Вопрос 2. Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания

Бронхит

Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов.

Различают: острое и хроническое течение болезни.

Острый бронхит - диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева, составляет 15% в структуре общей заболеваемости и 34,5% - по отношению к болезням системы дыхания.

Причины: слизистая бронхов поражается в результате инфекции (бактерии, вирусы), под действием физических и химических факторов; охлаждение, курение табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в верхних дыхательных путях и др.

Симптомы: сухой, реже влажный кашель, чувство разбитости, слабости, одышка, появляется мокрота, при сильном кашле возникают боли в груди, верхней части живота.

Хронический бронхит - прогрессирующее длительное повторно рецидивирующее воспаление бронхов, самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ).

Хронический бронхит может быть следствием неизлечимого острого бронхита, но чаще всего формируется как первично-хроническое заболевание под влиянием воздействия на слизистые оболочки бронхов летучих вредных веществ производственного и бытового характера. При хроническом бронхите патологический процесс поражает не только стенку бронха, но и окружающую перибронхиальную ткань.

Реабилитационные мероприятия (РМ) при бронхите можно начинать проводить при стихании острого процесса при острых бронхитах и после фазы обострения при хроническом бронхите.

Реабилитационные мероприятия направлены: на повышение общей и местной резистентности бронхиального дерева, сопротивляемости организма к простудным и инфекционным заболеваниям в верхних дыхательных путях, усиление крово - и лимфообращения, уменьшение воспалительных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функции бронхов и механизма правильного дыхания.

Программа физической реабилитации несколько различна в зависимости от формы болезни.

При гнойном хроническом бронхите большое значение имеет дренажная гимнастика и постуральный дренаж, проводимый регулярно (3-4 раза в неделю), они должны способствовать более полному выведению гнойной мокроты из бронхов. При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим дополнением ее дыхательными упражнениями. Через 2-3 недели занятии после упражнений звуковой гимнастики следует включать вдох и выдох с сопротивлением, вдох поочередно каждым углом рта, каждой ноздрей и т.п.

Важное значение имеет применение массажа на грудной клетке, который способствует лучшему выделению мокроты, облегчает дыхание. Указанные меры будут способствовать «очищению» бронхов, улучшению их дренажной функции, нормализации дыхания, они же помогают мобилизовать компенсаторные механизмы вентиляции.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь - хроническое заболевание, одним из основных проявлений которого служат бронхоэктазы - патологическое расширение бронхов.

Бронхоэктатическая болезнь возникает у взрослых чаще при хроническом бронхите и хронической пневмонии, у детей — после гриппа, коклюша, кори. Происходящие при этом патологические изменения в бронхолегочной системе ведут к понижению эластичности в стенке бронхов и возникновению решетчатых, цилиндрических формообразований, заполненных мокротой и гноем.

Клиническая картина сводится: к упорному, стойкому кашлю с выделением большого количества гнойной мокроты, лихорадочным подъемам температуры при задержке мокроты.

Наиболее характерен кашель, главным образом в сырые холодные месяцы (зимний кашель), в виде приступов по утрам с выделением застоявшейся за ночь мокроты, а также при перемене положения тела. Мокрота гнойная, трехслойная, иногда до 1 л и более в сутки, часто с примесью крови. Наличие гноя в бронхоэктазе может привести к абсцессу легкого. У больного появляются слабость, быстрая утомляемость, одышка, что в дальнейшем может привести к развитию эмфиземы легких, затем легочно-сердечной недостаточности.

Задачи ЛФК:

- общее укрепление организма,

- стимуляция более полного выделения мокроты,

- улучшение вентиляции и газообмена в легких,

- тренировка дыхательных мышц,

- укрепление миокарда.

В методике ЛФК при бронхоэктатической болезни главное место занимают дренажные упражнения и дренажные положения тела - постуральный дренаж - все это способствует более эффективному удалению из легких патологического секрета. В зависимости от локализации патологического процесса существуют различные положения и упражнения.

Дренажные положения и упражнения

И.п. – лежа на спине – объем грудной клетки соответствует фазе вдоха, диафрагма приподнята, функция брюшных мышц ограничена, выдох затруднен.

И.п. – лежа на животе – преобладают движения ребер нижней половины грудной клетки.

И.п. – лежа на боку – блокируются движения грудной клетки на опорной стороне, противоположная сторона двигается свободно.

И.п. – стоя – выгодная позиция для дыхательных упражнений, т.к. грудная клетка и позвоночник могут свободно двигаться во всех направлениях. В этом положении ЖЕЛ достигает наивысших величин.

И.п. – сидя (свободное положение, позвоночник образует дугу) преобладает нижнебоковое и нижнезаднее дыхание, брюшное дыхание затруднено.

И.п. – сидя с прогнутой спиной, преобладает верхнегрудное дыхание, брюшное дыхание несколько облегчается.

Для усиления верхнегрудного дыхания в любом и.п. нужно положить руки на талию.

Для увеличения подвижности нижней апертуры грудной клетки – поднять руки на голову или выше уровня головы.

Различают дренажные положения тела и дренажные упражнения.

дренажные положения тела – постуральный дренаж. Обеспечивается расположение зоны поражения легких выше бифуркации трахеи. Вследствие этого создаются благоприятные условия для оттока мокроты из полостей и пораженных бронхов. Достигая бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса выражена наиболее сильно, мокрота вызывает рефлекторно непроизвольный кашель, сопровождающийся ее отделением. Необходимым условием отделения мокроты является удлиненно-форсированный выдох.

Дренажные упражнения – упражнения, улучшающие отток мокроты.

Противопоказания к назначению дренажных положений и упражнений: легочные кровотечения (но не кровохарканье), выраженная сердечно-легочная недостаточность, острый инфаркт миокарда или легкого.

Как известно, правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю, нижнюю. Левое легкое имеет две доли: верхнюю и нижнюю.

Верхние доли

Дренажные положения:

• лежа на больном боку с приподнятым головным концом кровати на 30-40 см;

• лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати.

Дренажные упражнения:

• лежа на здоровом боку, при этом головной конец кровати опущен на 25-30 см. рука на стороне поражения поднята вверх – вдох. На выдохе – медленный поворот на живот, чтобы предупредить затекание мокроты в здоровое легкое.

• сидя на стуле – вдох, наклон туловища в здоровую сторону с одновременным поворотом его на 45 вперед, при этом рука на стороне поражения поднята вверх - выдох.

Средняя доля

Дренажные положения:

• лежа на спине с подтянутыми к груди ногами и откинутой назад головой;

• лежа на левом боку с опущенными вниз головой и рукой.

Дренажные упражнения:

• сидя на кушетке (ножной конец приподнят на 20-30 см) необходимо в медленном темпе полностью разогнуть туловище назад. Инструктор при этом легко надавливает на переднюю поверхность грудной клетки, способствуя продвижению мокроты. На выдохе, покашливая, больной делает повороты туловища влево и вперед, стремясь коснуться стоп. Во время наклона больной выделяет мокроту. Вместе с кашлевыми толчками инструктор надавливает на область средней доли (переднебоковая поверхность грудной клетки). Фаза отдыха составляет от 30 сек до 1 минуты, упражнение повторяется 3-4 раза;

• лежа на спине с опущенным головным концом кровати на 40 см. после разведения рук в стороны больной делает вдох и на выдохе к правой половине грудной клетки подтягивает правую ногу, согнутую в коленном суставе.

Нижние доли

Дренажные положения:

• мокрота выделяется при условии глубокого диафрагмального дыхания в и.п. лежа на спине (животе) на наклонной плоскости (под углом 30-40) вниз головой.

Дренажные упражнения:

• лежа на спине. Развести руки в стороны – вдох, на выдохе, кашляя, подтянуть одну ногу к груди;

• сидя на стуле – медленный наклон туловища вперед. На выдохе больной, покашливая, достает руками носок ноги;

• стоя, ноги на ширине плеч. Наклон вперед, коснуться носка ноги – выдох.

При двухстороннем поражении используются и.п. стоя на четвереньках. На выдохе, сгибая руки, опустить верхнюю часть туловища к кушетке; таз поднять как можно выше. В конце выдоха покашливание, возвращение в и.п. – вдох.

Из основного положения на выдохе поочередно поднимать правую руку в сторону и верх с одновременным опусканием здоровой стороны туловища. На выдохе – наклон верхней части грудной клетки как можно ниже, таз поднять как можно выше. В конце выдоха – покашливание.

И.п. – сидя на кушетке или лежа на кушетке: руки развести в стороны – вдох, на выдохе поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, согнутые в коленных суставах.

ЛФК противопоказана в поздние периоды бронхоэктатической болезни, когда возможны легочные кровотечения, распространение гноя и ухудшение состояния больного.

Пневмония

Пневмония - одно из тяжелейших заболеваний легких.

Чаще всего она появляется как следствие того или иного острого заболевания верхних дыхательных путей, но может также возникнуть вследствие сильного переохлаждения. Чаще подвержены этой болезни люди с пониженной сопротивляемостью организма. Пневмония может поражать людей с ограниченной двигательной активностью, мало бывающих на воздухе, с застойными явлениями в легких.

Различают: острая, хроническая, очаговая, крупозная.

Как правило, пневмония начинается с резкого повышения температуры и сопровождается ухудшением общего состояния: человек становится вялым, теряет аппетит, нарушается сон, появляется сухой кашель, усиливающийся до мучительного.

Лечение пневмонии проводится комплексно в стационаре, под постоянным врачебным контролем. Однако роль больного при этом не должна быть пассивной. Недомогание должен преодолевать, прежде всего, сам больной.

ЛФК у больных, находящихся на постельном режиме.

На 3-5-й день пребывания в стационаре при снижении температуры тела, лейкоцитоза, уменьшении ЧСС больным назначают ЛФК.

Задачи ЛФК:

1) нормализовать механику дыхания;

2)уменьшить дыхательную недостаточность;

3) ускорить рассасывание патологического очага в легком;

4) улучшить показатели функции внешнего дыхания, деятельность сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем.

Занятия лечебной гимнастикой проводят индивидуально. С ослабленными больными, находящимися на строгом постельном режиме, процедуру начинают с выполнения статических дыхательных упражнений. С помощью инструктора ЛФК больной старается сделать максимально глубокий вдох и продолжительный выдох через губы, сложенные трубочкой (2-3 раза).

Далее инструктор кладет руку на верхний квадрант живота больного (область диафрагмы) и просит его во время глубокого вдоха максимально втянуть живот. После усвоения этих упражнений больной выполняет их самостоятельно еще 5-6 раз в течение дня.

Они способствуют улучшению легочной вентиляции, увеличению глубины дыхания и уменьшению его частоты, увеличению подвижности диафрагмы.

Для улучшения вентиляции легкого на больной стороне инструктор укладывает больного на здоровый бок. Во время глубокого вдоха инструктор помогает больному поднимать руку вверх на выдохе - опускать ее на боковую поверхность грудной клетки с легким на нее надавливанием. То же повторяют лежа на больном боку.

Ослабленным больным, лицам пожилого возраста из исходного положения лежа на здоровом боку следует провести массаж спины, чтобы предупредить легочные осложнения.

Затем используют физические упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей (по 3-4 повторения). Из исходного положения, лежа на больном боку, проводят массаж спины, применяя приемы поглаживания и растирания. Можно выполнять физические упражнения для крупных мышечных групп верхних и нижних конечностей с помощью инструктора ЛФК в медленном темпе, повторяя каждое упражнение 3 - 4 раза. Тяжелобольным, особенно лицам пожилого возраста, рекомендуется массаж нижних и верхних конечностей, грудной клетки. Продолжительность процедуры 10-15 мин.

ЛФК у больных, находящихся на полупостельном режиме (в среднем 5—9-й день).

Задачи ЛФК:

1) дальнейшая нормализация механики дыхания;

2) ликвидация дыхательной недостаточности;

3) повышение тонуса ЦНС;

4) предупреждение ателектазов;

5) рассасывание экссудата при плевропневмониях, профилактика образования спаечного процесса;

6) выведение мокроты, т. е. улучшение дренирующей функции;

7) восстановление функционального состояния ССС и других систем.

В этот период рекомендуются статические дыхательные упражнения в исходных положениях лежа на спине, на боку, полусидя. При медленном разрешении воспалительного процесса показан массаж грудной клетки (на стороне поражения).

Упражнения для верхних и нижних конечностей сочетают с дыхательными (3:1), повторяя каждое упражнение 3-4 раза. Исходное положение - лежа, сидя, опустив ноги.

Через 3-4 дня в комплекс лечебной гимнастики включают динамические дыхательные упражнения, способствующие: выведению мокроты, увеличению подвижности диафрагмы, увеличению силы дыхательной мускулатуры, активизации периферического кровообращения, улучшению отдельных показателей функции внешнего дыхания.

Свободный режим (10-12-й день пребывания в стационаре) совпадает с периодом остаточных явлений в легочной ткани.

Задачи ЛФК:

1) восстановление функции аппарата внешнего дыхания;

2) восстановление морфологической структуры органов дыхания с целью профилактики рецидива;

3) восстановление функционального состояния ССС и других систем организма;

4) постепенная адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке;

5) подготовка больного к бытовой и трудовой деятельности.

Занятия проводят малогрупповым методом в палате. Исходное положение сидя и стоя. Упражнения выполняют с отягощением (гимнастическая палка, гантели), заканчивают ходьбой по палате. По показаниям проводят массаж грудной клетки (на стороне поражения) в исходном положении сидя на стуле с опорой на его спинку, используя все приемы. В этот период, помимо динамических дыхательных упражнений для активизации периферического кровообращения и адаптации кардиореспираторной системы к возрастающим физическим нагрузкам включают упражнения для ног, рук, плечевого пояса, туловища. Динамические дыхательные упражнения сочетают с общеукрепляющими в соотношении 3:1. Каждое упражнение повторяют 5-6 раз. Продолжительность занятий до 20-25 минут.

После выписки из стационара больные должны заниматься лечебной гимнастикой в поликлинических, а затем в домашних условиях. Выполняют те же упражнения, что и перед выпиской, включают упражнения с отягощением (гантели, булавы, занятия на гимнастической скамейке и стенке). Показаны занятия на тренажерах (гребной станок, стенка «Здоровье», велотренажер и т.д.), плавание, катание на лыжах, бег.

Плеврит

Плеврит - воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения.

Кроме дыхательного аппарата в патологический процесс вовлекаются ряд других систем и органов: сердечно сосудистая система, органы пищеварения, печень.

Плеврит бывает:

- сухой, или фибринозный,

- выпотный, или экссудативный,

- гнойный.

Гнойный плеврит бывает следствием поражения легочной ткани (абсцесс легкого, туберкулез легких, ранение грудной клетки).

Сухой, или фибринозный плеврит - воспаление плевры с образованием на ней фибринозного налета, с минимальной продукцией жидкости. Бывает следствием пневмонии. У больного отмечается острая колющая боль, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле.

Экссудативный плеврит - воспаление плевры с выпадом в плевральную полость жидкого экссудата, чаще серозно-фиброзного. Большое количество экссудата делает положение больного тяжелым, появляется одышка, цианоз вынужденное полусидящее положение.

Скопление экссудата, как правило, происходит в нижнебоковых участках грудной клетки, он может располагаться и в междолевой щели или задерживаться спайками. В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластичных сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Ограничение экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, болезненность при дыхании и сдавливание экссудатом легкого - все это приводит к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких. У больного возникает одышка особенно при движении.

С выздоровлением у больного наблюдается обратное развитие экссудата, сопровождаясь его рассасыванием и образованием плевральных сращений (спаек). Последние могут вызвать нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма, а распространенный спаечный процесс часто становится причиной развития сколиоза, перетягивания средостения в больную сторону, западения соответствующей половины грудной клетки.

Лечение плеврита комплексное:

- высококалорийное питание с достаточным содержанием белков и витаминов,

- болеутоляющие, жаропонижающие, успокаивающие средства;

- тепловые процедуры и др.

Показания к назначению лечебной физической культуры:

- снижение температуры,

- уменьшение экссудата,

- улучшение общего состояния.

Боли на пораженной стороне грудной клетки при вдохе и движении не являются противопоказанием к началу занятий.

Задачи ЛФК:

- активизация крово - и лимфообращения, способствующая рассасыванию экссудата и ликвидации воспалительного процесса;

- предупреждение образования плевральных сращений, либо их растягивание;

- восстановление нормальной подвижности легких и правильного механизма дыхательного акта;

- повышение общего тонуса и эмоционального состояния больного.

Занятия в стационаре строятся по трем двигательным режимам:

1. постельному;

2. палатному;

3. свободному.

Большое место в методике лечебной гимнастики занимают специальные упражнения, направленные на ускорение рассасывания экссудата, либо воспалительного инфильтрата и на профилактику образования плевральных спаек, либо на их растяжение. Это упражнения для туловища: разгибание туловища назад с одновременным подниманием рук вверх; наклоны и повороты туловища в стороны и вращения туловища с различными положениями рук; те же упражнения с предметами: с палками, с набивными мячами (1-2 кг); упражнения у гимнастической стенки и на ней (висы, подтягивания в висе, выгибания). Все они используются в сочетании с дыхательными упражнениями, расширяющими грудную клетку преимущественно в нижних отделах, с наибольшим скоплением экссудата. В последующем дыхательные упражнения способствуют восстановлению механизма правильного дыхания.

При постельном режиме упражнения начинают в положении на больном боку, чтобы уменьшить боль и дыхательные движения. Помимо этого применяются элементарные упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, без углубления дыхания. Специальные упражнения в начале режима не используются. Лишь к концу режима (на 4-5-й день) больной сидя начинает выполнять упражнения для туловища в сочетании с дыхательными, амплитуда движений - малая. Дозировка: 2-4 повторения каждого упражнения. Во второй половине режима начинает использоваться легкий массажа грудной клетки, но больной бок не массируется. Длительность занятия 8-10 мин.

Находясь в палатном режиме, больной начинает упражнения лежа на здоровом боку, чтобы активизировать дыхание на больной стороне, после чего переходит к упражнениям для всех мышечных групп в различных исходных положениях.

Активно используются специальные упражнения:

- наклоны,

- повороты туловища с предметами и без, в сочетании с углубленным вдохом и обязательно с продолжительным, акцентированным выдохом.

Ряд упражнений выполняется с движениями рук, эффективны наклоны у гимнастической стенки в сочетании с дыханием. Длительность занятий увеличивается до 20-25 мин. Массаж грудной клетки обязателен с активным растиранием пораженной стороны.

В свободном режиме больной выполняет в основном специальные упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, шире используя упражнения с предметами и на снарядах (гимнастическая скамейка и стенка) в самых различных исходных положениях. Повышается интенсивность занятий, применяются маховые движения, и увеличивается их амплитуда, особенно для верхних конечностей, рывковые движения, но все в сочетании с дыханием. Дозировка упражнений 6-8 раз, продолжительность – 35-40 мин. Применяется массаж грудной клетки, межреберных промежутков, верхних конечностей.

Эмфизема легких и пневмосклероз

Хронические неспецифические заболевания легких. В основе действия физических упражнений на организм больных эмфиземой легких и пневмосклерозом лежит постоянная дозированная тренировка при использовании произвольной регуляции дыхания.

Задачи лечебной гимнастики:

1. Восстановление дыхательного акта с целью поддержания более равномерной вентиляции и увеличения насыщения артериальной крови кислородом путем:

а) снижения напряжения дыхательной мускулатуры;

б) установления нормального соотношения дыхательных фаз;

в) развития ритмичного дыхания с более глубоким выдохом;

г) увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы.

2. Развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена путем:

а) укрепления дыхательной мускулатуры;

б) увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника;

в) улучшения осанки.

3. Улучшение функции системы кровообращения.

4. Развитие функциональной приспособляемости больных к умеренным бытовым и трудовым нагрузкам.

Лечебную гимнастику больным эмфиземой легких и пневмосклерозом назначают с учетом клинического течения болезни (стадия заболевания, степень нарушения функции внешнего дыхания, состояния ССС, уровень физического развития, характер нагрузок в быту и на производстве).

Используют упражнения на расслабление мышц, статические и динамические дыхательные упражнения (сознательное управление дыханием), упражнения, увеличивающие подвижность диафрагмы, грудной клетки и позвоночника, общеукрепляющие упражнения. Применяют также наиболее простые приемы массажа (поглаживание, растирание, вибрация).

Обучение расслаблению начинают с мышц ног, затем последовательно переходят к мышцам рук, грудной клетки, шеи. Упражнения на расслабление мышц ног, рук, груди, шеи выполняют в положении сидя и стоя. В дальнейшем внимание больных фиксируют на том, что мышцы, не принимающие участия в выполнении данного упражнения, должны быть расслаблены.

Например, при выполнении упражнения для ног, брюшного пресса больные должны следить за тем, чтобы мышцы рук, грудной клетки и шеи оставались максимально расслабленными.

К общему расслаблению мышц приступают после освоения больным упражнений в частичном (сегментарном) расслаблении. Общее расслабление выполняется в исходном положении лежа на спине (для больных с легочно-сердечной недостаточностью - лежа с приподнятым головным концом кровати). В этом положении руки слегка сгибают в локтевых, а ноги - в тазобедренных суставах и поддерживают их валиками или подушками.

Каждая процедура лечебной гимнастики заканчивается общим мышечным расслаблением.

Правильность выполнения упражнений на расслабление контролируется инструктором ЛФК. По мере освоения упражнений, помимо использования их в процедуре лечебной гимнастики, больные должны самостоятельно проводить частичное и общее расслабление (2-3 раза в течение дня), а затем постоянно следить за расслаблением мышц, особенно грудной клетки и шеи.

Обучение больных полному дыханию и сознательному регулированию его начинается со статических упражнений. Используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, при котором больные несколько уряжают дыхательные движения за счет углубления их (сознательное управление дыханием). При выполнении этих упражнений внимание больных необходимо фиксировать на постоянном углублении и замедлении выдоха.

Статическое дыхательное упражнение с произношением согласных звуков, усиливая вибрацию грудной клетки, стимулирует откашливание и таким образом способствует отделению мокроты. Некоторая задержка выдоха, наступающая при этих упражнениях, способствует повышению давления в легких, уменьшению перепада его между альвеолами и крупными бронхами и повышению парциального давления кислорода, в связи, с чем улучшается насыщение артериальной крови кислородом. Статическое дыхательное упражнение позволяет осуществить контроль и самоконтроль за длиной выдоха.

При воспитании навыков полного дыхания у больных эмфиземой легких и пневмосклерозом большое внимание уделяется восстановлению дыхательных экскурсий диафрагмы.

При мышечной деятельности средней интенсивности (ходьба, физическая нагрузка в быту и на производстве) к дыхательному аппарату больных эмфиземой легких и пневмосклерозом предъявляются повышенные требования, и регуляция дыхания затрудняется.

В связи с этим важную роль играет произвольное управление дыханием: воспитание навыков дыхания во время физической деятельности или контроль за дыханием во время физических усилий. Способность контролировать дыхание при нагрузках повышает ценность выполняемых физических упражнений.

При воспитании у больных эмфиземой легких и пневмосклерозом навыков полного дыхания во время ходьбы и разного рода мышечной деятельности используют большинство динамических дыхательных упражнений. Больным предлагают следить за ритмикой и глубиной дыхания во время простой ходьбы по ровной местности (вначале произвольное дыхание, затем выдох на 2-3-4-5 шагов). В дальнейшем ходьба усложняется включением элементарных гимнастических упражнений для рук. По мере освоения навыков дыхания вовремя ходьбы по ровной местности больные приступают к тренировке дыхания при восхождении на лестницу (вдох на 1-2 ступеньки, выдох на 2-4 ступеньки и т. д.). Для каждого больного сочетание числа шагов или ступенек лестницы, соответствующее вдоху или выдоху, подбирают индивидуально. Число пройденных ступенек лестницы также индивидуализируют в зависимости от переносимости больным этого вида нагрузки.

Затем больных обучают контролировать дыхание при физической нагрузке, требующей большой координации. Вводят упражнения с предметами (гантели, булавы, мячи и т. д.). В задания включают перемещение предметов на различные расстояния.

Задания усложняют от одной процедуры к другой и в них включают упражнения, наиболее соответствующие тем или иным трудовым или бытовым физическим нагрузкам.

Вовремя выполнения большинства упражнений больные должны дышать через нос и только при некоторых упражнениях производить выдох через рот для усиления его и для контроля за качеством выполнения упражнений; все виды нагрузки связанные с элементами усилия выполняют во время выдоха.

Лечебную гимнастику назначают обычно на 4-6-й день с момента поступления больных в стационар. Ее проводят дважды в день по 12-20 мин в первой половине курса лечения (7-10 дней) и 25-40 мин - во второй (15-20 дней). Занятия проводят индивидуально до освоения больными правильного навыка расслабления мышц. С большинством больных с легочно-сердечной недостаточностью занимаются ЛФК индивидуально в течение всего первого периода в стационаре.

Кроме занятий ЛГ больные должны самостоятельно 3-4 раза в день выполнять задания врача, включающие 2-3 ОРУ, 3-4 статических дыхательных упражнений и упражнений в общем расслаблении.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой бронха.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы сложны и полностью еще не раскрыты.

Этиологические факторы могут быть разделены на 5 групп:

• неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, пищевые, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных);

• инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибки, дрожжи);

• механические и химические воздействия (пары кислот, щелочей, неорганическая пыль и т.п.);

• физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления);

• нервно-психические стрессовые воздействия.

В результате в бронхиальном дереве развивается хронический воспалительный процесс.

Важной патофизиологической стадией является спазм гладких мышц мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров, гиперсекреция слизистообразующих желез. При этом формируются основные клинические симптомы болезни. При этом формируются основные клинические симптомы болезни. В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это проявляется тем, что после приступа появляется кашель и из бронхов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.

Бронхоспазм при астме развивается двумя путями:

1. при непосредственном воздействии воспалительных медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов (первичный бронхоспазм);

2. при раздражении чувствительных окончаний блуждающего нерва (вторичный бронхоспазм). В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются респираторные инфекции, т.е. инфекции верхних дыхательных путей.

Существенное место в патогенезе бронхиальной астмы занимает участие высших отделов ЦНС, именно в ЦНС под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов возникает патологическая доминанта, которая преобразовывается в условный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов астмы и роль в этом эмоциональных факторов, которые, действуя через вегетативную нервную систему, также могут вызвать приступ удушья у больного бронхиальной астмой.

Различают следующие периоды бронхиальной астмы:

- предприступный,

- приступный,

- послеприступный,

- межприступный.

Бронхиальная астма – заболевание хроническое, протекающее с обострениями, которые в большинстве случаев сменяются периодами ремиссий. Основным выражением данного заболевания являются приступы удушья экспираторного тина (затруднен выдох).

В зависимости от тяжести приступов различают:

- легкое,

- средней тяжести,

- тяжелое течение заболевания.

Чаще бронхиальная астма начинается с легких приступов, проходя последовательно этапы среднетяжелых и тяжелых проявлений. Однако это не является закономерным. Болезнь может оставаться легкой на протяжении многих лет или начаться с более тяжелых симптомов и быстро прогрессировать.

Симптомы. При легком приступе больной ощущает легкое экспираторное затруднение дыхания.

приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженным ощущением удушья, бледностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии.

При тяжелых приступах все перечисленные симптомы выражены еще резче. Больной принимает вынужденное положение – сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Грудная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. дыхание вначале учащено, затем происходит его урежение, жужжащие и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнаруживаются не только при приступе, но и в межприступном периоде, хотя и менее выраженные. Они заключаются в снижении ЖЕЛ, объема выдоха, нарушения газообмена, развивается дыхательная недостаточность. Частые приступы неблагоприятно сказываются на функции сердечно-сосудистой системы и могут быть причиной сердечной недостаточности.

Типичными осложнениями бронхиальной астмы является эмфизема легких и дыхательная недостаточность.

Влияние физических упражнений. Реабилитационные мероприятия при бронхиальной астме направлены на поддержание ремиссии болезни, восстановление функциональной активности и адаптационных возможностей дыхательного аппарата и других органов и систем, обеспечивающих последующее нормальное развитие жизнеобеспечения организма.

Физическая культура является мощным фактором оздоровительного воздействия на организм больного бронхиальной астмой. Занятия ЛФК способствуют адаптации организма больного, его ССС и органов дыхания к физическим нагрузкам, повышают его иммунологическую реактивность в отношении вирусной и бактериальной инфекции. Активные занятия ЛФК ведут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС, способствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это, вместе с постановкой правильного дыхания, улучшает подвижность грудной клетки и укрепляет дыхательную мускулатуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэндокринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности внутренних органов.

Важное значение имеют дыхательные упражнения, направленные на устранение патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата. Регулярные занятия дыхательными упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

Спазмолитическое действие дыхательных упражнений, прежде всего, связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных путей, что рефлекторно ведет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее – уменьшение или прекращение удушья. Спазмолитическое же действие дыхательных упражнений обуславливается поступлением в кровь большого количества адреналина в связи с усилением деятельности надпочечников во время работы.

Умение управлять своим дыханием, возникающее в результате систематической тренировки дыхания, обеспечивает больному более полноценный дыхательный акт во время удушья, значительно облегчая его состояние, и требует применения меньшего количества спазмолитических медикаментозных средств.

Основные задачи ЛФК:

1. Нормализация тонуса ЦНС (ликвидация застойного патологического очага) и снижение общей напряженности.

2. Уменьшение спазма бронхов и бронхиол.

3. Развитие механизма полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха.

4. Укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания.

5. Увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки.

6. Обучение произвольному мышечному расслаблению.

7. Обучение больного управлять своим дыханием с тем, чтобы владеть им во время приступа.

8. Увеличение функциональных резервов дыхательной системы.

Методика. Методика строиться индивидуально в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы, возраста, тяжести состояния, частоты приступов и т.д.

Курс ЛГ в стационаре имеет разную продолжительность и слагается из подготовительного и тренировочного периодов.

Подготовительный период служит больному для ознакомления со специальными упражнениями, для восстановления механизма правильного дыхания, а методисту для ознакомления с функциональными возможностями больного. Продолжительность этого периода от 2-3 дней до 2 недель. Количество дыхательных упражнений не должно превышать 40-50% общего времени.

Тренировочный период преследует цель полностью снять неблагоприятные последствия астматического приступа, осуществить тренировку аппарата внешнего дыхания, повысить работоспособность организма в целом. Применяется широкий арсенал ОРУ, ДУ и СУ.

И.п. – лежа с приподнятым головным концом; сидя на стуле, облокотившись на спинку и расслабившись; стоя. Вначале большинство упражнений выполняются лежа и сидя, а затем увеличивается упражнения в и.п. стоя. В занятия ЛГ включаются самые простые ОРУ – в виде сгибаний, разгибаний, отведений и приведений конечностей, наклоны туловища, повороты. Темп выполнения ОРУ – медленный и средний. Количество повторений 6-8 раз. Вся нагрузочная часть любого упражнения: наклоны туловища, бросок мяча и т.д. осуществляется на выдохе, после нескольких повторений обязательно расслабиться. Активно используются гимнастические предметы, упражнения на гимнастической стенке, элементы спортивных игр.

Любые ОРУ сочетаются с ДУ, с акцентом на выдох.

Начинать занятия даже при хорошем самочувствии следует со звуковых упражнений в сочетании с упражнениями на расслабление.

Специальные физические упражнения направлены на тренировку и развитие функций органов, нарушенных в связи с заболеванием. Так как при бронхиальной астме нарушена подвижность грудной клетки, то наибольшее внимание уделяется специальным дыхательным упражнениям – как статического, так и динамического характера.

К таким упражнениям относятся:

1. Упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом. Они обеспечивают более полное удаление воздуха из растянутых альвеол через суженые бронхиолы и тренируют диафрагму и брюшной пресс, участвующие в осуществлении полного выдоха.

Методика: в начале обучения осваивают в большей степени навык «полного» дыхания. На вдохе передняя брюшная стенка выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки. На выдохе грудная клетка опускается, живот втягивается. Далее навыки смешанного дыхания сочетают с удлиненным вдохом по отношению к выдоху. Соотношение длительного вдоха и выдоха (в сек) обозначается термином «дыхательный интервал» (ДИ). Обучение этому режиму дыхания преследует цели:

А) увеличение дыхательного объема (ДО) в результате удлиненного вдоха;

Б) снижение минутного объема дыхания (МОД).

Дыхательный объем – объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при каждом дыхательном цикле. Он определяется путем деления минутного объема дыхания и частоты дыхания в минуту. исследования ДО и ЧД позволяет объективно оценивать характер легочной вентиляции. Глубокое и редкое дыхание создает лучшие условия для легочного газообмена. Частое и поверхностное дыхание, наоборот, малоэффективно ввиду увеличения роли «вредного пространства» (воздуха, который не участвует в газообмене) и не равномерности вентиляции разных участков легких. При заболеваниях органов дыхания ДО уменьшается, ЧД увеличивается. У взрослых здоровых людей ДО - 500-700 мл или 15-18% ЖЕЛ.

Минутный объем дыхания – количество вентилируемого в легких воздуха в минутах. Увеличение МОД наблюдается вследствие возбуждения дыхательного центра, повышения потребности организма в кислороде и ухудшения условий легочного газообмена: уменьшения дыхательной поверхности легких и т.д. уменьшение МОД наблюдается вследствие угнетения дыхательного центра, уменьшении эластичности легочной ткани, ограничения подвижности легких. МОД определяется произведением ДО на ЧД. В покое равен от 5 до 7 л/мин.

При обучении методике произвольного снижения МОД необходимо соблюдать следующие условия:

1. вдох через нос, ненапряженный, бесшумный, удлиненный, с обязательным сохранением возможности его небольшого продолжения;

2. выдох через нос полный произвольный или непроизвольный;

3. исключаются упражнения вызывающие одышку или затрудненное дыхание.

Тренировка строиться по следующей схеме: ДИ (2:4) – ДИ (3:4) – ДИ (4:4) – ДИ (6:4) – ДИ (8:3). Каждый непроизвольно удлиненный вдох и выдох удобно выполнять с движениями рук, ног, туловища, при беге, ходьбе.

2. Упражнения с произношением гласных и согласных звуков. При звуковой гимнастике вибрация голосовых связок передается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку, что вызывает расслабление спазмированных бронхов и бронхиол. По силе воздушной струи согласные делятся на три группы: 1) наибольшая сила развивается при звуках п, т, к, ф, которые требуют значительного напряжения мышц грудной клетки и диафрагмы; 2) средней интенсивности обладают звуки б, г, д, в, з; 3) наименьшей – звуки м ,к, л, р. цель звуковой гимнастики – выработать соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха 1:2. При медленном, спокойном вдохе с паузой после вдоха происходят наиболее полный газообмен в альвеолах и полное перемешивание вдыхаемого воздуха с альвеолярным. После небольшой паузы следует сделать медленный выдох через рот, после выдоха – более продолжительную паузу.

Гласные звуки произносят в определенной последовательности: например, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующий звук р-р-р-р очень эффективен при наличии обструктивного синдрома. Продолжительность выдоха по секундомеру должна составлять вначале 4-5с, постепенно достигая 12-25с. если есть мокрота, то ее выводят, медленно надавливая на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками. Каждое покашливание и выведение мокроты не должно сопровождаться шумным глубоким вдохом, т.к. это может привести к спазму мускулатуры бронхов. В начале звуковой гимнастики произносится «закрытый стон» - «ммм» и очистительный выдох «пфф». В начале занятий наиболее пригодными для произношения являются согласные буквы: С, З, Ш, Щ, а затем Ж,Р и гласные У, Е, А (основные буквы для тренировки дыхания). обычно в начале произносят букву в течении 5-7 секунд. Когда больной овладевает своим дыханием (произношение отдельных букв в течении 15 секунд) переходят к последовательной тренировке дыхания в виде произношения на одном выдохе комбинаций из двух, а затем – трех букв. Когда больной освоит произношение на одном выдохе трех букв, переходят к произношению на выдохе гласной буквы с прерыванием произношения в середине выдоха.

Например, БрУУУ, ПрУУУУ, ШрОООО, ТрООО и т.п. из приставок, облегчающих произношение гласных букв, можно применять приставки (произносимые кратко): Бр,Вр, Гр, Др, Жр, Кр, Пр, Шр, Хр. На последнем этапе тренировки дыхания используют произношение какой-либо буквы с усилением ее в середине упражнения; например, ссссССССсссс, ШрииииИИИииии, ДрааааААААаааа. Для разнообразия занятий можно проводить не четырехкратное повторение одной буквы, а однократное произношение разных букв, например ССС, ЗЗЗ, ШШШ или БриИИИИ, БрЕЕЕЕ, ДрОООО, ПрУУУ или комбинации из согласных и гласных букв, например, ГраАААА, ЖЖЖЖЖ, ПрИИИИ, РРРР. При воспороизведении звука – буквы последнюю следует произносить медленно до тех пор, пока хватит дыхания. больных нужно приучать к вдыханию и выдыханию через нос, а также к втягиванию живота (при выдохе).

3. На занятиях больного обучают урежению дыхания, что уменьшает избыточную вентиляцию легких.

Больным с бронхиальной астмой противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания.

При появлении предвестников приступа астмы больному следует принять удобное положение, лучше сидя, положив руки на стол или спинку впереди стоящего стула, или на бедра. Одновременно необходимо максимально расслабить мышцы спины, плечевого пояса, живота, диафрагмы, ног. Снятие спазма этих мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе.

Больного необходимо научить поверхностно дышать, не делая глубоких вдохов, т.к. глубокий вдох, раздражая бронхиальные рецепторы, может приводить к усугублению и распространению спазма. В тоже время на короткий срок (4-5с) на умеренном выдохе следует задержать дыхание, чтобы «успокоить» рецепторы бронхиального дерева, уменьшить поток патологических импульсов в дыхательный центр. После задержки дыхания по той же причине не следует делать глубокий вдох, он должен быть поверхностным. Если это не снимает приступ, то необходима лекарственная терапия.

В межприступный период больной должен научиться владеть дыханием: дышать поверхностно, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, но ни в коем случае не форсируя это увеличение. Больной может следить за временем задержки дыхания по секундомеру. Время может сокращаться при обострении приступов, усугублении бронхиальной обструкции (вызванной присоединением инфекционного заболевания дыхательных путей), интоксикации, снижении функции ССС, анемии и т.д. под влиянием физической и психической нагрузки также уменьшается время задержки дыхания, что не является абсолютным противопоказанием к физическим тренировкам, а лишь нацеливает врача на тщательный анализ причин этого снижения. Однако такая тренировка может привести к резкой детренированности дыхательной системы, снижению основных показателей функции внешнего дыхания, повышению в покое и даже при небольшой физической нагрузке минутного объема дыхания, т.е. появлению гипервентиляции и приступа бронхиальной астмы.

Уменьшение резервов дыхания приводит к тому, что даже при оптимальной нагрузке ходьба, особенно быстрая, кратковременный бег, психическое напряжение также способствуют появлению приступов бронхиальной астмы. Во избежании этого необходимо в стадии ремиссии очень осторожно под контролем спирографии, пневмотахометрии тренировать органы дыхания с помощью специального комплекса физических упражнений, направленного на увеличении ЖЕЛ, подвижности диафрагмы, грудной клетки, улучшение вентиляции легких, бронхиальной проходимости, увеличение силы дыхательной мускулатуры и т.д.

Критерием переносимости нагрузки служат частота появления приступов, продолжительность их, число и частота применения лекарственных препаратов, пульс, АД, время задержки дыхания на умеренном вдохе и выдохе, включая пробу Генча, а позднее и Штанге. Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе), взрослые задерживают дыхание в течение 40-50сек. Проба Генчи (задержка дыхания на выдохе) взрослые задерживают дыхание в течение 20-30сек. Если в первые 5-7 дней больной овладевает методикой, то в дальнейшем удается препятствовать возникновению приступа или значительно уменьшить его продолжительность.

Выбор немедикаментозного лечения всегда индивидуален, но он может быть методом выбора у больных с лекарственной аллергией (10-30% больных), поскольку не дает осложнений и побочных эффектов. Чем раньше использована немедикаментозная терапия, тем она эффективнее, так как в далеко зашедших случаях спазм бронхов не устраняется даже гормональными препаратами.

Через 1-2 месяца регулярных занятий (по 3-4 раза в день), направленных на укрепление дыхательной мускулатуры, при выполнении физических упражнений вводят отягощение (если позволяет состояние).

Тренировку в ходьбе начинают с выработки у больного навыка управления своим дыханием. Больно должен стремиться вначале на 1-2 шага сделать вдох, на 3-4 шага – выдох, постепенно увеличивая число шагов на выдохе. Эта тренировка должна проводиться ежедневно. По мере адаптации организма больного к движению расстояние увеличивается с постепенным повышением темпа движений и уменьшением числа остановок.

При выписке из стационара больному рекомендуют продолжить занятия ЛГ под наблюдением врача по ЛФК, поликлиники или врачебно-физкультурного диспансера.

Занятия ЛГ целесообразно проводить 3 раза в день. утром до еды и через 1, 2 часа после еды. Продолжительность занятий от 10 до 30 минут.

Во время занятий нельзя допускать утомления. При его появлении следует дать упражнения на расслабления, звуковую гимнастику, что поможет снять спазм с гладкой мускулатуры бронхов.