68,69.Аномалии положения половых органов. Опущение и выпадение половых органов.

Аномалии положения половых органов – это стойкое отклонение от их нормального положения, возникающее в связи с 

- гинекологическими заболеваниями: 

• воспалительные процессы, 

• эндометриоз, 

• опухоли;

- повреждениями:

•  промежности, 

• влагалища, 

• связочного аппарата (при родовых травмах);

- врожденными нарушениями и приобретенными заболеваниями, снижающими тонус тканей половых органов и мышечно-соединительно-тканных структур.

Нормальным положением половых органов считается положение у здоровой небеременной и некормящей женщины фертильного возраста, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке.

В период половой зрелости матка располагается:

- по средней линии малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза и крестца, боковых стенок малого таза. 

- дно матки обращено - кверху и кпереди, не выходит за пределы плоскости входа в малый таз.

- влагалищная часть шейки матки -  находится на уровне спинальной плоскости; обращена книзу и кзади.

- наружный зев цервикального канала: находится на уровне спинальной плоскости; примыкает к стенке влагалища в области заднего свода. 

- на месте перехода тела матки в шейку образуется тупой угол - открытый кпереди; вершина угла находится на уровне внутреннего зева. 

- маточные трубы располагаются - почти горизонтально, на уровне яичников изгибаются книзу и кзади, вследствие чего их ампулярные концы приближаются к яичникам.

- яичники находятся - на задних листках широких связок, примыкают к брюшине задней стенки малого таза, косо направляясь снизу и спереди вверх и кзади. 

- передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются, задний свод примыкает к матке выше, чем передний.

Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается:

- подвешивающим аппаратом:

• круглые маточные связки,

• широкие маточные связки; 

• собственные связки яичника

• подвешивающие связки яичника.

- закрепляющим аппаратом:

• крестцово-маточные связки,

• кардинальные связки,

• пузырно-маточные связки

• пузырно-лобковые связки; 

- поддерживающим аппаратом:

• мышцы тазового дна

Факторы содействующие нормальному положению половых органов:

- собственный тонус половых органов, определяемый - уровнем половых гормонов, кровообращением, функциональным состоянием нервной системы; 

- согласованная деятельность диафрагмы, передней брюшной стенки, тазового дна, при которой регулируется внутрибрюшное давление и обеспечивается прилегание друг к другу поверхностей внутренних органов.

Положение половых органов зависит от возраста: в детстве матка и придатки располагаются высоко в малом тазу; в старческом возрасте вследствие атрофии мышц тазового дна и связок матка опускается книзу и нередко отклоняется кзади.

Нормальное положение матки в большинстве случаев это антефлексия матки, иногда ретрофлексия.

 

Этиологические факторы ретродевиаций матки разнообразны. Часто причиной ее развития является расслабление связочного аппарата (подвешивающего, закрепляющего) и мышц тазового дна вследствие:

- гипоплазии, 

- возрастной гипотрофии и атрофии половых органов; 

- многократных частых родов, 

- родов крупным плодом,

- родов при относительном несоответствии головки плода и таза,

- воспалительных заболевания женских половых органов,

- наружного эндометриоза (образованием спаек и рубцов), 

- опухоли передней поверхности матки.

Аномалии положения половых органов наблюдаются чрезвычайно редко у нерожавших женщин или у женщин, имеющих одни неосложненные роды. 

Они обусловлены:

- конституциональными особенностями организма:

• инфантилизм, 

• астеническое телосложение, 

• пониженное питание, 

- тяжелым физическим трудом,

- системным дефектом соединительной ткани (дисплазией),

- аномалиями развития:

•  spina bifida (паралич III и IV крестцовых нервов, иннервирующих мышцы тазового дна).

Опущение и выпадение внутренних половых органов - полиэтиологическое заболевание. Основными причинами возникновения пролапса гениталий являются повышение внутрибрюшного давления экзо- или эндогенного характера и несостоятельность мышц тазового дна, связочного аппарата матки, которые обусловлены:

• повреждениями мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах:

  • связанные с собственно процессом родов - 

    • наложение акушерских щипцов, 

    • извлечение плода за тазовый конец, 

    • вакуум-экстракция плода,

    • роды крупным плодом,

    • роды у женщин с узким тазом 

  • связанное со снижением эластичности тканей родовых путей и промежности - 

    • пожилой возраст первородящей, 

    • рубцы после предшествующих травм,

    • пластические операции на промежности

• несостоятельностью соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности -

  • грыжи других локализаций,

  • опущение других внутренних органов

• нарушением синтеза стероидных гормонов:

  • эстрогенная недостаточность, приводящая к процессам - 

    • возрастной атрофии:

      •  матки,

      • связочного аппарата

      • мышц тазового дна, 

    • к нарушению трофики:

      • эпителия мочепузырного треугольника

      • эпителия уретры, 

    • к снижению чувствительности адренорецепторов шейки мочевого пузыря

    • тургора тканей за счет их обезвоживания

• хроническими заболеваниями сопровождающимися:

  • нарушением обменных процессов,

  • нарушением микроциркуляции, 

  • внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

У пациенток с опущением и выпадением половых органов наличие ярко выраженной наследственной предрасположенности, частое сочетание пролапса с грыжами другой локализации, спланхноптозом, варикозной болезнью, гипермобильностью суставов указывают на возможность генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани.

Опущению, особенно выпадению матки и влагалища, сопутствуют значительные изменения в половой и мочевой системе. 

Изменяется положение 

• прямой кишки, 

• мочевого пузыря и уретры, 

• тазовых отделов мочеточников, 

• происходит смещение, изменение положения устьев мочеточников,

• возникает расширение и снижение тонуса сфинктера мочевого пузыря. 

Вследствие топографических изменений у больных с пролапсом гениталий развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи, нарушение дефекации, диспареуния. Отмечаются сухость стенок влагалища, истончение слизистой оболочки или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни; при гистологических исследованиях обнаруживают нарушения микроциркуляции, гипер – и паракератоз, воспалительные инфильтраты и склероз. Наблюдаются элонгация шейки матки и ее ги-пертрофия, псевдоэрозия, полипы канала шейки матки, лейкоплакия, эндоцервицит. 

Особую значимость приобретает неуклонное прогрессирование заболевания, приводящее к развитию не только гинекологических, но и социальных проблем: к снижению трудоспособности вплоть до полной ее утраты, социальной дезадаптации, психоневрологическим нарушениям.