102. Патологические процессы шейки матки

Классификация патологических процессов шейки матки.

 >Фоновые процессы.

A. Гиперпластические, связанные с гормональным нарушением:

•эндоцервикоз;

•полипы;

•папилломы;

•простая лейкоплакия.

Эндометриоз.

Б. Воспалительные: 

- истинная эрозия,

- цервициты.

B.Посттравматические:

- разрывы;

- эктропион;

- рубцовые изменения;

- шеечно-влагалищные свищи.

Предраковые состояния:

A.Дисплазия, возникшая на неизмененной шейке или в области фоновых процессов:

•слабо выраженная;

•умеренно выраженная;

•тяжелая.

Б. Лейкоплакия.

B.Эритроплакия.

Г. Аденоматоз.

Более простую классификацию патологических процессов шейки матки:

•фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы;

•предраковый процесс: дисплазия - слабая, умеренная, тяжелая;

•преинвазивный рак (рак in situ), внутриэпителиальный рак;

•микроинвазивный рак;

•инвазивный рак.

Факторы риска развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки: 

- репродуктивная функция женщины - ранняя (до 16 лет) первая беременность и ранние первые роды, 

- травматические повреждения шейки матки во время родов, абортов,

- выскабливания цервикального канала, 

- воспалительные заболевания гениталий, 

- гормональные (ановуляция, неполноценная лютеиновая фаза, недостаточность обеих фаз, меноррагии и др., 

- иммунные (увеличение уровня цитотоксических Т- лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса) нарушения, 

- сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров), 

- инволютивные (возрастные) изменения половых органов, 

- курение, производственные факторы,

- наследственный фактор.

Диагностика. 

I. Основные методы обследования.

1.Анамнез и гинекологическое исследование. Проводят бимануальное исследование.

2.Клинико-лабораторное обследование.

3.Цитологический метод исследования.

4.Кольпоскопия: простая, расширенная, хромокольпоскопия, флюоресцентная, кольпомикроскопия. 

5.Цервикоскопия (осмотр эндоцервикса).

6.Биопсия шейки матки (простая, пункционная, прицельная), выскабливание цервикального канала. 

II. Дополнительные методы обследования.

1.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища.

2.Молекулярно-биологическая диагностика генитальных инфекций.

3.Гормональное исследование гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов.

4.Ультразвуковое исследование органов малого таза.

5.Исследование с радиоактивным фосфором. 

6.Оптическая когерентная томография.

7.Цитогенетический метод.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют два этапа обследования:

на 1-м этапе идет выявление - скрининг, 

на 2-м - углубленная диагностика, позволяющая заподозрить или исключить рак репродуктивной системы.

>1-й этап:

• общее обследование -осмотр шейки матки с помощью зеркал; 

• бимануальное и ректальное обследование, 

• цитологическое исследование;

>2-й этап: 

• общее обследование - осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, 

• кольпоскопия простая и расширенная, 

• прицельная цитология, 

• обследование на ЗППП; 

• бимануальное исследование.

При подозрении на рак шейки матки проводятся следующие исследования: 

• осмотр шейки матки в зеркалах, 

• кольпоскопия, 

• прицельная или конусовидная биопсия, 

• выскабливание слизистой шеечного канала.

Диагностика на 1-м этапе проводится во время профилактических осмотров женщин в поликлиниках или женских консультациях. 

Первичный скрининг включает 

• сбор анамнеза, 

• общий осмотр, 

• обследование молочных желез, 

• осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование клеток экто- и эндоцервикса, 

• бимануальное и ректальное исследование.

При сборе анамнеза выявляют 

• количество беременностей, родов, абортов, их осложнения, 

• наличие травм, 

• воспалительных процессов, 

• кровотечений после родов или аборта; 

• гинекологические заболевания и их лечение; 

• наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний; 

• характер менструальной функции.

Осмотр шейки матки с помощью зеркал позволяет 

• определить ее величину и форму, форму наружного зева, 

• различные патологические состояния (разрывы, эктопию, эктропион, полипы и др.).

Бимануальное исследование поможет определить 

• стадию злокачественного процесса, 

• а также определить, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.

Цитологическое исследование — это метод морфологической диагностики, позволяющий оценить состояние эпителия при патологических процессах шейки матки, осуществить контроль эффективности консервативного и оперативного лечения этих больных.

• Цитологическая диагностика заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с различных участков шейки матки. 

• Цитологическое исследование считается полноценным, если материал взят с двух участков шейки матки — из цервикального канала (эндоцервикса), с поверхности шейки (эктоцервикса).

Различают скрининговое (при профилактических осмотрах) и прицельное (во время проведения эндоскопии) цитологическое исследование шейки матки. 

Скрининговое цитологическое обследование необходимо проводить всем женщинам старше 20 лет с началом половой жизни независимо от клинических данных. При наличии клинически выраженных патологических процессов на шейке матки мазки для цитологического исследования получают прицельно с места наиболее выраженно¬го патологического процесса. Мазки берут до бимануального исследования и проведения расширенной кольпоскопии. Наиболее целесообразно цитологическое исследование выполнять во второй половине менструального цикла. Материал для цитологического исследования следует брать осторожно, не повреждая слизистую оболочку цервикального канала.

В мазках-отпечатках влагалищной части шейки матки преобладают клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного или промежуточного типа.

Классификация результатов цитологического исследования по Папаниколаувключает пять основных классов:

1)нормальная цитологическая картина;

2)изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище или на шейке матки;

3)единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы;

4)отдельные клетки с явными признаками озлакачествления;

5)большое число типично раковых клеток.

Лечение фоновых процессов шейки матки. 

Цель лечения - ликвидация патологического процесса на шейке матки и тех факторов, которые способствовали его возникновению и поддержанию длительного течения.

Хирургические методы лечения: 

- локальная деструкции шейки матки, 

- радикальное оперативное вмешательство (эксцизия, ампутация шейки матки, гистерэктомия).

Терапия фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится в 5 этапов.

1-й этап - этиопатогенетическое лечение: антибактериальная и противовирусная терапия, гормонотерапия, иммуномодуляторы, десенсибилизирующие препараты, витамины.

2-й этап - коррекция нарушений биоценоза влагалища.

3-й этап - хирургическое лечение:

•локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая деструкция;

•радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластический метод, гистерэктомия.

4-й этап - послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений.

5-й этап - диспансеризация и реабилитация (оценка общего состоя-ния, менструальной функции, иммунного гомеостаза).

- На 1-м этапе следует начать лечение заболеваний, которые способствовали возникновению патологии шейки матки (хронические воспалительные заболевания, нарушения менструальной функции). 

- На 2-м этапе выбирают индивидуальный, наиболее рациональный способ воздействия на патологический очаг на шейке матки.

Консервативному лечению подвергаются больные 

- с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища с учетом возбудителя, 

- с нейродистрофическими изменениями шейки матки (простая лейкоплакия), 

- дисплазией легкой степени, 

- атрофическим цервицитом. 

При консервативном лечении необходимо отсутствие дисплазии умеренной и тяжелой степени, длительность лечения должна быть в пределах 2-3 недель для снятия воспалительного процесса и 1-3 месяцев при дисгормональных нарушениях. 

Лекарственные средства:

- Препараты с антибактериальной, бактерицидной, антисептической, дезинфицирующей активностью. 

- При назначении гормональных препаратов у молодых женщин предпочтение нужно отдавать трехфазным гормональным контрацептивам, курс лечения - 6-9 месяцев.

- Иммунокорригирующая терапия - витамин Е, лейкинферон, тимактин, лейкоцитарный интерферон.

Терапия:

- Химическая (лекарственная или физиотерапевтическая коагуляцию патологических очагов. Для химической медикаментозной коагуляции используют солковагин (смесь органических и неорганических кислот) - препарат местного прижигающего действия, который можно использовать при истинных и псевдоэрозиях, простых лейкоплакиях, эктропионах. 

- Физиотерапевтическая коагуляция относится - внутришеечный электрофорез с цинком по Г.А. Келлату. 

- Аппаратная физиотерапия (низкочастотный ультразвук через глюкокортикоидную мазь, коротковолновая УФ-терапия, микроволны сантиметрового диапазона). 

- Иглорефлексотерапия и лазеролечение. 

- Магнитная терапия с помощью вагинального магнита показана при сочетании псевдоэрозии шейки матки с хроническим эндоцервицитом. 

- Бальнеолечение проводится в виде влагалищных тампонов из смесей лечебной грязи из Тамбуканского озера и азотной или йодобромной воды.

- Фитотерапия  в виде спринцеваний, фитованн, мазевых аппликаций чаще при сопутствующем воспалении влагалища и шейки матки.

К хирургическим методам лечения заболеваний шейки матки относятся такие, которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровой ткани. 

- методы локальной деструкции патологического очага (диатермокоагуляция, криокоагуляция, лазерная вапоризация, лазерная конизация) 

- радикальные методы (диатеромоэксцизия и конизация шейки матки).

Диатермокоагуляция - метод хирургического воздействия высокочастотным током на ткань тела пациента для ее коагуляции. 

 Показаниями для применения метода являются 

- доброкачественные фоновые процессы без деформации и гипертрофии шейки матки, дисплазия легкой и средней степени тяжести в возрасте до 40 лет, 

- дискератозы в молодом возрасте.

Криодеструкция - воздействие холодом - основана на использовании для деструкции тканей низких температур. В качестве хладагента чаще использует жидкий азот (температура кипения равна 196°).

Лазерная деструкция проводится с помощью высокоэнергетических лазеров (углекислотный, неодимовый, аргоновый), которые позволяют резать, испарять, коагулировать ткани за счет сильного поглощения ими лазерного излучения; лазерную коагуляцию выполняют в амбулаторных условиях на 4—7-й день менструального цикла.

Методы радикального хирургического лечения 

- Конизация шейки матки.

- При диатермоэлектроэксцизии (ДЭЭ) проводится конусовидное иссечение патологически измененных тканей шейки матки с вершиной, обращенной к внутреннему зеву. В результате такого иссечения по всему конусу коагулируется слизистая, образуется струп, после отторжения которого наступает стойкое заживление. Показаниями для ДЭЭ является сочетание фонового процесса с деформацией шейки матки, тяжелая степень дисплазии.

- Ампутации шейки матки (по Шредеру, Штурмдорфу и др.), 

- реконструктивно-пластические операции с восстановлением нормальной анатомии канала шейки матки по В.И. Ельцову-Стрелкову, 

- гистерэктомия