|
ся неспособность сердца обеспечить ме- |
||||||||||||||
Лечение |
|
|
|
|
|
|
таболические потребности и поддержать |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
гемодинамические |
|
параметры |
организ- |
|||||||||||||
Как в случае гиповолемии, так и в случае |
ма, развивается острая сердечная -не |
|||||||||||||||||||||
инфаркта правого желудочка, лечение |
достаточность. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
начинают с проведения инфузионной те- |
Из определения видно, что практически |
|||||||||||||||||||||
рапии. Внутривенно за 30-60 минут вво- |
любое критическое состояние может ос- |
|||||||||||||||||||||
дят 200-400 мл |
коллоидного |
раствора |
ложниться развитием ОСН. |
|
|
|
|
|||||||||||||||
(например, ГЭКа). |
признаков |
ухудшения |
Нет |
никакой |
возможности |
предложить |
||||||||||||||||
Если |
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок