Вопрос 1. Травмы и заболевания периферической нервной системы

Особенности нервной системы в том, что все симптомы делятся:

3. Симптомы раздражения – усиление функций (не очень глубокое поражение).

4. Симптомы выпадения, когда нервная ткань не иннервирует, не выполняет свою роль (при глубоком поражении).

Характеристика симптомов представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Основные виды нарушенных функций

Симптомы	Нарушение чувствительности	Нарушение трофики	Нарушение движений
Раздражение	Гиперестезия (повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на организм): Усиление глубокой чувствительности проприорецепторов проявляется в умении четко чувствовать параметры своего тела. Усиление тактильной чувствительности (плотность, твердость предмета, пальпация). Симптомы имеют центральное (спастические параличи) и периферическое (вялые параличи) происхождение	Гипертрофия - чрезмерное увеличение объема органа или части тела	Гиперкинезы – избыточные непроизвольные движения при органических и функциональных повреждениях ЦНС (экстрапирамидная и пирамидная системы)
Выпадение	Гипостезия – снижение чувствительности. Парестезия - спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползание мурашек. Либо извращенная чувствительность. Это переход от симптомов раздражения к симптомам выпадения. Анестезия – отсутствие чувствительности.	Гипотрофия – хроническое расстройство питания тканей Дистрофия – патологическое замещение нормальных компонентов, нарушение обмена веществ, биохимические нарушения в мышцах. Атрофия – уменьшение размера органа или ткани с нарушением (прекращением) их функций.	Гипокинезы – движения с наименьшей амплитудой Акинезы – отсутствие движений. Парез - уменьшение силы или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц Параличи – полное выпадение двигательной функции с отсутствием силы мышц.

Невриты нижних конечностей

Неврит – это воспаление нерва, то есть патологический процесс локализуется в самом нервном стволе или аксоне.

Основные клинические проявления:

- нарушение функции по принципу выпадения;

- вялый паралич, парез мышц;

- гипоалгезия, аналгезия;

- гипотрофия, атрофия мышц определенной области.

Таблица 3

Парезы и параличи

Спастические		Вялые
Симптомы	Методические рекомендации	Симптомы	Методические рекомендации
Гипертрофия (контрактуры)	Задача: профилактика контрактур. Лечение положением; применение изометрических упражнений (с большим расслаблением); максимальная амплитуда, темп медленный	Атрофия (вывихи)	Задача: профилактика вывихов. Лечение положением; изометрические упражнения с преобладанием напряжения; минимальная амплитуда, темп быстрый
Гипертонус	Упражнения в воде, вода теплая. Большее время занимают пассивные гимнастические упражнения	Гипотонус	Упражнения в воде, вода прохладная. Большее время занимают активные гимнастические упражнения

Неврит седалищного нерва

Седалищный нерв выходит из сегментов L5 – S4 и иннервируют заднюю поверхность бедра. Отсюда нарушение функций проявляется как:

- парез задней поверхности бедра (нарушается сгибание голени и разгибание бедра),

- гипотрофия, атрофия задней поверхности бедра (уменьшение объема бедра больной ноги),

- гипестезия, анестезия.

Существует тест – проба Барэ, которая заключается в том, что больной лежит на животе, ноги согнуты, больная парализованная нога при сгибании разгибается.

Задача ЛФК: укрепление мышц задней поверхности бедра и восстановление силы. Рекомендации: спать на здоровом боку, но лучше на животе, под голеностоп подушку.

Неврит малоберцового нерва

Седалищный нерв выше подколенной ямки делится на 2 ветви: малоберцовый (наиболее раним, даже при поражении выше места разветвления больше страдает он, чем большеберцовый) и большеберцовый нервы.

Иннервирует: переднюю поверхность голени, тыл стопы и пальцев.

Клиника:

- стопа висит,

- невозможно разгибание стопы и пальцев, отведение стопы кнаружи,

- больной не может встать на пятки, постепенно развивается варусная стопа (больной стоит на наружном своде стопы),

- развивается атрофия передней поверхности голени,

- гипоалгезия наружной поверхности голени,

- болевые, вегетативно-трофические проявления не выражены.

Задачи ЛФК:

- восстановление функций пораженной мышцы (специальные упражнения для разгибателей и отводящих мышц бедра),

- профилактика атрофии и контрактуры.

Обувь без каблука.

1. Изометрические упражнения (снять гипертонус задней поверхности голени), напряжение 5-7 сек, расслабление 3-4 сек.

2. Упражнения с отягощением, сопротивлением.

3. Упражнения в ходьбе.

Неврит большеберцового нерва

Иннервирует: заднюю поверхность голени, подошву.

Клиника:

- невозможно сгибание (в сторону подошвы) стопы,

- невозможен разворот стопы внутрь,

- развивается вальгусная контрактура,

- больной не может подняться на носок,

- атрофия и гипоалгезия мышц задней поверхности голени,

- выраженный болевой синдром,

- вегетативно-трофические расстройства, т.к. характерны симптомы раздражения, менее глубокое поражение.

Лечение: лечение положением – лежа на животе, согнуть стопу и давить сверху грузом, обувь с большим каблуком. Изометрические упражнения.

Невриты верхних конечностей

Плексит – поражение сплетения.

Пять сплетений (С5-Д1) образуют стволы:

С5-С6 – верхний первичный ствол (Дюшиен - Эрба);

С8-Д1 – нижний первичный ствол (Дежерин - Клюмпке);

С7 – средний первичный ствол.

Площадь от позвоночника до нижней границы подмышечной впадине, а по вертикали над – и под ключицей.

Причины:

- инфекции,

- травмы плечевого сплетения.

1. Падение на прямую руку, вызывает паралич верхнего переднего ствола - Дюшиен – Эрба.

2. Костыльный паралич – сдавление нижнего первичного ствола - Дежерин – Клюмпке.

3. Наркозный паралич - больной в наркозе находится длительное время в положение лежа рука за головой происходит сдавление нервного ствола между ключицей и первым ребром.

Клиника:

1. При верхнем параличе нарушены функции дельтовидной, двуглавой (бицепс), плечелучевой, плечевой внутренней, надосной мышц.

   • выражена атрофия;

   • нарушено отведение плеча;

   • нарушена функция супинатора;

   • нарушено сгибание в локтевом суставе;

   • функция кисти не нарушена.

2. При нижнем параличе поражаются мелкие мышцы кисти, внутренней поверхности предплечий.

   • отсутствует движение в кисти;

   • не нарушены функции отведения и сгибания в локтевом суставе.

Задачи ЛФК:

1. Восстановление силы мышц.

2. Предупреждение или борьба с контрактурами.

3. Восстановление утраченных функций.

Методика:

В комплексном лечении ведущим методом является лечение положением: кисти придают полусогнутое положение и укладывают на лонгету с валиком, подложенным в область пястно-фалангового сочленения. Предплечье и кисть (в лонгете) подвешивают на косынке.

Рекомендуются следующие специальные упражнения для надплечья, мышц плеча, предплечья и кисти, общеразвивающие и дыхательные упражнения в исходном положении сидя или стоя.

1. Поднять плечи вверх, опустить, повторить 8-10 раз.

2. Свести лопатки, затем вернуться в исходное положение (8-10 раз).

3. Поднять руки, кисти к плечам, развести локти в стороны, затем снова прижать к туловищу. Круговые движения согнутой в локте рукой (движения в плечевом суставе) по часовой и против часовой стрелки. Повторить 6-8 раз.

4. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить, отвести ее в сторону (прямую или согнутую в локте), вернуться в исходное положение. Повторить 6-8 раз.

5. Наклонившись в сторону поврежденной руки, производить круговые движения прямой рукой по часовой и против часовой стрелки (6-8 раз).

6. Маховые движения вперед и назад обеими руками и скрестно перед собой (6-8 раз).

7. Наклонившись вперед, сгибать больную руку в локте и выпрямлять, помогая здоровой рукой (5-6 раз).

8. Повернуть предплечье и кисть ладонью к себе и от себя (6-8 раз).

По необходимости в лечебную гимнастику включают движения в лучезапястном суставе и пальцах. Постепенно, когда поврежденная рука уже удерживает предмет, выполняют упражнения с палкой и мячом. Параллельно с лечебной гимнастикой назначают гидрокинезотерапию, массаж и физиотерапию, электростимуляцию.

Неврит срединного нерва – причина – травмы.

Клиника:

• кисть имеет вид «обезьяний лапы», то есть кисть прямая, разогнута, составляет одну линию предплечья и оси кисти, большой палец отведен и прижат ко второму,

• невозможно противостоять большому и указательному пальцам,

• невозможно отведение большого пальца,

• атрофия тенора (возвышение большого пальца),

• скрытый парез,

• гипестезия латеральной поверхности предплечья.

Тесты для выявления скрытого пареза:

1. Если предложить больному потянуть больной рукой лист бумаги, зажав его между большим и указательным пальцами, он это выполнит, прижав большой палец к указательному.

2. Симптом «мельницы». При скрещивании пальцев больной совершает неловкие движения одного большого пальца вокруг другого.

3. Симптом «кулака». При сгибании кисти в кулак не включается большой и указательный пальцы.

4. При высоком поражение срединного нерва (на уровне внутреннего мыщелка плеча) сгибание кисти совершает с отклонением в локтевую сторону.

5. Невозможно царапанье указательным пальцем.

Специальные упражнения направлены на восстановление функции, формирования захвата первым и вторым пальцами, отведение и противопоставление первому пальцу.

Неврит лучевого нерва.

Причина: сдавление нерва при глубоком сне в положение лежа на боку, рука под туловищем.

Лучевой нерв иннервирует тыльную поверхность кисти.

Клиника:

• кисть висит,

• невозможно разгибание кисти,

• гипестезия и гипотрофия наружной поверхности предплечья,

• гипотрофия трехглавой мышцы,

• при высоком поражение атрофия, невозможно разгибание в локтевом суставе,

• припухлость тыльной поверхности кисти.

Назначают отсасывающий массаж и приподнятое, возвышенное положение кисти, восстановление функций пораженной мышцы.

Неврит локтевого нерва

Клиника:

Кисть имеет вид когтистой лапы, то есть, разогнуты основные и концевые фаланги и согнуты средние.

Нарушено сгибание кисти в кулак, невозможно сгибание основных и концевых фаланг и разгибание средних.

Невозможно разведение и сведение пальцев.

Невозможно приведение большого пальца.

Наблюдается гипотрофия, гипокинезы, скрытые парезы.

Тесты на скрытые парезы:

1. Невозможно царапанье мизинцем.

2. При сгибании кисти в кулак не участвуют 4-5 пальцы, 3 частично отстает.

3. При попытке развести пальцы на плоскости, невозможно вернуть в и.п. 4-5 пальцы.

4. Нарушено противопоставление большого пальца к мизинцу.

5. Если предложить больному потянуть больной рукой лист бумаги, зажав его между большим и указательным пальцами, он это выполнит, прижав согнутый большой палец к указательному.

ЛФК назначается уже на 2-й день после наложения фиксирующей повязки с занятий пассивной гимнастикой, гимнастикой в воде, массажем, а по мере появления активных движений - активной гимнастикой,

А.Н. Транквиллитати предлагает в комплекс лечебной гимнастики включать следующие упражнения в исходном положении сидя за столом:

1. Поставленная на стол рука согнута в локте и опирается на него, предплечье перпендикулярно к столу. Опуская большой палец вниз, указательный поднять вверх, и наоборот (8-10 раз).

2. Здоровой рукой захватить основные фаланги 2-5 пальцев так, чтобы большой палец располагался на стороне ладони, а другие - с тыльной стороны больной руки. Сгибать и разгибать основные фаланги. Затем, передвинув здоровую руку, также сгибать и разгибать вторые фаланги.

Наряду с этим проводится электростимуляция мышц, иннервируемых локтевым нервом. При появлении активных движений включаются элементы трудотерапии, лепка из пластилина, глины, а также обучение захватыванию мелких предметов: спичек, гвоздей, гороха и др.

Неврит лицевого нерва

Этиология:

1. Совместное воздействие инфекции и простуды. Простудный паралич лицевого нерва развивается остро, нередко предшествует боль, локализующейся в области околоушной железы, сосцевидного отростка или затылка.

2. Оттогенный неврит – связанный с процессами в среднем ухе.

3. Травмы черепа, особенно которые сопровождаются образованием трещины основания черепа, вызывают параличи лицевого нерва, сочетающийся с поражением отводящей мышцы глаз (косоглазие), и слухового нерва (нарушение слуха).

4. Симптоматический неврит лицевого нерва наблюдается при опухолях моста мозжечкового угла (нарушается функция равновесия).

5. Общая инфекция – грипп, дифтерия, сифилис и т.д.

6. Косметические операции (перерез лицевого нерва).

7. Следствие шейно-грудного остеохондроза.

Клиника:

• паралич или парез мимической мускулатуры, соответствующей половины лица,

• складки кожи лба сглажены,

• глазная щель на стороне процесса шире, чем на здоровой стороне,

• сглажена носогубная складка,

• рот перекошен в здоровую сторону.

Течение:

- легкое – 2 месяца,

- средней тяжести – 2-6 месяцев,

- тяжелое (частичное восстановление функций через 1-2 года).

Тесты:

1. При попытке наморщить лоб, парализованная сторона ни каких складок не образует. Поднимание брови невозможно, глаз не закрывается, вследствие паралича круговой мышцы глаза.

Больной не может наморщить нос на больной стороне, оскалить зубы, угол рта неподвижен (просят улыбнуться).

При открывании рта он образует меньший угол на больной стороне. Больной не может свистеть, задуть пламя свечи.

2. При еде пища застревает между щекой и десной на больной стороне.

3. Когда больной смотрит кверху глаз на пораженной стороне поднимается выше, чем на здоровой. Здесь образуется более широкая полоса склеры, между верхним веком и роговицей – симптом Негро (экзофтальм – выпуклость глазного яблока).

4. Произвести смыкание глазной щели больному не удается, при попытке к этому, глазное яблоко на больной стороне отходит к верху и кнаружи – симптом Белла.

5. Отмечается слезотечение, которое объясняется постоянным раздражением открытого глаза, а так же тем, что вследствие паралича нижнего века слезы не попадают в слезо - носовой канал.

Реабилитационные мероприятия при неврите лицевого нерва включают: лечение положением, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию.

Задачи:

- улучшение кровообращения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой зоны,

- восстановить функцию мимических мышц, правильное произношение, предотвратить развитие контракт и содружественных движений.

В раннем периоде (1-10-й день болезни) используют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику.

Лечение положением включает следующие рекомендации:

1) спать на боку (на стороне поражения);

2) в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть); подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица. Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную.

Лейкопластырное натяжение направлено против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему - маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного.

Лечение положением применяют в дневное время: в первые сутки по 30-60 мин 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (еда, беседа), затем - до 2 ч в день.

Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводится массаж лица. Больной садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного (массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполняет рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за точностью с помощью зеркала). Приемы массажа (поглаживание, легкое разминание, вибрация) проводят по щадящей методике. В первые дни массаж длится 5-7 мин, затем - до 15-17 мин.

Лечебная гимнастика проводится в малых дозах и в основном направлена на мышцы здоровой стороны: изолированное на мимических мышцах и мышцах, окружающих ротовую щель. Занятия продолжаются 10-12 мин 2 раза в день.

В основной период (с 10-12-го дня от начала заболевания до 2-3 месяцев) наряду с применением массажа, лечения положением выполняются специальные физические упражнения. Продолжительность лечения положением увеличивается до 4-6 ч в день, чередуясь с занятиями ЛФК и массажем.

Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря до уровня гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и тем самым ослабить здоровые мышцы, В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8-10 ч.

Массаж носит преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительны и не растягивали кожу ослабленной половины лица. Основной же массаж проводится изнутри рта, причем все массажные движения сочетаются с лечебными упражнениями.

Из специальных активных упражнений рекомендуются: приподнимание и опускание надбровной дуги, надувание щеки без сопротивления и с давлением на нее, закрывание и открывание глаза, складывание губ для свиста, высовывание языка, оскаливание зубов, поднимание брови, наморщивание лба («хмуриться»), втягивание щеки при закрытом рте и т.д.

Перечисленные упражнения выполняются перед зеркалом с участием инструктора ЛФК и обязательно повторяются больным самостоятельно 2-3 раза в день.

В резидуальный период (после 3 месяцев) используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, применяемые в основном периоде. Значительно увеличивается удельный вес лечебной гимнастики, задачей которой является воссоздание максимальной симметрии между здоровой и больной сторонами лица. В этом периоде увеличивается тренировка мимических мышц. Упражнения для мимической мускулатуры следует чередовать с общеукрепляющими и дыхательными.

Физиотерапия при неврите лицевого нерва. С первых дней заболевания рекомендуется умеренное тепло. Через 3-4 дня применяют УВЧ слаботепловой интенсивности, УФ - облучение, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук для профилактики контрактуры мимических мышц. Через месяц от начала заболевания назначают грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации. Бальнеолечение используется в виде радоновых или сероводородных ванн.

Методики ЛФК при поражениях и заболеваниях нервной системы представлена в таблице 4.

Таблица 4

Схема методики ЛФК при поражениях и заболеваниях нервной системы

Симптомы	Задачи и методика
Максимальное проявление всех симптомов	Острый период - покой (ЛФК с разрешения лечащего врача)
При наличие признаков местного воспаления, боль из-за отека. Нарушения функции: парезы, параличи. Положительная динамика нарушенных функций (не полное восстановление, но появились активные движения, т. е. наблюдается произвольное управление мышц). Внешнее проявление движений.	Подострый период Массаж отсасывающий. Идеомоторные и изометрические упражнения (длительные, затем кратковременные), пассивные упражнения и лечение положением. Активно-пассивные упражнения. Активные упражнения, с сопротивлением, с отягощением, трение (движения по поверхности кровати).
Задачи: Борьба с парезами и параличами. Борьба за работоспособность мышц. Восстановление нарушенных функций. Увеличение силы. Увеличение амплитуды.
Ограничение движений в суставе (из-за слабости мышц).	Сочетание пассивных упражнений и активных, движения с максимальной амплитудой в медленном темпе. И.п. – облегченное. Упражнения в воде.
Контрактуры на фоне гипертонуса мышц. Атрофии	Период осложнений Увеличение амплитуды движения: пассивная гимнастика, активные упражнения, механотерапия, лечение положением. Активные упражнения (отягощать).
Утрата двигательных навыков.	Период нормализации функций Восстановление стереотипа путем разделения навыка на части.