95,96,97,98,99,100. Бесплодный брак.

95. Репродуктивная медицина - это отрасль медицины, которая занимается профилактикой, диагностикой, лечением заболеваний репродуктивных органов, бесплодия, ее цель помочь людям с проблемами продолжения рода, предоставить им возможность иметь детей. Она отвечает за одну из главных задач человека – продолжение рода и решает проблемы мужского и женского бесплодия, а также невынашивания беременности. Это сложная наука изучаемая врачами эмбриологами и генетиками и главная ее цель - появление на свет здоровых детей. Составные части репродуктивной медицины: репродуктология, эмбриология и оперативная гинекология. Причины бесплодия очень разнообразны. В первую очередь репродуктивная медицина направлена на выявление этих причин: ультразвуковое обследование; диагностическая лапароскопия; проверка проходимости маточных труб; определение уровня гормонов в крови, лабораторный анализ спермы на количество и качества сперматозоид. К одним из методов лечения бесплодия относятся гормональная стимуляция и лапароскопия (лазерная микрохирургия). Во многих случая мужского и женского бесплодия применяются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ):

- перенос эмбриона в полость матки (ЭКО);

- искусственная инсеминация (введение спермы в полость матки);

-суррогатное материнство;

-донорство яйцеклетки;

-донорская сперма;

-ИКСИ (введение сперматозоида в цитоплазму).

Лечение бесплодия осуществляются в специализированных медицинских учреждениях репродуктивной медицины.

К числу самых распространенных методов современной репродуктивной медицины относятся:

• Инсеминация спермой мужа (донора) - ИСМ. Искусственную инсеминацию производят в некоторых случаях эндокринного, иммунологического и мужского бесплодия - при наличии проходимых маточных труб. В благоприятный для зачатия день женщине в полость матки вводится сперма мужа или донора. 

• Оплодотворение в пробирке. Суть процедуры - получение из яичников женщины зрелых яйцеклеток, оплодотворение их сперматозоидами мужа (или по желанию обоих супругов спермой донора), выращивание получившихся эмбрионов в инкубаторе в течение 48-72 часов, и перенос (подсадка) эмбрионов в матку пациентке.

• Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Программу ИКСИ проводят при сложных (тяжелых) формах мужского бесплодия, а также в некоторых случаях, связанных с индивидуальными особенностями репродуктивного здоровья супружеской пары. Оплодотворение полученных у жены яйцеклеток достигается введением сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. 

• Донорство яйцеклетки. Программа "донорства яйцеклетки" позволяет женщинам, у которых в яичниках нет яйцеклеток, а также при высоком риске наследственных заболеваний у плода, выносить и родить здорового малыша. В этих случаях яйцеклетки получают от здоровой женщины-донора. 

• Суррогатное материнство. Программа "суррогатного материнства" позволяет иметь ребенка женщинам, у которых по разным причинам удалена матка либо вынашивание беременности им противопоказано из-за тяжелых заболеваний. В таком случае используют яйцеклетки и сперму бесплодной супружеской пары. Полученные же эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины - "суррогатной матери". 

• Замораживание эмбрионов. Эту программу используют для хранения и последующего использования хорошо развивающихся эмбрионов в программе ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). В случае необходимости эти эмбрионы размораживают и переносят в полость матки без повторения полного цикла ЭКО. 

• Банк донорской спермы. Донорская сперма используется в случаях абсолютного мужского бесплодия либо при отсутствии полового партнера. 

Бесплодие обычно означает неспособность зачатия ребенка или вынашивания беременности. Это одно из самых тяжелых испытаний в жизни супружеской пары.

 Лечение бесплодия требует комплексного подхода и должно включать в себя как медицинскую, так и психологическую помощь. Чтобы супружеской паре пройти через кризис бесплодия, часто необходима помощь профессиональных психологов.

  Диагноз бесплодия — как он влияет на супружеские взаимоотношения

Большинство людей испытывают сильные негативные эмоции, когда им поставлен диагноз бесплодия. Чувства гнева, печали и опустошенности. Взаимоотношения между партнерами могут претерпевать изменения. Супруги могут почувствовать эмоциональную отдаленность или необходимость отказаться от интимной близости. Чувство вины и самообвинения также может возникнуть, особенно если причиной бесплодия является лишь один из партнеров. Нефертильный партнер может опасаться, что вторая половинка уйдет от него.

Часто бесплодный партнер или супружеская пара изолируют себя от друзей и семьи. Они могут потерять свою социальную активность, стать замкнутыми, опасаясь дискуссий на тему рождаемости, фертильности или бесплодия. Следует обратиться к психологу.

Семейная терапия  может быть наиболее полезна, когда:

- Начинается новый метод лечения или после неудачного старого

- Необходимо принимать трудные решения в отношении лечения

- Необходима семейная поддержка или помощь

- Пришлось обратиться за помощью с деторождением к третьей стороне

Семейная терапия  также полезна, когда один из супругов или пара имеют:

- Стойкие чувства печали, вины, одиночества, гнева, и / или тревоги

- Увеличение разногласий и раздоры (между партнерами)

- Напряженные межличностные отношения с друзьями или семьей

- Трудности с концентрацией внимания и ухудшение памяти

- Признаки социальной изоляции

- Мысли о самоубийстве или смерти.

Семейный психолог предоставит своим клиентам безопасную, нейтральную территорию для обсуждения многочисленных вопросов, связанных с бесплодием, а также исследует интенсивность чувств и эмоций, которая часто сопровождает людей в кризис.

  Семейные психологи не могут фактически вмешиваться в медицинские процедуры, чтобы помочь женщине забеременеть, они могут помочь людям легче пройти через этот процесс, лучше общаться друг с другом, получить поддержку со стороны семьи и друзей. Семейные психологи знают как выявить и решить проблемы индивидуальной семейной пары, они могут помочь лицам, проходящим лечение от бесплодия, разрешить ряд сложных вопросов. Часто партнеры имеют разные мнения относительно конкретного лечения, что может привести к конфликту в отношениях и даже к их разрыву.

Бесплодный брак - брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской - в 40%, сочетанный - в 15% случаев.

 Классификация бесплодия: 

- по наличию беременностей в анамнезе - первичное и вторичное; 

- по возможности наступления беременности - абсолютное и относительное; 

- по механизму развития - врожденное и приобретенное; 

- по длительности - временное, постоянное, физиологическое; 

по этиопатогенезу:

- эндокринное - ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы: дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, хронические воспалительные процессы придатков матки, гипо- или гипертиреоз, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула;

- трубное и перитонеальное - нарушение функции маточных труб, органическое поражение маточных труб, перитонеальная форма бесплодия;

- гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб (внутренний эндометриоз, подслизистая миома матки, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, наружный эндометриоз с образованием антиэндометриальных антител, повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, послеродовые и послеоперационные осложнения, действие химических и прижигающих веществ, эндометриты различной этиологии);

- иммунологическое - образование антиспермальных антител; 

- психогенное;

- бесплодие неясного генеза.

96. Причины женского бесплодия: воспалительные заболевания половых органов, заболевания желез внутренней секреции, недоразвитие и неправильные положения половых органов, эндометриоз матки, труб и яичников, опухоли половых органов, экстрагенитальные заболевания, неполноценное в количественном и качественном отношении питание, иммунологические факторы.

Основные причины мужского бесплодия: претестикулярные нарушения (патология гипоталамуса, гипофиза); врожденный дефект секреции ГнРГ (синдром Каллмана, Прадера–Вилли); приобретенный дефект секреции ГнРГ, гипопитуитаризм (опухоли, травмы, ишемия, облучения); ЗПР, изолированная недостаточность ЛГ (синдром Паскуалини); гиперпролактинемия; нарушение функции других эндокринных желез; прием гормональных препаратов; тестикулярные нарушения; хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера); врожденный и приобретенный анорхизм, изолированная аплазия сперматогенного эпителия (Сертоли–клеточный, или синдром Дель Кастильо); крипторхизм; варикоцеле; повреждение яичка (травма, перекрут, орхит); нарушения, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами; дефицит андрогенов или резистентность к ним; посттестикулярные нарушения; непроходимость семявыводящих путей (врожденная, приобретенная); гипоспадия; нарушения функции или подвижности сперматозоидов (аутоиммунные нарушения, инфекции придаточных половых желез).

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

б) посткоитальный тест - применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку­лез, патология щитовидной железы, надпочечников).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси­хотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболева­ния, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжитель­ность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле­чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные при­вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен­струации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м². При ожирении (ИМТ >30 кг/м²) необходимо установить время его начала, возможные причи­ны и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы­точном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических призна­ках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образова­ний.

Стандартное обследование первого этапа включает также кон­сультацию терапевта для выявления противопоказаний к беремен­ности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, пси­хиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

Трубное и перитонеальное бесплодие (ТПБ) обусловливают анатомо-функциональные нарушения маточных труб, спаечный процесс в области малого таза. 

Этиология и патогенез

Причиной непроходимости маточных труб могут быть их функциональные расстройства (нарушения сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомо-морфологических изменений) и органические поражения (непроходимость на фоне спаек, перекрутов, перевязки при добровольной хирургической стерилизации, сдавления патологическими образованиями). 

К нарушению функции маточных труб приводят: гормональный дисбаланс (нарушение синтеза женских половых стероидов, гиперандрогении различного происхождения); стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия; локальное накопление биологически активных веществ (простагландин, тромбоксан А2, ИЛ), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозным процессом. 

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат перенесенные воспалительные заболевания женских половых органов, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжелые формы наружного генитального эндометриоза. 

Для диагностики ТПБ имеют значение анамнез, гинекологическое обследование (признаки спаечного процесса - ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища), ГСГ, обследование на ИППП, диагностическая лапароскопия.

Лечение

Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем. 

Консервативное лечение ТПБ: 

1. При обнаружении ИППП - комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза. 

2. Иммунотерапия. 

3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное применение биостимуляторов, ферментов (трипсин, ронидаза). 

4. Физиотерапия: лекарственный электрофорез с применением солей I, Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, улътрафонофорез органов малого таза, электростимуляция матки и придатков, УВЧ-терапия, гинекологические орошения, гинекологический массаж, грязевые аппликации.

В оперативном лечении ТПБ используют лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), ЭКО. 

Противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности: возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет, острые и подострые воспалительные заболевания, эндометриоз III–IV степени по класси-фикации AFS, спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka, перенесенные ранее реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, туберкулез внутренних половых органов. 

Микрохирургические операции: фимбриолизис (освобождение фимбрий трубы из сращений), сальпинголизис (разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений), сальпингостоматопластика (создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом), сальпинго-сальпингоанастомоз (резекция части трубы с последующим соединением конец в конец), пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.