39. Опухоли яичников.

40. Опухолевидные образования яичников.

Доброкачественные опухоли яичников

Факторы риска возникновения опухолей яичников: 

- раннее менархе, поздняя менопауза, 

- нарушения репродуктивной функции, 

- высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот,

-генетическая предрасположенность, 

- бесплодие,

-курение.

Гистологическая классификация опухолей яичников

- Поверхностные эпителиальностромальные опухоли

А. Серозные опухоли

Злокачественные: 

• аденокарцинома, 

• поверхностная сосочковая (папиллярная) аденокарцинома, 

• аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).

Пограничные: 

• папиллярная кистозная опухоль, 

• поверхностная папиллярная опухоль, 

• аденофиброма, 

• цистаденофиброма.

Доброкачественные: 

• цистаденома, 

• папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, 

• аденофиброма, 

• цистаденофиброма.

 Б. Муцинозные опухоли

Злокачественные: 

• аденокарцинома, 

• аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).

Пограничные: 

• интестинальный тип, 

• эндоцервикальный тип.

Доброкачественные: 

• цистаденома, 

• аденофиброма и цистаденофиброма, 

• муцинозная кистозная опухоль с пристеночными узлами, 

• муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины.

 В. Эндометриоидные опухоли, включающие варианты с плоскоклеточной дифференцировкой

Злокачественные: 

• аденокарцинома, 

• аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма), 

• злокачественная мюллеровская смешанная опухоль (карциносаркома), 

• аденосаркома, 

• эндометриальная стромальная саркома (низкой степени дифференцировки), недифференцируемая яичниковая саркома.

Пограничные: 

• кистозная опухоль, 

• аденофиброма,

• цистаденофиброма.

Доброкачественные: 

• цистаденома, 

• аденофиброма, 

• цистаденофиброма.

  Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли

Злокачественные: 

• аденокарцинома, 

• аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).

Пограничные: 

• кистозная опухоль, 

• аденофиброма, 

• цистаденофиброма.

Доброкачественные: 

• цистаденома, 

• аденофиброма и цистаденофиброма.

Д. Переходноклеточные опухоли

Злокачественные: 

• переходноклеточная карцинома (небреннеровский тип), 

• злокачественная опухоль Бреннера.

Пограничные: 

• пограничная опухоль Бреннера, 

• пролиферативный вариант.

Доброкачественные:

• опухоль Бреннера, 

• метапластический вариант.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли (злокачественные, пограничные, доброкачественные). 

Ж. Недифференцируемые и неклассифицируемые опухоли: 

• недифференцируемая карцинома, 

• аденокарцинома, другой специфичности.

Е. Плоскоклеточные опухоли:

• плоскоклеточная карцинома, 

• эпидермоидная киста.

Опухоли полового тяжа и стромальные

 А. Гранулезо-стромально-клеточные опухоли

Группа гранулезоклеточных опухолей: 

• взрослая гранулезоклеточная опухоль,

• ювенильная гранулезоклеточная опухоль

Группа текомфибром: 

• текома, если другое не указано: типичная, лютеиновая, 

• фиброма, клеточная фиброма, 

• фибросаркома, 

• сромальная опухоль с минорными элементами полового тяжа, 

• слерозирующая стромальная опухоль, 

• Signetring стромальная опухоль.

• Неклассифицируемые.

Б. Группа опухолей из клеток Сертоли и Лейдига (андробластомы):

•  высокодифференцируемые, 

• промежуточные (переходной дифференцировки): 

• вариант с гетерологическими элементами.

• Низкодифференцируемые (саркоматоидные): 

• вариант с гетерологическими элементами.

Сетчатая: вариант с гетерологическими элементами, 

• опухоли из клеток Сертоли, 

• опухоли из клеток Лейдига.

Смешанные или неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа: 

• опухоли полового тяжа с трубчатыми структурами, 

• гинандробластома, 

• неклассифицируемые опухоли полового тяжа.

• Стероидноклеточные опухоли: 

• стромальная лютеома, 

• группа опухолей из клеток Лейдига: 

• опухоль из гилюсных клеток, опухоль из клеток Лейдига, 

• негилюсный тип, опухоль из клеток Лейдига, если другое не указано, липидноклеточные опухоли, если другое не указано: 

• высокодифференцированные. 

• Злокачественные.

Герминогенные опухоли

Примитивные герминогенные опухоли:

•  дисгерминома, 

• опухоль желточного мешка: поливезикуллярная вителлиновая опухоль, железистый вариант, гепатоидный вариант.

• Эмбриональная карцинома

• Полиэмбриома

• Хориокарцинома, не связанная с беременностью

• Смешанные герминогенные опухоли (специфический компонент)

• Двухфазные и трехфазные тератомы

• Незрелая тератома.

• Зрелая тератома: солидные.

• Кистозные: дермоидная киста, фетиформная тератома (гомункулюс).

• Монодермальная тератома и соматический тип опухолей, ассоциированных с дерматоидными кистами:

• Струма яичника: доброкачественная, злокачественная.

• Карциноидная группа. 

• Группа нейроэктодермальных опухолей: 

• эпиндимома, 

• примитивная нейроэктодермальная опухоль, 

• медуллоэпителиома, 

• глиобластома мультиформная.

Группа карцином.

Группа меланоцитом: 

• злокачественная меланома, 

• меланоцитарный невус.

Группа сарком.

Группа опухолей сальных желёз: сальная аденома, сальная карцинома.

Группа опухолей питуитарного типа.

Группа опухолей сетчаточного типа.

Герминогенные опухоли полового тяжа

Гонадобластома:

вариант опухоли со злокачественными герминогенными клетками.

Смешанные герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа

Опухоли сети яичника: 

• аденокарцинома, 

• аденома, 

• цистаденома, 

• цистаденофиброма

Нетипичные опухоли: 

• мелкоклеточная карцинома, гиперкальциемический тип, 

• мелкоклеточная карцинома, пульмонарный тип, крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, гепатоидная карцинома, 

• первичная яичниковая мезотелиома, 

• опухоль Вильмса, 

• гестационная хориокарцинома, 

• пузырный занос, 

• железистая кистозная карцинома, 

• базальноклеточная опухоль, 

• опухоль из вольфовых ходов, 

• параганглиом, миксома,

• опухоли мягких тканей, не специфичные для яичника, другие.

Опухолевидные процессы: 

• A.Лютеома беременности.

• Б. Гиперплазия стромы яичников и гипертекоз.

• B.Массивный отек яичника.

• Г. Единичная фолликулярная киста желтого тела. 

• Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).

• Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела. Ж. Эндометриоз.

• 3. Поверхностные эпителиальные кисты-включения (терминальные кисты-включения).

• И. Простые кисты. 

• К. Воспалительные процессы. 

• Л. Параовариальные кисты.

Лимфоидные и гемопоэтические опухоли: 

• злокачественная лимфома (специфический тип), л

• ейкемия (специфический тип), 

• плазмоцитома.

Диагностика:

1.Анамнез.

2.Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).

3.Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза).

4.Ультразвуковое исследование.

5.Цветовая допплерография (дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей).

6.Определение опухоле-ассоциированных маркеров, в частности, СА-125, СА-199, СА-72.

7.Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание при любых нарушениях менструального цикла и постменопаузальных метроррагиях.

8.Цитологическое исследование - для контроля химиотерапии у пациенток после нерадикального лечения в репродуктивном возрасте, иногда - для первичной диагностики рака в недостаточно оснащённых учреждениях.

9.Компьютерная или магнитно-резонансная томография.

10.Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исключения метастатической опухоли, рака Крукенберга). 

11.Эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия). 

12.Диагностическая лапароскопия или лапаротомия при невозможности провести дифференциальный диагноз осложнения доброкачественной опухоли яичника, какой-либо формы тазового абсцесса (пиовар, пиосальпинкс) и острого аппендицита. 

• Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей яичников проводят с опухолевидными образованиями яичников, 

• тубоовариальными воспалительными образованиями (абсцесс), 

• дистопированной почкой, 

• внеорганными и костными опухолями таза, 

• дивертикулезом сигмовидной кишки

Эпителиальные опухоли яичников (цистаденомы).

- Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста)- истинная доброкачественная опухоль яичника.

- Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. 

- Чаще односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции, содержимое ее представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. 

- Клинически проявляет себя редко. 

- Определяется во время профосмотров или при обращении пациентки с жалобами на тупые, ноющие боли различной степени выраженности внизу живота, в поясничной или паховых областях. 

- Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, не связаны с менструальным циклом. 

- Папиллярные цистаденомы - опухоли, для которых характерны сосочковые разрастания на поверхности яичника. 

В зависимости от локализации сосочков выделяют: 

• инвертирующую форму (сосочки расположены по внутренней поверхности капсулы), 

• эвертирующую форму (сосочки расположены по наружной поверхности капсулы),

• смешанную форму (сосочки расположены по наружной и по внутренней поверхности капсулы). 

Клинические проявления: 

- боли внизу живота, 

- увеличение размеров живота, 

- дизурические явления, асцит. 

- Опухоли чаще двусторонние, способны переходить в рак.

- Муцинозная цистаденома

• Выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде.

• Односторонние, почти всегда многокамерные, имеют значительные размеры, наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие без папиллярных структур. 

• Камеры наполнены слизистым или желеобразным содержимым, желтоватого, реже бурого цвета. 

• Проявляются нарушениями менструального цикла, чувством тяжести внизу живота, увеличением его в объеме, нарушением функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений, нарушением репродуктивной функции.

• Лечение эпителиальных опухолей оперативное. 

• При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника.

•  У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны.

• При простой серозной цистаденоме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны, проводят биопсию коллатерального яичника и удаление большого сальника. 

• У пациенток перименопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками, оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. 

• При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются только на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. 

• При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. 

• Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки и удаление сальника.

• При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия. 

• У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: 

У пациенток репродуктивного возраста

-удаление пораженного яичника. 

В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. 

Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные):

• гранулезостромальноклеточные опухоли (гранулезная опухоль и группа теком-фибром).

• андробластомы - опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. 

• В отдельных случаях женские и мужские опухолевые компоненты сочетаются (гинандробластомы).

 Гормонально-зависимые опухоли разделяются на: 

• феминизирующие (гранулезоклеточные и текома), 

• маскулинизирующие (андробластома).

Гранулезоклеточная опухоль чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в пре- и постменопаузе, крайне редко у детей. 

Гранулезоклеточная опухоль «ювенильного типа» обусловливает 

• преждевременное половое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. 

• у девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков, определяются симптом «зрачка», цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. 

• Соматическое развитие не ускорено, костный возраст соответствует календарному. 

В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. В пожилом - метроррагии, патологическое «омоложение». 

В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аденокарциномы эндометрия.

Лечение феминизирующих опухолей оперативное.

У девочек и пациенток репродуктивного периода при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник. 

В перименопаузальном возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию (в зависимости от изменений в эндометрии).

Герминогенные опухоли (герминомы) возникают из первичных зародышевых клеток, способных дифференцироваться в любые ткани. Из них может образоваться  зрелая и незрелая тератома. 

Зрелая кистозная тератом (дермоидная киста) состоит из дифференцированных зрелых тканей, является однокамерной, доброкачественной, редко проявляет признаки малигнизации. 

• Капсула дермоидной кисты плотная, фиброзная, различной толщины, поверхность гладкая, блестящая. 

• Тератома на разрезе напоминает мешок, содержащий густую массу, состоящую из сала и волос, часто встречаются хорошо сформированные зубы. 

• Внутренняя поверхность стенки выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием.

• Дермоидная киста растет медленно и не вызывает никаких симптомов, обнаруживается случайно при онкопрофилактических осмотрах женщин. 

• Иногда появляются дизурические явления, чувство тяжести внизу живота. 

• В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика «острого живота», требующая экстренного оперативного вмешательства. 

Струма яичника - опухоль, 

• по гистологической структуре похожая на щитовидную железу,

•  относится к зрелой тератоме. 

• Обычно односторонняя, быстро растет, доброкачественная. 

• Клинически проявляется в виде явлений тиреотоксикоза, сочетающегося с наличием опухоли яичника (быстрорастущей, плотной консистенции, с неровной поверхностью, относительно небольших размеров, на ножке). 

• Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании.

Лечение зрелых тератом хирургическое. 

У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (цистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. 

У пациенток перименопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена. 

Лечение струмы яичника заключается в удалении кистомы вместе с яичником.

Опухолевидные процессы. 

К наиболее часто встречающимся доброкачественным небластоматозным опухолям относятся 

- фолликулярная, 

- лютеиновая, 

- эндометриоидная (шоколадная), 

- параовариальная кисты, 

- опухолевидные образования вследствие воспалительного процесса.

1. Фолликулярная киста – доброкачественное образование, характеризуется отсутствием истинного пролиферативного роста. 

- Развивается у молодых женщин, клинически может проявляться маточными кровотечениями, незначительной тянущей болью внизу живота, а при перекруте ножки кисты - схваткообразной болью. 

- Неосложненная фолликулярная киста небольших размеров, протекает бессимптомно и выявляется при гинекологическом осмотре. 

- Фолликулярная киста односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. 

- Часто исчезает в течение 3–6 мес.

Лечение:

- применение комбинированных оральных контрацептивов, 

- гестагенов во 2-ю фазу менструального цикла под контролем ультразвукового сканирования. 

- оперативное удаление показано в тех случаях, когда не наблюдается уменьшение размеров кисты в течение трех месяцев лечения.