9.Характеристика биоценоза и классификация степени чистоты влагалища.

В состав микрофлоры влагалища в норме входят лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различные стрепто­кокки, эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие бак­терии (различные Гр+ и Гр- аэробные и анаэробные МБ). Микрофлора влагалища обладает антагонистическими свойствами к патогенным и услов­но-патогенным возбудителям, что является важным фактором невосприимчивости к инфекционным заболеваниям. Основную роль при этом играют лактобациллы, преобладающее количест­во которых (более 90%) представлено палочками Дедерлейна. В связи с высокой концентрацией (23%) молочной кислоты и перекиси водорода, образующихся в процессе метаболизма лактобацилл, во влагалище женщин детородного возраста поддер­живается бактерицидная кислая среда (рН 4,0 - 4,6). Экологиче­ская система влагалища и его резистентность к инфекционным агентам определяются также местным иммунитетом и много­численными биохимическими реакциями.

По загрязненности микрофлорой условно выделяют четыре степени чистоты влагалища:

I - в мазке превалируют палочки Дедерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая;

II - кроме влагалищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лейкоциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобациллы), реакция слабокислая;

III - влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов (обилие аэробных и ана­эробных кокков), лейкоциты - до 15 - 20 в поле зрения, реакция щелочная;

IV - палочки Дедерлейна почти отсутствуют, множе­ство эпителиальных клеток, в том числе из глубоких слоев, лей­коцитов и различных микроорганизмов (стрепто- и стафилокок­ки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии), реакция щелочная.

Значение определения степени чистоты влагалища: первые две степени чистоты влагалища встречаются у здоровых женщин, а третья и четвертая степени свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, т.е. о развитии первичного или вторичного кольпита различного генеза. Поддержание нормальной степени чистоты влагалища, объясняемое его способностью к самоочищению, зависит от функционального состояния яичников (уровня эстрогенов в организме), поэтому по степени чистоты влагалища можно предполагать уровень эстрогенной насыщенности организма.

Характеристика биоценозов. В норме влагалищная микрофлора очень разнообразна. В вагинальной микрофлоре присутствуют грамположительные и грамотрицательные аэробы, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы.

Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям, которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. К влагалищным палочковидным бактериям относятся также актиномицеты, коринебактерии, бактероиды, фузобактерии.

Второе место по частоте обнаружения во влагалище принадлежит коккам - эпидермальному стафилококку, гемолитическим и негемолитическим стрептококкам, энтерококкам. В небольших количествах и реже встречаются энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, микоплазма и уреаплпзма, а также дрожжеподобные грибы рода Candida. Анаэробная флора преобладает над аэробной факультативно-анаэробной. 

Вагинальная флора представляет собой динамичную саморегулирующуюся экосистему. Большая роль в микробиоценозе принадлежит лакто- и бифидобактериям (палочкам Дедерлейна), которые создают естественный барьер для патогенной инфекции. Они составляют 90-95% микрофлоры влагалища в репродуктивном периоде. Эстрогенная активность способствует увеличению количества клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Расщепляя гликоген до молочной кислоты, лактобактерии создают кислую среду (рН 3,8-4,5), губительную для многих микроорганизмов. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду, способствуя высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Количество лактобактерий и соответственно образование молочной кислоты и перекиси водорода уменьшаются при снижении уровня эстрогенов в организме (у девочек в нейтральном периоде, постменопаузе). Гибель лактобацилл наступает в результате использования антибиотиков, спринцевания влагалища растворами антисептических и антибактериальных препаратов.

На количественный и качественный состав вагинальной флоры влияет:

- уровень эстрогенов в организме;

- уровень гликогена;

- концентрация лактобацилл;

- кислотно-основное равновесие;

- местный иммунитет.

Классификация микроэкосистемы влагалища включает 4 типа биоценоза и соответствующие каждому типу нозологические формы: 1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. 2. Промежуточный тип биоценоза влагалища, характеризующийся умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобамииклиническимипроявлениями. 3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в значительном уменьшении или полном отсутствии лактобацилл, характеризующийся обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериальноговагиноза. 4. Вагинит - полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, морфологический пейзаж воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.