Распределения больных по группам для занятий

лечебной гимнастикой (А.Ф. Каптелин)

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа
Двигательный режим Метод проведения Место проведения процедуры Исходные положения Степень нагрузки Число упражнений Продолжительность, мин Снаряды Темп Игры	Свободный Групповой Зал ЛФК Сидя, стоя Средняя 18-20 18-20 Палки, гантели Средний Малоподвижные	Свободный Малогрупповой Зал ЛФК Сидя Средняя 14-16 14-18 Палки, мячи Средний, медленный Малоподвижные	Полупостельный Индивидуальный Палата Лежа Малая 10-12 8-12 Без снарядов Медленный Игры на внимание

Послеоперационный период

Задачи реабилитационных мероприятий:

1. Профилактика осложнений со стороны внутренних органов.

2. Улучшение оттока жидкости из плевральной полости через дренаж.

3. Облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения.

4. Профилактика нарушений осанки, ограничений движений в левом плечевом суставе, атрофии мышц плечевого пояса.

5. Нормализация физиологических функций и адаптация организма и возрастающей физической нагрузке.

Противопоказания к назначению реабилитационных мероприятий:

1. Общее тяжелое состояние больного.

2. Опасность воздействия кровотечения.

3. Падение артериального давления.

4. Почечная и печеночная недостаточность.

5. Эмболии.

6. Аритмия.

Ателектазы и послеоперационная пневмония не являются противопоказаниями для занятий, т.к. последняя способствует более быстрому разрешению процессов в них.

Повышенная температура при удовлетворительном состоянии больного и ускоренное оседание эритроцитов также не являются противопоказанием для занятий.

Особая методика требуется во время занятий с больными при наличии трахеостомы. Дыхательные упражнения проводятся при закрытой трахеостомической щели, с акцентом на выдохе, с применением отсасывания секрета. Методика тесно связана с операционными доступами (срединный с продольным рассечением грудины, левосторонняя заднебоковая торакотомия и др.). От этого зависит исходное положение.

Методика делится на три периода с пятью двигательными режимами: I А, I Б, II А , II Б и III.

1. Ранний послеоперационный период (I А, I Б) – с 1 по 3-4 день.

I период подразделяется на I А (первый день после операции) и I Б (2-3 день после операции). ЛФК назначается в конце первых суток после операции, практически на второй день. У больных еще резко выражены болевые ощущения на месте шва, и они с трудом дышат. Занятия проводятся строго индивидуально, в постели, так как это самый ответственный режим. Для избежания травмирования шва необходимо поддерживать руками грудную клетку с боков. После 3-4 дыхательных движений больному предлагается сделать несколько последовательных коротких кашлевых толчков. Грудное дыхание следует чередовать с диафрагмальным. Эти упражнения повторяются каждый час, в том числе надувание шарика. Необходимо избегать отрывистого и резкого выдыхания.

Дыхательные упражнения постепенно начинают сочетаться с движениями пальцев рук и стоп. Вводятся кратковременные повороты туловища с помощью методиста ЛФК. Рекомендуется удерживать больного на боку, постепенно удлиняя время и доводя его до 10-12 мин. При срединном доступе к сердцу нужно избегать упражнений с разведением рук в стороны, но следует поворачивать больного сбоку на бок.

На 2-4 день (I Б период) при снижении температуры, уменьшения тахикардии, урежении дыхания, занятия продолжаются лежа в постели, индивидуально; дыхательные упражнения постепенно дополняются динамическими. Увеличивается амплитуда движений. Больного переводят в положение сидя на постели. Движения проводятся в медленном темпе, что обеспечивает соответствие между запросом работающих мышц в кислороде и его удовлетворением. Занятия проводятся 2-3 раза в день.

Возникновение тахикардии и одышки у больных при занятиях физическими упражнениями являются сигналом, говорящим о недостаточности снабжения организма кислородом, следовательно, необходимости уменьшить нагрузку.

2. Поздний послеоперационный период (II А , II Б) – с 4 по 7 день.

II период подразделяется на II А (4-6 день) и II Б (7-10 день). В II А периоде осуществляется постепенное улучшение питания миокарда, тонизирование организма, обучение правильному держанию корпуса и подготовка больного к расширению двигательного режима. Во II А периоде больного переводят в положение сидя на стуле. Необходимо иметь в виду, что еще при занятиях сидя на постели ноги должны быть спущены, под ступни подставлена скамеечка. Не следует применять упражнений при положении сидя на постели с согнутыми ногами при упоре ступней о постель. Включают движения, охватывающие большее количество групп мышц и вставание. Упражнения проводят индивидуально и малогрупповым методом в палате; комплекс упражнений составляют 12-15 движений. Начинать и заканчивать занятия следует дыхательными упражнениями; чередовать движения рук, ног и туловища, избегая утомления одних и тех же групп мышц. Нельзя делать резких движений и низких наклонов. После 2-3 динамических упражнений включать дыхательные упражнения и паузы отдыха с расслаблением всех мышечных групп на 20-30 сек, избегать упражнений, сопровождающихся задержкой дыхания, натуживанием.

На 6-7 день (II Б период) – больному разрешается вставать, упражнения в и.п. – стоя и элементы тренировки ходьбы. Занятия проводятся более активно, малогрупповым методом. Больному разрешается ходить 2-3 раза в течение дня с помощью методиста на расстояние не более 15-20 м. Особое внимание на протяжении этого периода уделяется восстановлению полного объема движений во всех суставах и коррекция осанки больных. Особое внимание на координацию упражнений с дыханием. Темп медленный и средний, продолжительность от 10-15 до 20-25 минут на 10-й день.

3. Отдаленный послеоперационный период (III) – после 10 дня.

Третий период (III) с 10-11 дня и до выписки из стационара проводится групповым методом в зале ЛФК. Нагрузка постепенно повышается. Занятия проходят в исходном положении сидя на стуле и стоя; длительность их 20-25 минут 1 раз в день. Допускаются упражнения с небольшим напряжением, отягощением, маховые движения рук и ног. Включаются приседания и выпады. Широко вводятся упражнения на развитие координации, с постепенным усложнением согласованности движений; корригирующие упражнения, укрепляющие разгибатели корпуса в и.п. стоя и в ходьбе.

Если у больных в раннем послеоперационном периоде пульс после занятия давал учащение на 10-12 ударов и восстановление его было на 4-5 минуте, то перед выпиской учащение пульса составляет всего 4-6 ударов, а восстановление наступает не позднее 2-3 минут.

Последние 3-5 дней перед выпиской из стационара методика реабилитационных мероприятий направлена на повышение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепление всех групп мышц, подготовку больного к обслуживанию себя в домашних условиях. Большое внимание уделяется ходьбе по коридору и лестнице.

В приложении 1 и 2 приводится дозирование нагрузок при различных двигательных режимах. Указанные сроки двигательного режима являются ориентировочными, так как это зависит от вида порока, характера операции, течения послеоперационного периода, наличия осложнений.

Приобретенные пороки сердца.

Это поражения сердечно-сосудистого клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому и другому (комбинированный порок).

Этиология приобретенных пороков ревматическая, редко сифилитическая, атеросклеротическая, травматическая, септическая.

Стеноз образуется вследствие рубцового сращения или рубцовой ригидности створок клапана; недостаточность клапана – вследствие их разрушения, повреждения или рубцовой деформации. Пораженные клапаны образуют препятствие прохождению крови – анатомическое при стенозе, динамическое – при недостаточности. Препятствие прохождению крови ведет к перегрузке, гипертрофии и расширению вышележащих камер сердца. Затруднение работы сердца вследствие неправильного функционирования клапана и дистрофия гипертрофированного миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности. Жалобы на повышенную утомляемость, одышку сердцебиения, боли в груди. При аускультации - характерные шумы.

Приобретенные пороки сердца, как правило, являются следствием ревматического эндомиокардита. Чаще других поражается митральный клапан. При этом возникают разнообразные варианты пороков.

Наиболее распространенной формой поражения оказывается изолированный или преобладающий стеноз левого атриовентрикулярного клапана. Несколько реже встречается грубая деформация клапана. Еще реже встречается «чистая» недостаточность митрального клапана, когда преимущественно поражается мышечная ткань и фиброзное кольцо левой половины сердца.

Стеноз митральный. Возникает при сращении створок митрального клапана и сужении фиброзного кольца.

Клиника. В фазе диастолы определяется ощущаемая ладонью над верхушкой сердца вибрация грудной клетки «кошачье мурлыканье». Границы сердца увеличены вверх и вправо. Наблюдается акроцианоз малого наполнения. Минимальное артериальное давление несколько повышено. Часто развивается мерцательная аритмия. Митральный стеноз относится к группе тяжелых пороков.

У больных с митральным стенозом легко развивается декомпенсация. Возникает одышка, особенно при физическом напряжении. У больных митральным стенозом отмечается снижение мышечного тонуса, что находится в прямой зависимости от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия и вызываемого им нарушения гемодинамики.

При митральных стенозах и комбинированных пороках с преобладанием стеноза митрального отверстия формируются неполноценные компенсации нарушений в работе сердца за счет обладающих небольшими резервами слаборазвитых мышц левого предсердия и правого желудочка.

Легко возникающее перенапряжение этих отделов сердца может привести к развитию прогрессирующей сердечной недостаточности. Для лечения таких больных применяются комиссуротомии (хирургические вмешательства). Операция показана при появлении одышки, усиление сердцебиений, застойных явлений в легких, общей слабости и т.д.

Наиболее благоприятные результаты от раннего вмешательства у больных со II степенью стеноза, но в связи с сохранением работоспособности, они редко соглашаются на операцию. Поэтому основным объектом хирургического лечения являются больные с III степенью митрального стеноза, в возрасте 20-40 лет.

Операции производятся при: нерезкой недостаточности кровообращения в состоянии покоя; ненарушенном ритме сердечной деятельности; умеренной гипотрофии правого желудочка и печени; нестойких отеках на ногах; отсутствии застойных явлений в легких.

Одышка и учащение сердцебиения после умеренных физических нагрузок не считаются противопоказаниями для хирургического лечения, но лишь при незначительной степени их появления.

А.Н. Бакулев определяет показания к вмешательству в зависимости от предложенной им классификации степеней митрального стеноза следующим образом:

I степень – нет признаков нарушений компенсации кровообращения, полная физическая активность, больные в операции не нуждаются.

II степень – недостаточность кровообращения проявляется в одышке, сердцебиении, иногда болезненности в области печени; в покое эти гемодинамические нарушения отсутствуют; относительные показания к операции комиссуротомии.

III степень – нерезкая недостаточность кровообращения в состоянии покоя, тахикардия, гипертрофия правого желудочка, нередко увеличение печени, нестойкие отеки на ногах, нет нарушений ритма сердечной деятельности, изменения в легких застойного характера – прямые показания к операции.

IV степень выраженные симптомы недостаточности кровообращения в покое, мерцательная аритмия (мерцательная аритмия резко ослабляет функцию миокарда, приводит к состоянию декомпенсации сердечно-сосудистой системы, к гипоксемическому статусу, способствует образованию тромбов в ушке левого предсердия, создает возможности для тромбоэмболической болезни) – операция показана, но сопряжена с риском.

V степень дистрофическая фаза недостаточности кровообращения – больные неоперабельные.

Предоперационный период.

Задачи реабилитационных мероприятий такие же, как и при врожденных пороках сердца. Критерием назначения определенного комплекса упражнений являются колебания показателей пульса, дыхания, АД на нагрузку и время их возвращения к исходным величинам.

Противопоказания:

1. Общее тяжелое самочувствие.

2. Резкая одышка.

3. Тахикардия свыше 120-130 уд/мин.

4. Недостаточность кровообращения II Б и III степени.

5. Активный ревматический процесс.

6. Выпот в плевральную и брюшную полость.

Сроки назначения реабилитационных мероприятий больным с приобретенными пороками сердца в предоперационном периоде различны и зависят от стадии развития заболевания, выраженности недостаточности кровообращения, активности ревматического процесса и физического состояния.

Методика проведения лечебной гимнастики при митральных, аортальных и сочетанных пороках различна.

Больным с митральными стенозами до операции лечебная гимнастика проводится малыми группами, а с тяжелобольными — индивидуально. Продолжительность процедур 12—15 и 10—12 мин соответственно. Упражнения рекомендуются статического и динамического характера в виде движений мелких и средних групп мышц в сочетании с паузами для отдыха.

При митральной недостаточности показаны упражнения для всех групп мышц с полной амплитудой движений, исходное положение сидя. Длительность процедуры 15—17 мин.

Методика лечебной гимнастики у больных с аортальными пороками и со сложными сочетанными поражениями митрально-аортального и митрально-трикуспидального клапанов сердца зависит от принадлежности больных к различным функциональным классам (по Нью-Йоркской классификации).

I класс - нет ограничения физической активности, обычная физическая нагрузка не вызывает заметной усталости, сердцебиения, боли, одышки;

II класс - незначительное ограничение физической активности в покое, жалоб нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку, сердцебиение или ангинозные боли;

III класс - заметнее ограничение физической нагрузки. Небольшая физическая нагрузка вызывает перечисленные выше жалобы. Самочувствие удовлетворительное.

IV класс - любая физическая нагрузка затруднена. Симптомы недостаточности кровообращения даже в покое. При любых нагрузках дискомфорт усиливается.

Критерием назначения определенного комплекса упражнений являются колебания показателей пульса, дыхания, артериального давления на нагрузку и время их возвращения к исходным величинам. Удлинение реституции показателей требует назначения более легкого комплекса упражнений. Учитываются также показатели внешнего дыхания, электрокардиограммы и насыщения крови кислородом в ответ на физическую нагрузку.

Послеоперационный период.

При поступлении в отделение реанимации у большинства больных из-за болей в области послеоперационной раны и дренажей в полостях перикарда, средостения и грудной клетки, наблюдается ригидность последней, подвижность ее ограничена, дыхание частое и поверхностное.

В первые сутки (I А период) лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений статического характера (грудного и диафрагмального). Для санации трахеобронхиального дерева вызывают искусственный кашлевой толчок. Изменением положения тела при поворотах на бок достигается лучший отток из плевральных полостей. Включаются активно-пассивные и активные движения для мелких мышц конечности. При удовлетворительном состоянии больного, кроме занятий с методистом больной самостоятельно повторяет отдельные дыхательные упражнения. Продолжительность процедуры 10-15 минут. Важно следить за частотой пульса, которая должна быть минимальной благодаря паузам отдыха.

С 3-4 дня (I Б период) в методику лечебной гимнастики вводится исходные положения лежа с приподнятым головным концом и сидя. Отдельные упражнения выполняются в среднем темпе. Продолжительность 12-15 минут.

С 5-6-го по 10-12 день (II А период) занятия лечебной гимнастикой для больных увеличивается до 20-25 минут. Исходные положения – лежа, сидя и стоя. Движения большей амплитуды для всех групп мышц.

С 13-14 по 21-22 день (II Б период) продолжительность занятий увеличивается до 25-30 минут. Больных объединяют по 2-3 человека. Включается дозированная ходьба по коридору.

III период начинается с 22-23 дня и продолжается до выписки больного. Все занятия проводятся в исходном положении стоя; используются гимнастические палки, мячи, гантели. Включается дозированная ходьба по коридору (60 шагов в минуту). Длительность процедуры от 25 до 40 минут.

В первые сутки (1 А период) при неосложненном послеоперационном периоде применяют массаж спины, боковых отделов грудной клетки, поверхностный массаж рук и ног для улучшения кровообращения и снятия периферического спазма сосудов.

После операций в условиях искусственного кровообращения у больных может усиливаться одышка, нарастать гипоксемия, цианоз. Инспираторное положение грудной клетки, продолжающееся длительное время, приводит к ограничению ее подвижности, еще больше нарушается дыхание. «Стимуляция» или вибрационный массаж является хорошей тренировкой функций дыхания.

Особенности методики лечебной гимнастики:

1. процедуры повторяют не 3-4 раза в день, а через каждые 1-1/2 ч;

2. число дыхательных упражнений увеличивается в отношении 2:1 к общеразвивающим, а не 1:2;

3. рекомендуется создавать на вдохе дополнительное сопротивление, что может быть достигнуто ограничением дыхания здоровой половины грудной клетки наложением руки; применением анестезиологических масок с отверстиями разных диаметров; выдоха в трубочку иди полиэтиленовый шар;

4) для санации трахеобронхиального дерева используют ингаляции, назо-трахеальную катетеризацию, горчичники и т. д.

В раннем послеоперационном периоде длительность пребывания на 1 А периоде должна быть увеличена на 2-3 дня и более. Удлиняется также и 1 Б период. Продолжительность раннего послеоперационного периода составляет 5-6 дней и более.

Упражнения для мелких и средних групп мышц проводятся обязательно с помощью инструктора ЛФК; удлиняются паузы для отдыха, чаще применяется мышечное расслабление.