Диагностирование болезни

На данных анамнеза (осложнённое течение абортов или родов, беспорядочная половая жизнь, туберкулёз лёгких), особенностях клинической картины заболевания и результатах инструментально-лабораторного исследования. При подозрении на гонорею проводят специальное обследование, для выявления туберкулёзного сальпингоофорита применяют гистеросальпингографию, посевы менструальной крови, введение туберкулина и другие методы.

Лечение

В подострой стадии осторожно переходят к физиотерапевтическим процедурам, которые назначают и при хроническом сальпингоофорите (грязи, ультразвук, диатермия). Раннее начало лечения препятствует образованию рубцовых изменений в придатках матки и возникновению стойкого бесплодия. Гнойный сальпингоофорит требует оперативного лечения, туберкулёзный сальпингоофорит — применения противотуберкулёзных средств.

Лечение острого аднексита

Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Для снятия симптомов общей интоксикации применяют внутривенное капельное введение растворов, витамины. В случае развития перитонита или образования гнойных мешочков в области маточных труб производится оперативное лечение.Иммуномодуляторы. При оказании первой помощи возможно использовать холод на надлобковую область. В этом случае нагрев противопоказан, использовать грелку нельзя.

Лечение хронического аднексита

Назначение курса антибиотиков, который может сопровождаться назначением препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом. Необходим прием поливитаминов, общеукрепляющих средств, препаратов, обладающих антиаллергическим эффектом. Назначаются анальгетики, иглорефлексотерапия, психотерапия, точечный массаж. В периоды ремиссии рассасывающая терапия (грязевые тампоны, свечи, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез йода, цинка, меди) и физиотерапия. Санаторно- курортное лечение также благоприятно сказывается на пациентках. В настоящее время при лечении хронических аднекситов для удлинения периода ремиссии используют гормональные контрацептивы. При выраженном болевом компоненте, обширном рубцово-спаечном процессе в малом тазу и формировании в области придатков жидкостных мешочков (гидро- и пиосальпинксов) показано оперативное лечение. Производится рассечение и удаление спаек, восстановление проходимости маточных труб, удаление гнойных и жидкостных образований, которые появились в результате перенесенного воспаления. Восстановление проходимости маточных труб не означает нормализацию их функции, риск бесплодия при выраженном спаечном процессе в малом тазу даже после удачно проведенной операции остается высоким.

Профилактика

Предупреждение возможности занесения возбудителей инфекции во время родов и абортов. Профилактика гонорейных и туберкулёзных сальпингоофоритов проводится по общим правилам борьбы с этими заболеваниями.

75. Параметрит.

Параметрит - диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами. 

 Предрасполагающие факторы 

- расширение канала шейки матки,

- диагностическое выскабливание,

- операции на шейке матки,

- удаление интралигаментарно расположенной опухоли,

- использование ВМК,

- распространение инфекции лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при экстрагенитальной патологии (туберкулез, тиф). 

Классификация: - передний параметрит - инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод, и может распространяться на пузырную клетчатку, переднюю брюшную стенку; 

- задний параметрит - воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета; 

- боковые параметриты - воспалительный процесс ограничивается: сверху - верхним отделом широкой связки; снизу - нижним отделом кардинальных связок; снаружи - стенкой малого таза; инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность.

Выделяют три стадии развития параметрита: 

- инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки); 

- экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку); 

- уплотнение экссудата и его рассасывание. 

Клиника:

- боли внизу живота с иррадиацией в крестец и в поясницу,

- температура тела повышается до 38-39 °С,

- отмечаются учащение пульса,

- головные боли, жажда,

- сухость во рту,

- нарушения мочеиспускания.

При влагалищном исследовании матка резко болезненна, отклонена в здоровую сторону или вверх, отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии, прорыв гнойника в прямую кишку - на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии. 

Лечение.

В острой стадии: покой, холод на низ живота, антибактериальная, инфузионная терапия, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, витамины, энзимы.

При нагноении инфильтрата - вскрытие абсцесса и дренирование параметрия.

В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, биостимуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, энзимотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику, гинекологический массаж.

76. Вульвовагиниты - наиболее распространенную форму гинекологической патологии среди девочек. Это понятие охватывает изолированные поражения вульвы и влагалища.

Влагалище, подобно другим полостям человеческого тела, имеющим контакт с окружающей средой, колонизировано различными, в норме без­вредными микроорганизмами. Большинство бактерий влагалищной микрофлоры являются условно-патогенными. Инфекционное поражение влагалища, а затем и вульвы начинается при нарушении равновесия между микрофлорой и региональными или системными защитными механизмами.

Вульвит у девочек встречается очень редко и связан с вагинитом, т. е. является вторичным. Наиболее часто вульвовагинитом болеют дети в "нейтральном" возрасте и чуть старше (от 1 месяца до 9 лет), что объясняется несовершенством иммунитета и анатомо-физиологическими особенностями половых органов, присущих возрастному периоду.

Вульва у девочек покрыта нежной, легко ранимой кожей с многочисленными криптами и очень восприимчива к инфекции. Во влагалище до 8-9 лет много складок, углублений, оно выстлано нежной, тонкой слизистой оболочкой, клетки которой содержат малое количество гликогена. Реакция влагалищного секрета после 1 месяца жизни девочки - щелочная (рН около 7,0), отсутствуют лактобактерии (палочки Дедерлейна), преобладает кокковая флора, местный иммунитет влагалища слабый. В препубертатный период под влиянием эстрогенов изменяется микрофлора влагалища, она из кокковой переходит в бациллярную (появляются палочки Дедерлейна), образуется молочная кислота, благодаря чему устанавливается кислая реакция влагалищного секрета. В пубертатном возрасте частота воспалительных заболеваний вульвы значительно снижается.

Неспецифические вульвовагиниты

Этиология  весьма разнообразна, у девочек в возрасте от 2 месяцев до 15 лет, страдающих неспецифическими вульвовагинитами, выявляется более 41 вида бактерий, наиболее часто встречаются следующие: Staphylococcus epidermidis (84%), Diphtheroid bacilli (80%), Bacteroides (76%), Peptococcus (76%), Peptostreptococcus (56%).

Факторы, способствующие развитию неспецифического воспаления гениталий:

- механические - мастурбация, грубые швы нижнего белья, инородные тела, травмы половых органов, нарушение гигиены;

-  термические - горячие ванны, спринцевания, ожоги гениталий;

- химические - подмывание неприемлемыми в практике или концентрированными растворами.

- эндогенные причины - иммунодефициты, диатезы, СД, энтеробиоз, анемия, заболевания почек и мочевого пузыря, аллиментарная дистрофия или ожирение, наличие хронических очагов инфекции.

Клиника.

Редко бывает острым, если оно спровоцировано тяжелым первичным повреждающим фактором (ожоги, травмы наружных половых органов).

Чаще в виде подострого или хронического процесса.

Жалобы - жжение, зуд, боль в области наружных половых органов, болезненное мочеиспускание. Поведение девочек становится беспокойным, нарушается сон.

В острых случаях - гиперемию больших и малых половых губ, преддверия влагалища их отек. При запущенных случаях воспаления отмечают гиперкератоз и пигментацию внутренней поверхности бедер, промежности, перианального пространства.

Особое место имеют бели.

Классификация белей у девочек.

1. Бели физиологические: у новорожденных, в период полового созревания (гиперсекреция).

2. Бели от общих причин;

3 .Бели при инфекционных (вне гениталий) заболеваниях;

4. Бели от специфической инфекции, поражающей преимущественно мочеполовые органы;

5. Бели от неспецифических инфекций;

6. Бели от инвазии:

а) трихомонадами;

б) грибками.

7. Бели от механического раздражения.

Бели могут вызывать сильное раздражение наружных половых органов, их мацерацию, имеют часто неприятный запах и соответственно являются причиной перечисленных выше жалоб.

Диагностика

1. Изучение истории жизни - сбор анамнеза с перенесенных воспалительных заболеваний матери во время беременности. Выясняют характер перенесенных девочкой заболеваний и наличие хронических очагов инфекции. Особое внимание обращают на воспалительные заболевания мочевыводящей системы, сахарный диабет, глистные инвазии, хронический тонзиллит, кариес, анемию, заболевания сердца. Необходимо выяснить, когда и как началась заболевание, обратить внимание на характер белей, наличие зуда, расстройства мочеиспускания и дефекации, поведение девочки. Важно определить материальный достаток семьи, условия быта, питание, гигиенические погрешности, условия в детском коллективе.

2. Объективное исследование. При осмотре наружных половых органов обращают внимание на наличие гиперемии, отека и патологических выделений или налета в области наружных половых органов,  и преддверия влагалища. Для осмотра преддверия, задней стенки влагалища и девственной плевы используют прием, описанный М.Г.Сердюковым: большим и указательным пальцами обеих рук захватывают кусочками ваты большие половые губы у их основания и натягивают их кпереди, книзу и несколько в стороны. Затем осматривают область наружного отверстия уретры, перианальное пространство и внутреннюю поверхность бедер.

С целью изучения состояния внутренних половых органов применяют ректоабдоминальное исследование (до 7-летнего возраста мизинцем). При необходимости осматривают влагалище при помощи вагиноскопа или детских зеркал.

3. Вагиноскопия - при рецидивирующих вульвовагинитах, при подозрении на наличие опухоли или инородного тела во влагалище. При невозможности выполнить вагиноскопию очень осторожно производят исследование влагалища зондом.

4. Взятие материала для бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища (при необходимости мочеиспускательного канала и прямой кишки), одновременно необходимо выяснить чувствительность микрофлоры в антибиотикам.

5. При подозрении на герпетическую или микоплазменную инфекцию исследуют соскоб слизистой из влагалища или мазок-отпечаток с места поражения методом иммуофлюоресценции.

6. Дополнительные методы исследования:

- общий анализ крови,

- мочи,

- кала на яйца глист и исследование с помощью липкой ленты или соскоба с перианальной области для выявления яиц остриц,

- определение сахара в моче и крови, мазки на онкоцитологию.

7. При необходимости больную следует консультировать у педиатра, эндокринолога, невропатолога, психиатра, отоларинголога и других специалистов.

 Лечение.

Индивидуальным, патогенетическим, комплексным.

- На первом месте в лечении - удаление причины заболевания, если ее удалось установить (лечение глистных инвазий, коррекция сахара, соблюдение гигиены, устранение аллергических агентов, удаление инородных тел).

- Строгое соблюдение правил личной гигиены, ежедневная смена нижнего белья, трусики у девочки должны быть свободными из мягкой хлопчатобумажной ткани без грубых внутренних швов.

- Режим дня и полноценное питание с учетом росто-весового коэффициента, исключить острые пищевые добавки.

- Санация хронических очагов инфекции и лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии.

- Детям, с отягощенным аллергоанамнезом, инфекционно-аллергическими заболеваниями, назначают десенсибилизирующую терапию следующими препаратами: глюконат кальция, тавегил, пипольфен, супрастин.

- Применение витаминов С, А, Е, Р с соблюдением возрастных дозировок или комплексов витаминов типа Витус, Теравит, Юникапс.

- Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры и с профилактикой кандидоза.

Местное лечение.

- Сидячие ванночки с применением отваров ромашки, шалфея, чистотела, или подмывания растворами фурацилина.

- Промывание влагалища при помощи тонкого резинового катетера можно проводить растворами хлорида натрия (2%), а также вышеуказанными растворами не более 3-5 дней.

- При наличии отека, гиперемии, расчесов, изъязвлений в области вульвы назначают обработку наружных половых органов мазями прополиса, коланхоэ, маслом облепихи или шиповника в течение 7 -10 дней.

- Местную антибактериальную терапию, которую проводят с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. В виде мазей, эмульсий, кремов или влагалищных палочек.

- При рецидивирующих, хронических вульвовагинитах возможно местное применение синтетических эстрогенов в виде присыпок, мазей, влагалищных палочек (овестин) в течение 7-10 дней. Применение данных препаратов особенно показано девочкам, у которых в результате тяжелых вульвовагинитов развился слипчивый процесс в области малых половых губ или преддверия влагалища.